Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK


(PENYAKIT JANTUNG, ASMA DAN PPOK)
BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN

A. OBAT UTAMA PENYAKIT JANTUNG


No

Nama Generik

17. OBAT KARDIOVASKULER


17.1 ANTIANGINA
1 atenolol
2 diltiazem HCl
3 gliseril trinitrat
4

isosorbid dinitrat

17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
2 digoksin
3 propranolol

Sediaan/Kekuatan

Restriksi

Peresepan maksimal
(Fornas)

tab 50 mg
tab 30 mg
tab sublingual 0,5 mg
kap SR 2,5 mg
kap SR 5 mg
tab 5 mg
tab 10 mg

30 tab/bulan
60 tab/bulan

tab 200 mg
tab 0,25 mg
tab 10 mg

30 tab/bulan

tab 40 mg
4 verapamil
tab 80 mg
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
tab 100 mg
2 klopidogrel
tab 75 mg

90 tab/ bulan
90 tab/ bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan

Untuk kasus-kasus dengan


gangguan tiroid
Untuk aritmia supraventrikuler

Hanya digunakan untuk


pemasangan sten jantung.
Pasien yang menderita
recent myocardial infarction,
ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial Disease
(PAD). Pasien yang menderita
sindrom koroner akut : NON
STEMI (unstable angina) dan
STEMI. Hati-hati interaksi obat
pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump inhibitor
(PPI).

90 tab/ bulan
90 tab/ bulan
90 tab/ bulan
30-60 tab/bulan
30-60 tab/bulan
Saat akan dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG


1

bisoprolol

tab 2,5 mg

digoksin

tab 5 mg
tab 0,25 mg

3
4

furosemid
kaptopril

karvediol

6
7

spironolakton
ramipril

tab 40 mg
tab scored 12,5 mg
tab scored 25 mg
tab 50 mg
kaps 6,25 mg

Hanya untuk gagal jantung


kronis dengan penurunan
fungsi ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi

30 tab/bulan

Hanya untuk gagal jantung


30 tab/bulan
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia

Hanya untuk gagal jantung


kongestif kronik

tab 25 mg
tab 5 mg
tab 10 mg

90 tab/ bulan
90 tab/ bulan
90 tab/ bulan
30 kaps / bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

Page 1

No

Nama Generik

Sediaan/Kekuatan

Restriksi

Peresepan maksimal
(Fornas)

B. OBAT UTAMA ASMA DAN PPOK


26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
tab 150 mg
tab scored 200 mg
2 budesonid
ih100 mcg/dosis

ih 200 mcg/dosis

budesonid-formoterol (fixed
combination)

inh 80/4,5 mcg

inh 160/4,5 mcg

4
5

deksametason
fenoterol HBr

tab 0,5 mg
ih 100 mcg/puff

ipratropium bromida

Cairan inh 0,1%


inh 20mcg/puff

metilprednisolon

Tidak untuk serangan asma


akut

Asma persisten ringansedang : 1 tbg/bulan


Asma persisten berat :
2 tbg/bulan (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)

Tidak untuk serangan asma


akut

Asma persisten : 2
tabung/ bulan (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Untuk maintenance terapi asma Asma persisten
pada pasien usia > 6 tahun
ringan-sedang : 2
tbg/bulan
Asma persisten
berat : 3 tbg/bulan
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
a) Untuk maintenance terapi
Asma persisten
asma pada pasien usia> 6
ringan-sedang : 2
tahun
b) tbg/bulan
Terapi simptomatik pada pasien Asma persisten
dengan PPOK berat
berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bulan
(harus
melampirkan hasil
Hanya untuk serangan asma
akut

1 tbg / 1 bulan

Untuk pasien PPOK dengan


exacerbasi akut.tidak untuk
jangka panjang

1 tbg/bulan

tab 4 mg
tab 16 mg

Page 2

No
8

Nama Generik
salbutamol

teofilin

10 terbutalin
11 kombinasi:
salmeterol 25 mcg
flutikason propionat 50 mcg
12 salmeterol 50 mcg
flutikason propionat 100 mcg
13 salmeterol 50 mcg
flutikason propionat 250 mcg
26.2 ANTITUSIF
1 kodein

Sediaan/Kekuatan
tab 2 mg
tab 4 mg
lar ih 0,5 %
sir 2 mg/5 mL
aerosol 100 mcg

serb inh 200 mcg/kaps +


rotahaler. Ket : 1 paket berisi
100 caps @ 200 mcg +
rotahaler
tab 100 mg
tab 150 mg
tab SR 300 mg
tab 2,5 mg
inh 50 mcg/puff
inh 100 mcg/puff
inh 250 mcg/puff

Restriksi

Hanya untuk serangan asma


akut dan atau bronkospasme
yang menyertai PPOK, SOPT
(sindrom obstruksi pasca
tuberkulosis)

Peresepan maksimal
(Fornas)

Asma persisten ringansedang, SOPT : 1


tbg/bulan
Asma persisten berat
dan PPOK : 2
tbg/bulan (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
1 x sebulan

30 tab/bulan
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

1 tbg/bulan

Tidak diberikan pada kasus


asma akut
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

2 tbg/bulan
1 tbg/bulan

tab 10 mg
tab 15 mg
tab 20 mg

26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
kaps 200 mg
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
1 ipratropium bromida
inh 20 mcg/puff
Untuk pasien PPOK dengan
1 tbg/bulan
exacerbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
2 tiotropium
kaps 18 mcg + handihaller
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 x setahun
1 handihaller
kaps 18 mcg, refill
30 tab/bulan

Page 3