Anda di halaman 1dari 22

LEMBAR KUESIONER

HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM ISI ULANG


DI KECAMATAN TANJUNG SIANG
TAHUN 2016
I. Karakteristik Responden
1. Nama

2. Umur

3. Pendidikan Terakhir

a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Perguruan Tinggi

4. Lama Usaha

AI. Kuesioner
1. Pernah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah telah memiliki Surat Keterangan Laik Hygiene Sanitasi dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan
(KKP) setempat?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah depot air minum memiliki Surat Tanda Izin Usaha (SITU)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah depot air minum memiliki Surat Jaminan Pasok Air Baku dari
PDAM atau perusahaan yang memiliki izin Pengambilan Air dari Instansi
yang berwenang?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah depot air minum memiliki laporan hasil uji air minum
yang dihasilkan dari laboratorium pemeriksaan kualitas air
yang

ditunjuk

terakreditasi?
a. Ya
b. Tidak

Pemerintah

Kabupaten/Kota

atau

yang

LAMPIRAN II.
Lembar Observasi Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Isi Ulang
I.

Lokasi
No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Bebas dari pencemaran


a. Debu
b. Tempat pembuangan kotoran / sampah
c. Tempat penumpukan barang
bekas/berbahaya/beracun
d. Tempat
bersembunyi/berkembangbiak
serangga
e. System saluran pembuangan air yang kurang
baik
f. Tergenang air dan rawa
II.a Bangunan
No
1

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

Tata ruang
a. Ruang proses pengolahan
b. Ruang tempat penyimpanan
c. Ruang tempat pembagian/penyediaan
d. Ruang tunggu pengunjung
2 Konstruksi bangunan
a. Kuat
b. Aman
c. Mudah dibersihkan
Lantai
a. Kedap air
b. Permukaaan rata
c. Halus
d. Tidak licin
e. Mudah dibersihkan
f. Kemiringan cukup
g. Keadaannya bersih dan tidak berdebu
4 Dinding
a. Terbuat dari bahan kedap air
b. Permukaan rata
c. Halus/licin

d. Tidak menyerap debu


e. Mudah dibersihkan
f. Warna dinding terang
g. Harus rapat tanpa ada retakan
h. Bebas dari pakaian tergantung 5
Atas dan langit langit
a. Halus
b. Menutup sempurna
c. Tahan terhadap air
d. Tidak bocor
e. Konstruksi atap dibuat anti tikus
f. Bahan langit langi mudah dibersihkan
g. Tidak menyerap debu
h. Permukaan rata
i. Berwarna terang
j. Tinggi langit langit minimal 2,4 m dari lantai
6 Pintu
a. Bahan kuat dan tahan lama
b. Permukaan rata
c. Halus
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
f. Dapat menutup rapat
7 Pencahayaan
a. Penyinaran cahaya minimal 10-20 foot candle
b. Lampu anti hancur/menggunakan pelindung
8 Ventilasi
a. Cukup, untuk meminimalkan bau,
gas, uap berbahaya
b. Bersih
III. Akses Terhadap Fasilitas Sanitasi
No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

1. Tempat cuci tangan


a. Sabun pembersih
b. Saluran limbah
2. Toilet
a. Jamban
b. Peturasan
3. Tempat sampah

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi
syarat

ket

IV. Sarana Pengolahan Air Minum


No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

1. Alat dan perlengkapan


a. Terbuat dari bahan tara pangan
b. Tahan korosi
c. Tidak bereaksi dengan bahan kimia
2. Alat yang digunakan masih dalam masa pakai
sarana tidak terbuat dari logam berat
3. Bahan
yang larut dalam air
V. Air baku

No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

baku diambil dari sumber air bersih seperti air


1. Air
sumur gali atau PDAM
2. Dilakukan uji mutu untuk sumber air baku lain
menjamin kualitas air baku dilakukan
3. Untuk
pengambilan sampel secara periodik
4. Terlindung dari cemaran
a. Kimia
b. Mikrobiologi
VI. Penampungan air baku

No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

1. Bak penampungan
a. Dibuat dari bahan tara pangan
b. Bebas dari bahan yang dapat mencemari air
2. Tangki pengangkutan
a. Khusus digunakan untuk air minum
b. Mudah dibersihkan dan di desinfektan
c. Mempunyai manhole
d. Pengisian dan pengeluaran air melalui kran
e. Selang dan pompa diberi penutup yang baik
VII. Desinfeksi
No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

1. Menggunakan ozon
2. Menggunakan sinar ultra violet
3. Menggunakan reverse osmosis

VIII. Pelayanan konsumen


No
1
2

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Memenuhi
syarat

Tidak
memenuhi Ket
syarat

Wadah yang akan diisi dalam keadaan bersih


Proses pencucian botol disediakan oleh pengelola

yang sudah diisi ditutup dengan penutup


3 Wadah
wadah yang saniter
yg sudah diisi langsung diberikan kepada
4 Wadah
pelanggan
IX. Karyawan

No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

1. Harus bebas dari penyakit menular


2. Bebas dari
a. Luka
b. Bisul
c. Penyakit kulit
d. Luka lain pada anggota tubuh
tangan pada saat melayani
3. Mencuci
pelanggan/konsumen
4. Pada waktu melayani konsumen
a. Tidak merokok
b. Tidak berkuku panjang
c. Tidak meludah
d. Tidak menggaruk
e. Tidak mengorek hidung/telinga/gigi
f. Tidak makan
surat keterangan telah mengikuti kursus
5. Memiliki
operator depot air minum
pemeriksaan kesehatan berkala (2x1
6. Dilakukan
tahun)
7. Memakai pakaian kerja
a. Bersih
b. Rapi
8. Memakai penutup kepala
9. Memakai sepatu
yang berada pada tempat pengisian
10. Karyawan
berpakaian khusus

X. Pekarangan
No

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi

1. Permukaan
a. Rapat air
b. Cukup miring
2. Dijaga kebersihannya
3. Bebas dari pencemaran lain

Sumber : Diadopsi dari Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI No.


651/MPP/Kep/10/2004 tentang persyaratan Teknis Depot Air Minum dan Perdagangannya dan
Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Ditjen P2PL Depkes RI
tahun 2006

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
1. Nama Depot

2. Nama Pemilik/

Penanggung Jawab
3. Alammat Depot

Catatan : penyimpangan dari petunjuk ini dianggap menyimpang dan diberikan tanda
() pada kolom yang tersedia.
Obyek

Tanda
()

Bobot

URAIAN

SUMBER AIR
Bahan baku air minum

Air minum

Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air


Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat
melepaskan zat zat beracun ke dalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber
air tertentu
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke
depot air minum

10

PENGAWASAN PROSES PENGOLAHAN


Tendon air bahan baku terlindung dari sinar matahari
Bahan tendon air terbuat dari bahan yang tidak dapat
melepaskan zat zat beracun kedalam air
TABUNG FILTER
Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan
mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi
Dimungkinkan melakukan system back washing
MIKRO FILTER

11

12

13

Universitas Sumatera Utara

Bahan mikro filter terbuat dari bahan food grade


Terdapat lebih dari satu mikro filter () dengan
ukuran berjenjang
Mikro filter masih sesuai masa pakai

14

PERALATAN POMPA DAN PIPA PENYALUR


AIR
Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi

15

Terdapat alat penunjuk tekanan air

16

17

18

19

Pipa penyalur menggunakan bahan food grade


PERALATAN STERILISASI ATAU
DESINFEKSI
Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet atau
ozonisasi dan atau peralatan desinfeksi lainnya yang
berfungsi dan digunakan secara benar
Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa
efektif membunuh kuman
PENCUCIAN BOTOL (GALON)
Ada fasilitas pencucian botol (galon)

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30
31

1
1
2
100

Ada fasilitas pembilasan botol (galon)


PENGISIAN BOTOL (GALON)
Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan
tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Tidak ada stock botol (gallon) yang telah diisi, lebih
dari 24 jam di depot air minum
OPERATOR
Berperilaku hidup bersih dan sehat
Operator/penanggung jawab/ pemilik, memiliki Surat
Keterangan telah mengikuti kursus Hygiene sanitasi
depot air minum
PENGAWASAN TIKUS, LALAT, DAN KECOA
Terhindar dari tikus, lalat, dan kecoa
Konstruksi lantai, dinding, dan langit langit kokoh
dan kuat
PENCAHAYAAN
Pencahayaan cukup baik
LAIN LAIN KEGIATAN
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
Secara umum terlihat bersih, rapi dan teratur
Ada contoh produk air minum sebagai sampel

Sumber : Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Ditjen
P2PL Depkes RI Tahun 2006

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN IV
URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGAWASAN
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Bahan baku yang dipakai sebagai bahan produksi air minum harus memenuhi
persyaratan
kualitas
air
bersih
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
416/MENKES/Per/IX/1990 tentang Syarat syarat Kesehatan dan Pengawasan Kualitas Air
Bersih.
Kualitas air minum yang dihasilkan harus sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 907/Menkes/SK/VII/2002 tentang Syarat syarat dan Pengawasan
Kualitas Air Minum.
Izin pengangkutan air mobil tanki dikeluarkan oleh instansi terkait, misalnya Dinas
Pertambangan atau Dinas lainnya.
Zat zat beracun yang dimaksud adalah Zn, Pb, Cu atau zat lainnya yang dapat
membahayakan kesehatan.
Bukti tertulis bias berupa nota pembelian air baku dari perusahaan pengangkutan air.
Pengangkutan yang melebihi waktu 12 jam memungkinkan berkembangnya
mikroorganisme yang membahayakan kesehatan.
Tandon penyimpanan air baku tidak terkena sinar matahari secara langsung
Tandon air sebaiknya terbuat dari bahan food grade, seperti stainless steel aatau polyvinyl-carbonate.
Tabung filter air sebaiknya terbuat dari bahan food grade, seperti stainless steel aatau
poly-vinyl-carbonate. Biasanya terdapat dua buah tabung yang berisi pasir aktif dan karbon
aktif. Tabung filter ini harus tahan tekanan tinggi.
System back washing adalah cara pembersihan tabung filter dengan cara mengalirkan
air tekanan tinggi secara terbalik sehingga kotoran atau residu yang selama ini tersaring dapat
terbuang keluar. (lihat gambar skema instalasi depot, Form DAM 18).
Bahan wadah tabung mikro filter terbuat dari bahan food grade.
Mikro filter terdapat lebih dari satu buah dengan ukuran berjenjang dari besar ke
kecil. Contoh 10, 5 , 1 , 0.4 (micron).
Masa pakai adalah umur (life time) dari mikro filter, masa pakai ini biasanya sudah
ditentukan oleh produsen (pabrik yang membuat) mikro filter.
Pompa air sebaiknya terbuat dari stainless, dengan kekuatan tekanan kurang lebih 3-5
2
kg/cm , tekanan ini diperlukan untuk mendorong air melalui berbagai macam filter yang ada.
Alat petunjuk tekanan air adalah alat yang berfungsi untuk memonitor tekanan air
hasil pemompaan dalam pipa penyalur.
Pipa penyalur atau distribusi menggunakan bahan food grade.
Peralatan sterilisasi/desinfeksi harus ada pada sebuah depot air minum, dapat berupa
Ultra Violet atau Ozonisasi atau peralatan desinfeksi lainnya atau bisa lebih dari satu alat
sterilisasi/desinfeksi yang berfungsi dan digunakan secara benar, contohnya jika kemampuan
peralatan tersebut 8 GPM (galon per minute) berarti paling tidak, keran pengisian depot
digunakan untuk mengisi sekitar 6 7 galon permenitnya.

Universitas Sumatera Utara

18. Masa efektif membunuh kuman adalah umur (life time) dari peralatan
sterilisasi/desinfeksi, masa efektif ini biasanya sudah ditentukan oleh produsen
(pabrik yang membuat) mikro filter.
19. Fasilitas pencucian botol (galon) adalah sarana pencucian botol untuk membersihkan
botol yang terdapat pada depot
20. Fasilitas pembilasan botol (galon) adalah sarana pembilasan botol untuk membilas
bagian dalam botol.
21. Fasilitas pengisian adalah sarana pengisian produk air minum kedalam botol (galon)
yang terdapat dalam ruang tertutup.
22. Setiap botol galon yang telah diisi, langsung beri tutup yang baru dan bersih. Tetapi
bukan dengan metode wrapping.
23. Pihak depot sebaiknya tidak membuat stock botol (galon) yang telah diisi, lebih dari
1 x 24 jam, botol yang telah diisi sebaiknya langsung dibawa oleh konsumen.
24. Perilaku hidup bersih dan sehat dari operator
25. Surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi Depot Air Minum bisa
didapat dari penyelenggaraan atau instansi yang melaksanakan kursus hygiene
sanitasi Depot Air Minum, seperti Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi,
Kab/Kota atau asosiasi Depot Air Minum.
26. Depot Air Minum harus bebas dari tikus, lalat, dan kecoa, karena dapat mengotori
dan merusak peralatan.
27. Lantai dibuat dengan konstruksi yang kuat, aman dengan bahan tegel, porselen atau
keramik/kedap air begitu juga dengan dinding dan langit langit kuat dan kokoh.
28. Cahaya yang ada tidak boleh menyiluakan, karena dapat mengganggu penglihatan
atau tidak boleh terlalu redup yang dapat membuat mata lelah.
29. Akses terhadap fasilitas sanitasi adalah walaupun depot air minum tidak memiliki
sarana sanitasi seperti jamban, tetapi dilingkungan tersebut ada sarana sanitasi yang
dapat digunakan, baik milik umum ataupun pribadi.
30. Dilingkungan depot air minum secara umum tidak terdapat sampah yang berserakan
dan barang barang tertata dengan rapi.
31. Setiap pengisian bahan baku sebaiknya diambil contoh air minum sebagai sampel
kurang lebih sebanyak 1 liter disimpan selama 1 x 24 jam setelah itu dapat dibuang.
Sumber : Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Ditjen P2PL
Depkes RI Tahun 2006

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9
DOKUMENTASI PENELITIAN

Gambar Lampiran 1. Salah Satu Depot di Kecamatan Tanjungpinang Barat.

Gambar Lampiran 2. Tangki Penampungan Air Baku

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 3. Tabung Filter

Gambar Lampiran 4. Mikro Filter

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 5. Ruang Proses Pengolahan Air Minum Isi Ulang

Gambar Lampiran 6. Tempat Pembilasan Botol (Galon)

Universitas Sumatera Utara

Gambar lampiran 7. Tempat Pencucian Botol (Galon)

Gambar Lampiran 8. Alat Sterilisasi atau Desinveksi (Ultra Violet)

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 9. Pengambilan Sampel untuk Uji Laboratorium

Gambar Lampiran 10. Kontruksi Bangunan Depot Air Minum Isi Ulang

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 11. Operator Depot Air Minum Isi Ulang

Gambar Lampiran 12. Botol (galon) dan Penutup botol

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 13. Surat Keterangan Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Gambar Lampiran 14. Contoh Hasil Uji Laboratorium

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 15. Sumber Air Baku (Sumur Bor)

Gambar Lampiran 16. Tangki Pengangkutan Air Baku

Universitas Sumatera Utara

MASTERDATA

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

2
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0

3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

4
4
0
0
0
4
0
4
4
4
0

5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

6
2
0
0
0
2
0
2
2
2
0

Universitas Sumatera Utara

7
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

8
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

9
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

10
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

11
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

12
4
4
4
4
4
4
4
4
0
4

13
5
5
5
5
5
5
5
5
0
5

14
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

PEMERIKSAN FISIK
15 16 17 18 19 20
3
4
5
5
0
4
3
4
5
5
0
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
0
4
3
4
5
5
0
4
3
4
0
0
0
4
3
4
5
5
0
4

21
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

22
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0

23
3
3
3
3
3
3
3
0
3
0

24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

26
2
2
2
2
0
2
2
0
0
0

27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

28
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

29
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1

30
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1

31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
Skor
85
78
82
80
84
81
85
79
54
66

Lampiran 10
Skema Instalasi Pengolahan Air Minum

Stainless
Water Pump

Active Sand
Media Filter

Ultraviolet/
Ozon

Universitas Sumatera Utara

Antrachite
Filter

Granular Active
Carbon Media
Filter