Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners


Departemen Surgical di Ruang 26 IPD RS. Dr. Saiful Anwar Malang

oleh:
KARTIKA PUSPA AYU P
NIM. 140070300011166

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

1. DEFINISI
Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi.Pada sepsis gejala
klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi.Terminologi
sepsis masih membingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan berbagai macam definisi yang meyebabkan kebingungan pada literatur medis.saat ini
telah dibuat standardisasi terminologi infeksi, bakteriemia, sepsis, dan septik
syok sebagai usahauntuk meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis,
mengobati, danmembuat formulasi untuk prognosa dari infeksi ini. Dalam
terminologi yangbaru, sepsis mewakili subgrup dalam Systemic Inflamatory
Response Syndrome (SIRS) (Gordon MC 1997, Wheeler AP 2004).
Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai
macam organisme yang infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif,
fungi, parasit, dan virus. Tidak semua individu yang mengalami infeksi menjadi
sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari beratnya infeksi dari proses yang
terlokalisisir menjadi bakteriemia sampai ke sepsis dan menjadi septik
syok(Norwitz,2010).
Definisi berikut ini dibuat pada konsensus konfrensi dari Members of the
American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Confrence Committee.American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Consensus Confrence untuk berbagai macam manifestasi
infeksi.
1.Infeksi : Fenomena mikroba dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena
adanya mikroorganisme atau invasi dari jaringan host yang steril oleh
organisme ini.
2.Bakteriemia : Terdapatnya bakteri yang viabel pada darah.
3.Sepsis (simpel) : Respon sistemik terhadap infeksi dengan manifestasi dua atau
lebih dari keadaan berikut ini:

Septik syok temperatur lebih dari 380C atau kurang dari 360C
Peningkatan denyut jantung lebih dari 90 kali per menit;
Takipnu, pernafasan lebih dari 20 kali per menit atau PaCo2 kurang

dari 32 mmHg.
Perubahan hitung lekosit, yaitu lekosit lebih dari 12.000/mm 3atau ku-

rang dari 4000/mm3, atau terdapatnya lebih dari 10% netrofil imatur.
4. Sepsis (berat) : Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi,
atau hipotensi. Hipoperfusi dan abnormalitas perfusi dapat termasuk, tetapi
tidak terbatas pada laktat asidosis, oliguria, atau perubahan status mental
akut.

5. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) keadaan dimana ditemukan


disfungsi dari beberapa organ.

2. ETIOLOGI
Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70%
(pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi
bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus),
infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever, herpes viruses),
protozoa (malaria falciparum). Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan
adalah pseudomonas, disusul oleh stapilokokus dan pneumokokus. Shock
sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus,
sedangkan gram positif adalah 5-15% dari kasus (Root, 1991).
Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi
endotoksin glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi
eksotoksin yang merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri

menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut
akan terpacu

untuk melepaskan mediator inflamasi. Produk yang berperan

penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS).


LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita
yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi
dalam tubuh penderita. LPS endotoksin gram (-) dinyatakan sebagai penyebab
sepsis terbanyak, dia dapat langsung mengaktifkan sistme imun selular dan
humoral, yang dapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS
sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi merangsang pengeluaran mediator
inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan
polipeptida, yang disebut faktor nekrosis tumor (Tumor necrosis factor /TNF) dan
interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang merupakan mediator kunci dan sering
meningkat sangat tinggi pada penderita immunocompromise (IC) yang
mengalami sepsis.
Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus
syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga
70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram
negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya.
Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh.Daerah infeksi
yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut,
dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:
a.
b.
c.
d.

Infeksi paru-paru (pneumonia)


Flu (influenza)
Appendisitis
Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)

e. Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)


f.

Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter
telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit

g. Infeksi pasca operasi


h. Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.
3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya sepsis
menurut beberapa penelitian adalah sebagai berikut:
1. Umur
- Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 65 tahun
2. Pemasangan alat invasive
- Venous catheter
- Arterial lines

- Pulmonary artery catheters


- Endotracheal tube
- Tracheostomy tubes
- Intracranial monitoring catheters
- Urinary catheter
3. Prosedur invasive
- Cystoscopic
- Pembedahan
4. Medikasi/Therapeutic Regimens
- Terapi radiasi
- Corticosteroids
- Oncologic chemotherapy
- Immunosuppressive drugs
- Extensive antibiotic use
5. Underlying Conditions
- Poor state of health
- Malnutrition
- Chronic Alcoholism
- Pregnancy
- Diabetes Melitus
- Cancer
- Major organ disease cardiac, hepatic, or renal dysfunction
4. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi Kardiovaskular
i.
Perubahan sirkulasi
Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya
tahanan vaskular sitemik (TVS) ,sebagian besar karena vasodilatasi yang
terjadi Sekunder terhadap efek-efek berbagai mediator ( prostaglandin,
kinin, histamine dan endorphin). Mediator-mediator yang sama tersebut
juga

dapat

mengakibatkan

menyebabkan
berkurangnya

meningkatnya
volume

permeabelitas

intravascular

kapiler,

menembus

membrane yang bocor, dengan demikian mengurangi volume sirkulasi


yang efektif. Dalam berespon terhadap penurunan TVS dan volume yang
bersirkulasi, curah jantung (CJ), biasanya tinggi tetapi tidak mencukupi
untuk mempertahankan perfusi jaringan dan organ. Aliran darah yang
tidak mencukupi sebagian dimanifestasikan oleh terjadinya asidemia
laktat.
Dalam hubungnnya dengan vasodilatasi dan TVS yang rendah, terjadi
maldistribusi aliran darah. Mediator-mediator vasoaktif yang dilepaskan
oleh sistemik menyebabkan vasodilatasi tertentu dan vasokonstriksi dari
jaringan vascular tertentu, mengarah pada aliran yang tidak mencukupi
ke beberapa jaringan sedangkan jaringan lainnya menerima aliran yang
berlebihan. Selain itu terjadi respon inflamasi massif pada jaringan,
mengakibatkan sumbatan kapiler karena adanya agregasi leukosit dan

penimbunan fibrin, dan berakibat kerusakan organ dan endotel yang


ii.

tidak dapat pulih.


Perubahan miokardial
Kinerja miokardial mengalami gangguan, dalam bentuk penurunan fraksi
ejeksi ventricular dan juga gangguan kontraktilitas. Factor depresan
miokardial, yang berasal dari jaringan pankreatik iskemik, adalah salah
satu penyebabnya. Terganggunya fungsi jantung juga diakibatkan oleh
keadaan metabolic abnormal yang diakibatkan oleh syok, yaitu adanya
asidosis laktat, yang menurunkan responsivitas terhadap katekolamin.
Dua bentuk pola disfungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok
septic. Bentuk pertama dicirikan dengan curah jantung yang tinggi dan
TVS yang rendah, kondisi ini disebut dengan syok hiperdinamik. Bentuk
kedua ditandai dengan curah jantung yang rendah dan peningkatan TVS
disebut sebagai syok hipodinamik.

Gambar 2. Cardiovascular changes associated with septic shock and the


effects of fluid resuscitation.
A.Fungsi normal kardiovaskular, B. respon kardiovaskular pada syok septic,
C.kompensasi resusitasi cairan. (Sumber : Dellinger RP: Cardiovascular
management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.)
2. Manifestasi Hematologi
Bakteri dan toksinnya menyebabkan aktivasi komplemen. Karena sepsis
melibatkan respon inflamasi global, aktivasi komplemen dapat menunjang
respon-respon yang akhirnya menjadi keadaan yang lebih buruk ketimbang
melindungi.

Komplemen menyebabkan sel-sel mast melepaskan histamine. Histamine


merangsang vasodilatasi dan meningkatnya permeabelitas kapiler. Proses ini
selanjutnya menyebabkan perubahan sirkulasi dalam volume serta timbulnya
edema interstisial.
Abnormalitas platelet juga terjadi pada syok septic karena endotoksin
secara tidak langsung menyebabkan agregasi platelet dan selanjutnya
pelepasan lebih banyak bahan-bahan vasoaktif (serotonin, tromboksan A).
platelet teragregasi yang bersirkulasi telah diidentifikasi pada mikrovaskular,
menyebabkan sumbatan aliran darah dan melemahnya metabolism selular.
Selain itu endotoksin juga mengaktivasi system koagulasi, dan selanjutnya
dengan menipisnya factor-faktor penggumpalan, koagulapati berpotensi untuk
menjadi koagulasi intravaskular disemanata.
3. Manifestasi Metabolik
Gangguan metabolic yang luas terlihat pada syok septic. Tubuh
menunjukkan ketidakmampuan progresif untuk menggunakan glukosa, protein,
dan lemak sebagai sumber energy. Hiperglikemia sering dijumpai pada pada
awal syok karena peningkatan glukoneogenesis dan resisten insulin, yang
menghalangi ambilan glukosa ke dalam sel. Dalam berkembangnya syok,
terjadi hipoglikemia karena persedian glikogen menipis dan suplai protein dan
lemak perifer tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh.
Pemecahan protein terjadi pada syok septic, ditunjukkan oleh tingginya
eksresi nitrogen urine. Protein otot dipecah menjadi asam-asam amino, yang
sebagian digunakan untuk oksidasi dsan sebagian lain dibawa ke hepar untuk
digunakan pada proses glukoneogenesis. Pada syok tahap akhir, hepar tidak
mampu menggunakan asam-asam amino karena disfungsi metaboliknya, dan
selanjutnya asam amino tersebut terakumulasi dalam darah.
Dengan keadaan syok berkembang terus, jaringan adipose dipecah untuk
menyediakan lipid bagi hepar untuk memproduksi energi, metabolism lipid
menghasilkan keton,yang kemudian digunakan pada siklus kreb (metabolism
oksidatif), dengan demikian menyebabkan pembentukan laktat.
Pengaruh dari pada kekacauan metabolik ini menyebabkan sel menjadi
kekurangan energi. Deficit energi menyebabkan timbulnya kegagalan banyak
organ

Pada keadaan multiple organ failure terjadi koagulasi, respiratory

distress syndrome, payah ginjal akut, disfungsi hepatobiller, dan disfungsi


susunan saraf pusat seperti terlihat pada tabel 3 (Dobb, 1991).
Pada penelitian para ahli didapatkan bahwa tambah banyak disfungsi
organ akanmeningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. Pada susunan saraf
pusat

karena terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya

odem otak peninggian tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya


destruksi seluler atau nekrosis jaringan otak (Plum, 1983). Tetapi defisit
neurologik fokal dapat terjadi akibatmeningkatnya aggregasi platelet dan
eritrosit sehingga menyumbat aliran darah serebral. Sedangkan DIC dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan intra serebral.

tabel 3. Kriteria Diagnosis Severe sepsis/Syokseptik


Variable Umum
Temperature >38.3 c atau < 36 c
HR > 90x/mnt
Takipnea
Penurunan status mental
Signifikan edema > 20 ml/kg dalam 24 jam
Hiperglikemia (>120 mg/dl) pada pasien non diabetes
Variabel inflamasi
WBC >12000,<4000 mm
C reaktif protein meningkat
Procalcitonin plasma meningkat
Variabel heodinamik
Sistolik BP <90 mmHg/
MAP < 70 mmHg
SVO2 > 70 %
Variabel perfusi jaringan
Laktat serum >1mmol/L
CRT> 2 detik
Variable gangguan organ
Pa O2/FiO2 <300
Urine output < 0,5 ml/kgbb/jam
Kreatinin > 0,5 mg/dl
INR> 1.5 atau aPTT>60 detik
Platelet <100000mm
Hiperbilirubin > 4 mg/dl

Sumber : Levy MN et
all:2001,Crit Care Med
31:1250,2003.

4. Manifestasi Pulmonal
Endotoxin mempengaruhi paaru-paru baik langsung maupun tidak langsung.
Respon pulmonal awal adalah bronkokonstriksi, mengakibatkan
pulmonal

dan

peningkatan

kerja

pernapasan.

Neutrofil

hipertensi

teraktifasi

dan

menginviltrasi jaringan pulmonal dan vaskulatur, menyebabkan akumulasi air


ekstravaskular

paru-paru

(edema

pulmonal).

Neutrofil

yang

teraktivasi

menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah integritas sel-sel parenkim


pulmonal, mengakibatkan peningkatan permeabelitas. Dengan terkumpulnya

cairan di interstisium, komplians paru berkurang, terjadinya gangguan


pertukaran gas dan terjadi hipoksemia.
5. PATOFISIOLOGI
terlampir
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang paling
efektif.

Ujung

jalur

kateterintravaskuler

mungkin

diperlukan

untuk

memindahkan dan memelihara jika tidak diketahui cara memasukannya.


b. SDP

Ht

mungkinmeningkat

pada

status

hipovolemik

karena

hemokonsentrasi. Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti


oleh pengulangan leukositosis (15.000 30.000) dengan peningkatan pita
(berpiondah ke kiri) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam
jumlah besar.
c. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
d. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia)
dapat terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang
mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati
atau sirkulasi toksin atau status syok.
e. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
f.

Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan
selulaer dalam metabolisme.

g. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi ,


ketidakseimbangan / gagalan hati.
h. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya
dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic
terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi.
i.

Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein


dan SDM.

j.

Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan


udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi
abdomen / organ pelvis.

k.

EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan


disritmia yang menyerupai infark miokard.

7. PENATALAKSANAAN
RAPID ASSESSMENT
I.

Immediate Question
a. Survey Primer
Cek Airway, Breathing, Circulation
- Airway: clear
- Breathing:
Tidak terdapat masalah pada fase awal syok septik
Gangguan pada breathing ditemukan bila ada gangguan lanjut
setelah adanya gagal sirkulasi. Biasanya ditemukan pada suara
nafas crackles (+), Respirasi rate > 30 x/menit. Pernafasan
-

kusmaul.
Circulation:
Gangguan sirkulasi

jelas

tampak

terlihat

pada

fase

awal

(hiperdinamik): akral teraba hangat karena suhu tubuh yang


meningkat.
Pada fase lanjut yaitu fase hipodinamik ditandai dengan penurunan
tekanan darah/hipotensi, penurunan perfusi ke jaringan ditandai
dengan akral yang dingin, CRT lebih dari 2 detik, urin output < 2
cc/kgbb/jam. Nadi teraba lemah dengan frekuensi > 100 x/menit
b. Bagaimana status mental dan vital sign ?
Status mental pasien pada fase awal masih baik perlahan terjadi
penurunan status mental seiring dengan gangguan sirkulasi yang
semakin berat. Vital sign pada fase hiperdinamik terdapat peningkatan
suhu, tekanan darah masih tergolong pada rentang normal, nadi cepat
>100 x/menit. Pada fase hipodinamik terjadi penurunan suhu tubuh <
37 C, tekanan darah dan nadi semakin lemah dan cepat.
c. Bagaimana tanda dan gejala secara umum ? hipertherma/hipotermia,
takikardia, takipnea, hiperperfusi perifer (hangat), hipotensi, ekstremitas
dingin, bingung, crt > 2 detik, penurunan urin output
d. Riwayat penyakit ?
1. Pulmonal . batuk, dispnea, takipnea,nyeri dada pleuritik, produksi
sputum, hemoptysis
2. Genitourinary. Disuria,

frekuensi,

urgensi,hematuri,

nyeri

abdomen,muntah, riwayat penggunaan katete folley, riwayat


penyakit prostat, riwayat nyeri panggul, nyeri perineal atau
testicular, aborsi.
3. CNS. Sakit kepala, meningismus, kebingungan, koma, riwayat
autitis media / sinusitis.

4. GI/Intra abdomen. Nyeri abdomen, muntah, anoreksia, jaundice,


5. Kulit. Luka bakar, injuri karena trauma, cellulitis, abses, ulkus
dekubitus, riwayat drakius,
6. Cardiovaskular. Nyeri dada, emboli perifer, perdarahan, kelainan
congenital.
7. Muskuloskeletal. Bengkak terlokalisasi, nyeri dan hangat pada
daerah persendian, otot atau tulang. Riwayat trauma terutama
fraktur terbuka, riwayat pembedahan,
e. Riwayat penyakit masa lalu? Riwayat penyakit Imunosupresi ( HIV,
diabetes, gangguan autoimun, kanker).
Medikasi? Obat-obatan imunosupresi (corticosteroids, kemoterapi).

f.
II. Database
A. Poin utama pengkajian fisik
1. Mental Status
2. Vital sign
3. Kulit. Eteki, luka terinfeksi, cellulitis.
4. Heent. Sinusitis, otitis media
5. Leher. Lympha denopathy, nuchal rigidity
6. Suara paru. Wheezing, rhonchi, rales, takipnea, ards, batuk,
7. Suara jantung. Takikardi, murmur.
8. Abdomen. Abdominal tenderness
9. Genitourinary. Suprapubik atau panggul tenderness, pendarahan/
discharge vagina.
10. Muskuloskeletal. Vocal redness, swelling, tenderness, krepitasi.
11. Neurologic. Perubahan status mental ; kebingungan, delirium, koma.
III. Laboratory data
1. Darah. Test kimia, kultur, ABG, CBC.
2. Urin. Kultur.
3. CSF. Kultur,
4. Sputum. Kultur.
5. Drainase luka. Kultur.
IV.Radiographic dan pengkajian diagnosis lainnya
TATA LAKSANA SYOK SEPTIK
Early goal directed treatment, merupakan tatalaksana syok septic, dengan
pemberian terapi yang mencakup penyesuaian beban jantung, preload, afterload dan
kontraktilitas dengan oxygen delivery dan demand. Protocol tersebut mencakup
pemberian cairan kristaloid dan koloid 500 ml tiap 30 menit untuk mencapai tekanan
vena sentral (CVP) 8-12 mmHg. Bila tekanan arteri rata-rata (MAP) kurang dari 65
mmHg, diberikan vasopressor hingga >65 mmHg dan bila MAP > 90 mmHg berikan
vasodilator. Dilakukan evaluasi saturasi vena sentral (Scv O2), bila ScvO2 <70 %,
dilakukan koreksi hematokrit hingga di atas 30 %. Setelah CVP, MAP dan hematokrit
optimal namun scvO2 <70%, dimulai pemberian inotropik. Inotropik diturunkan bila
MAP < 65 mmHg, atau frekuensi jantung >120x/menit. (Gambar 2)
Gambar 3. Algoritma early goal directed therapy

Sumber : Rivers 2001


Tata laksana syok sepik yang biasa digunakan pada Advanced Cardiac Life
Support (ACLS) and Advanced Trauma Life Support (ATLS), meliputi 9 tahap
sebagai berikut (gambar 4):
Stages ABC: Immediate Stabilization
Lakukan dengan segera upaya resusitasi untuk mempertahankan patensi dan
keadekuatan jalan napas, dan memastikan oksigenasi dan ventilasi. manajemen
Penanganan hipotensi pertama kali

adalah dengan

resusitasi volume secara

agresif, baik dengan kristaloid isotonik, atau dalam kombinasi dengan koloid. Jangan
mengganggu denyut jantung: karena takikardia adalah manuver kompensasi
Airway harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan
ventilasi mekanik. Hal ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilator.
Tujuan dari semua upaya resusitasi adalah untuk menjaga pengiriman oksigen tetap
adekuat. Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik adalah: kegagalan jalan
napas, adanya perubahan status mental, kegagalan ventilasi dan kegagalan untuk
oksigenasi. Pada sepsis, oksigen tambahan hampir selalu diperlukan. Hal ini

disebabkan

karena

adanya

peningkatan

kebutuhan

oksigen

oleh

otot-otot

pernafasan,bronkokonstriksi dan asidosis; penggunaan ventilasi mekanis bertujuan


untuk mengatasi hal tersebut.
Stage C: re-establishing the circulation
Hipotensi disebabkan oleh depresi miokard, vasodilatasi extravascation patologis
dan sirkulasi volume karena kebocoran kapiler luas. Upaya pernafasan awal adalah
upaya untuk memperbaiki hipovolemia absolut dan relatif dengan mengisi pohon
vaskular. Ada bukti yang bagus bahwa tujuan awal diarahkan resusitasi volume
agresif meningkatkan hasil pada sepsis
Pemberian cairan resusitasi (kristaloid) seperti salin normal atau laktat ringer.
Pemberian cairan dalam jumlah besar dapat menimbulkan redistribusi ke interstisial
(ekstravaskular) sehingga pasien dapat menjadi sangat edematous . Pemberian
resusitasi kristaloid dapat berhubungan dengan acidemia, karena hyperchloremia
(disebut "asidosis dilutional"). Cairan Ringerlaktat tidak aman diberikan pada pasien
dengan gangguan fungsi hati parah.

Step D = Detective work - history, physical, immediate investigation


Kaji riwayat, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien, dan mengukur sejauh
mana sepsis: suhu, jumlah sel putih, asam-basa status dan budaya. Pemilihan
antimikroba ditentukan oleh sumber infeksi dan perkiraan terbaik dari organisme

yang terlibat.
Step E = Step E: Empiric Therapy Antibiotics and Activated Protein C
Pemilihan antibiotik tertentu tergantung pada:
- Hasil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba)
- Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan penggunaan obat
-

immunosuppressive ), alergi, kelainan fungsi renal dan hepar.


ketersediaan antibiotik, pola resistansi rumah sakit, dan variabel klinis

pasien diperlakukan
Pemberian activated protein C bila ada indikasiActivated protein C
memodulasi inflamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat, dan
mengurangi kematian. Activated protein C (drotrecogin alfa) merupakan
protein endogen yang mempromosikan fibrinolisis dan menghambat
trombosis dan inflamasi.

Step F = Find and control the source of infection


Respon inflamasi sistemik terjadi bersamaan dengan infeksi persisten: Anda
harus menemukan sumber dan melakukan kontrol. Ini merupakan pekerjaan
detektif yang lebih luas.Pada tahap awal detektif, serangkaian kultur dilakukan
sebagai bagian dari penyelidikan sumber infeksi. Pemeriksaan fisik lebih lanjut
perlu dilakukan, yang biasanya akan menunjukkan situs infeksi, tes diagnostic
lain yang lebih mahal-luas mungkin perlu dilakukan, seperti tomografi

terkomputerisasi. Dengan cara ini 95 % dari 100 sumber dapat dilokalisasi dan

dikendalikan.
Step G = Gut: feed it to prevent villus atrophy and bacterial translocation
- Pemberian nutrisi untuk mencegah atrophy villus dan bakterial translokasi
-

Pencegahan atrofi vili mukosa usus dan bakteri translokasi melibatkan


restorasi aliran darah splanknik dan gizi lumen usus.

Efek obat vasoaktif terhadap aliran darah ke usus. Lapisan usus


membutuhkan oksigen, dari darah, dan nutrisi, agar lumen usus tetap utuh.
Keberadaan lapisan ini penting sebagai penghalang terhadap translokasi
bakteri
1) Pemberian nutrisi enteral mempertahankan hal tersebut. Strategi
perlindungan telah muncul: menggabungkan vasodilator splanknik,
seperti dobutamine, dengan makan Immunonutrition
2) Strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral
menggabungkan

glutamin,

omega-3

asam

lemak,

yaitu

dengan

arginin

dan

ribonucleotides dan zat makan konvensional. Ada beberapa bukti bahwa

formula ini dapat mengurangi risiko infeksi.


Step H = Hemodynamics: assess adequacy of resuscitation and prevention
of organ failure.
- Kaji keadekuatan resusitasi dan pencegahan gagal organ
- Kecukupan resusitasi dievaluasi dengan melihat pada perfusi organ menggunakan pemeriksaan klinis dan interpretasi variabel. Pengukuran
tekanan darah langsung (menggunakan jalur arteri) adalah penting untuk
membimbing terapi, dan ada hubungan yang kuat antara pemulihan tekanan
darah dan output urin. Tekanan vena sentral berguna untuk memantau status
volume, tapi nilai kecil dalam hal perfusi organ. Analisa gas darah, pH, defisit
dasar dan laktat serum adalah panduan yang berguna dari semua perfusi
tubuh dan metabolisme anaerobik. Selama proses resusitasi,

harus

bertahap mengurangi asidosisnya dan defisit dasar dari laktat dalam serum.

Step I = IatrogenicIatrogenic injuries and complications


Monitor pemberian analgesia, sedasi dan psikospiritual pasien, kontrol gula
darah dan monitor adanya adrenal insufisiensi.Pasien sakit kritis

di unit

perawatan intensif memiliki kondisi yang rentan terhadap sumber infeksi . Tim
kesehatan

harus

berupaya

untuk

melakukan

tindakan

yang

akan

memperburuk kondisi pasien, misalkan trombosis vena dalam (DVT), luka


tekanan. Selain itu, penggunaan endotrakealtube dapat menjadi jalan bagi
organisme untuk menginfeksi paru-paru. Penggunaan neuromuscular blocking
agents dan steroids dapat menjadi factor predisposisi terjadinya polymiopati.
Semua intervensi yang diberikan dapat memberikan efek komplikasi pada

pasien. Pemasangan central line dapat menimbulkan pneumothoraks, emboli


udara. Sehingga perlu dikaji betul manfaat dari semua intervensi yang
dilakukan.

Step J = Justify your therapeutic plan


- Lihat keefektifan rencana terapi dan menilai kembali therapy yang sudah
-

dilakukan
Apakah terapi tersebut masih diperlukan. Jika hemodinamik pasien sudah
stabil dan sumber infeksi telah dikendalikan, adalah tidak mungkin bahwa
kateter arteri paru-paru akan terus menjadi manfaat, bahkan dapat
memberikan risiko negatif. Spektrum terapi antimikroba harus dipersempit,
sesuai dengan hasil laboratorium. Secara agresif upaya untuk melakukan
penyapihan penggunaan

vasopressor dan ventilasi mekanik harus

dilakukan. Jika pasien tidak melakukan perbaikan secara klinis, Anda harus

mempertanyakan mengenai sumber kontrol lain yang belum teridentifikasi


Step KL = Keep Looking. Have we adequately controlled the source? Are
there secondary sources of infection/inflammation.
- Monitor segala sesuatu yang mungkin terjadi, apakah kita sudah menguasai
-

sumber infeksi? Apakah ada sumber-sumber sekunder infeksi / peradangan.


Tim perawatan harus selalu waspada terhadap sumber kontrol. Hal-hal yang
harus diwaspadai misalkan pasien tetap tidak stabil atau jika tanda-tanda
infeksi baru muncul , jumlah sel darah putih meningkat . Ingatlah infeksi
baru cenderung datang dari pernapasan, saluran kemih. Saluran cerna tidak
boleh dilupakan karena dapat beresiko terjadinyakolesistitis, perforasi tukak
lambung.

Step MN = Metabolic and Neuroendocrine control. Tight control of blood


sugar. Address adrenal insufficiency. Think about early aggressive dialysis
in renal failure
Kontrol ketat gula darah. Monitor adanya insufisiensi adrenal. Lakukan dialisa
bila ditemukan adanya gagal ginjal akut. Sepsis adalah penyakit multisistem
dipengaruhi oleh respon neuroendokrin. Hiperglikemia tidak dapat dihindari dan
ada bukti yang bagus bahwa kontrol gula darah meningkatkan harapan hidup.

Gambar 4. Stepwise approach to sepsis and septic shock

8. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Pendekatan ABCDE
Airway

yakinkan kepatenan jalan napas

berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang

signifikan

kaji saturasi oksigen

periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis

berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

periksa foto thorak

Circulation

kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

periksa waktu pengisian kapiler

pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel

pasang kateter

lakukan pemeriksaan darah lengkap

siapkan untuk pemeriksaan kultur

catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang


dari 36oC

siapkan pemeriksaan urin dan sputum

berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

Penurunan fungsi ginjal

Penurunan fungsi jantung

Hyposia

Asidosis

Gangguan pembekuan

Acute respiratory distress syndrome (ards) tanda cardinal oedema


pulmonal.

B. PengkajianUmum
1. Aktifitas: Gejala : Malaise
2. Sirkulasi
Tanda :
Tekanan darah normal atau sedikit dibawah normal (selama hasil

curah jantung tetap meningkat).


Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik): lemah/lembut/mudah

hilang, takikardi ekstrem (syok).


Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan
disfungsi miokard, efek dari asidosis atau ketidak seimbangan

elektrolit.
Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat,lembab,burik

(vasokontriksi).
3. Eliminasi
Gejala : Diare
4. Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi
urine, perkembangan ke arah oliguri,anuria.
5. Nyeri/Kenyamanan: Kejang abdominal,lakalisasi rasa sakit atau ketidak
nyamanan, urtikaria,pruritus.
6. Pernafasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan,penggunaan kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.
Suhu : umumnya meningkat (37,9C atau lebih) tetapi mungkin normal
pada lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal.
Luka yang sulit atau lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema.
Ruam eritema macular
7. Seksualitas
Gejala : Pruritus perineal.
Tanda : Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.
8. Pendidikan kesehatan
Gejala : Masalah kesehatan kronis atau melemah,

misalnya

hati,ginjal,sakitjantung, kanker,DM, kecanduan alcohol.


Riwayat splenektomi: Baru saja menjalani operasi / prosedur invasive,
luka traumatic.Penggunaan antibiotic ( baru saja atau jangka panjang ).

C. Analisis Data
Data
DS:
Pasien atau keluarga
pasien mengatakan pasien
menderita sakit kronis,
demam
DO (f.risiko):
adanya penyakit
kronis
penekanan sistem
imun
pertahanan primer
yang tidak adekuat
(luka, trauma jaringan
kulit)
pertahanan sekunder
inadekuat (Hb turun,
leukopenia)
prosedur infasif
malnutrisi
DS:
Perubahan sensasi
DO:
TD turun/hipotensi
RR meningkat
CRT >2 detik
akral ekstremitas
dingin
kulit pucat

Etiologi
Infasi mikroba

Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin

Respon sistemik tubuh


terhadap infeksi

SEPSIS

Stimulasi sel imun tubuh

produksi sitokin
proinflamasi berlebih

Risiko infeksi

Masalah Keperawatan
Risiko Infeksi

Infasi mikroba

Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin

Respon sistemik tubuh


terhadap infeksi

SEPSIS

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

edema ekstremitas
nadi lemah

DS:DO (f.risiko):
hipotensi
hipovolemia
hipoksemia
hipoksia
infeksi
sepsis

DS:-

Efek berbagai mediator


inflamasi (protaglandin,
kinin, histamin)

respon inflamasi masif di


jaringan vaskuler

agregasi leukosit dan


penimbunan fibrin

penyumbatan kapiler

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Infasi mikroba

Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin

Respon sistemik tubuh


terhadap infeksi

SEPSIS

Efek berbagai mediator


inflamasi (protaglandin,
kinin, histamin)

Vasodilatasi, peningkatan
permeabilitas kapiler

Volume intravaskuler

Volume sirkulasi efektif

TVS

CO meningkat u/
kompensasi

Asedemia laktat

responsivitas terhadap
katekolamin

fs. jantung terganggu


(fraksi ejeksi ventrikel
turun, gangguan
kontraktilitas)

risiko syok
Infasi mikroba

Risiko Syok

Gangguan pertukaran gas

DO:
Pernafasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
hiperkapnia
hipoksemia
hipoksia
takikardi

Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin

Respon sistemik tubuh


terhadap infeksi

SEPSIS

neutrofil teraktivasi

infiltrasi di jar. pulmonal


dan vaskuler

akumulasi cairan
ekstravaskuler di paru

edema pulmonal

kompliance paru

gg. pertukaran gas

D. Rencana Intervensi Keperawatan


No.
1.

Dx. Kep.
Risiko Syok

Tujuan dan Kriteria Hasil


Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat terhindar dari risiko syok
NOC: Risk Control: Shock Prevention
Kriteria Hasil:
Tekanan darah DBN (110-130/70-90 mmHg)
Nadi DBN (70-90x/menit)
RR DBN (16-20 x/menit)
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Hb DBN (12 18 gr/dL)
CRT < 3 detik

Intervensi
NIC: shock management
1. Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status
mental dan urine output
2. Monitor nilai laboratorium sebagai bukti
terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat
(misalnya peningkatan kadar asam laktat,
penurunan pH arteri)
3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan
4.
5.
6.
7.

kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W)


Berikan medikasi vasoaktif
Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik
Monitor trend hemodinamik
Monitor frekuensi jantung fetal (bradikardia bila
HR <110 kali/menit) atau (takikardia bila HR
>160 kali per menit) berlangsung lebih lama

dari 10 menit
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD
dan monitor oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi akses vena
10. Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan
daarah atau cardiac output
11. Monitor penentu pengiriman oksigen ke
jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac output)

12. Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan


tekanan darah, atau abnormalitas tekanan
arteri sistemik yang rendah misalnya pucat,
cyanosis atau diaphoresis
13. Monitor tanda dan gejala gagal nafas
(rendahnya PaO2, peningkatan PCO2,
kelumpuhan otot pernafasan)
14. Monitor kadar glukosa darah dan tangani bila
ada abnormalitas
15. Monitor koagulasi dan complete blood count
16.
17.
18.
19.

dengan WBC differential


Monitor status cairan meliputi intake dan output
Monitor fungsi ginjal (nilai BUN dan creatinin)
Lakukan pemasangan kateter urinaria
Lakukan pemasangan NGT dan monitor residu

lambung
20. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan

2.

Risiko Infeksi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat terhindar dari risiko infeksi
NOC: Risk Control: Infectious Process
Kriteria Hasil:
Suhu DBN (36,5-37,50C)

perfusi
21. Berikan dukungan emosional kepada keluarga
22. Berikan harapan yang realistic kepada keluarga
NIC: Infection Control
1. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
tangan saat memasuki dan keluar dari
ruangan pasien
2. Gunakan sarung tangan dalam setiap
tindakan pada pasien

3.

Gangguan pertukaran
gas

Jumlah leukosit DBN


tidak terdapat tanda-tanda infeksi yang semakin
memburuk

3. Kolaborasi dengan tenaga medis pemberian


terapi antibiotic
4. Monitor kerentanan terhadap infeksi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kondisi klinis klien terkait pertukaran gas
membaik
NOC: Respiratory Status: Gas Exchange
Kriteria Hasil:
Pernafasan normal (kecepatan, irama, kedalaman)
Warna kulit normal (tidak pucat/kehitaman)
RR DBN
Hb DBN
Nadi DBN
BGA normal

NIC: Acid Base management, Respiratory


Monitoring
1. Kaji pola pernapasan pasien Monitor TTV
2. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan
hiperkapnia
3. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran
setiap jam, laporkan perubahan tingkat
kesadaran.
4. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah,
kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam
PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
5. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik
sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau
PEEP.
6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi
nafas setiap jam
7. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada
harian, perhatikan peningkatan atau
penyimpangan
8. Pantau irama jantung
9. Berikan cairan parenteral sesuai hasil
kolaborasi
10. Berikan obat-obatan sesuai pesanan:
bronkodilator, antibiotik, steroid.
11. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan
penurunan kebutuhan oksigen.

4.

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan perifer klien meningkat
NOC: Circulation Status
Kriteria Hasil:
TD DBN
RR DBN
CRT < 3 detik
akral ekstremitas hangat
warna kulit tidak pucat
ekstremitas tidak edema
kekuatan nadi normal

NIC: Circulation Care


1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
4. Pantau perbedaan ketajaman atau
ketumpulan, panas atau dingin
5. Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
hiperestesia dan hipoestesia
6. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
profunda
7. Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi
8. Ajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit

E. Implementasi dan Evaluasi


F. Dx. Kep
J. Risiko Syock

G. Tanggal
& Jam
K.

H. Implementasi

I.

1. Memonitor TTV, tekanan darah ortostatik,


status mental dan urine output
2. Memonitor nilai laboratorium sebagai bukti
terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat
(misalnya peningkatan kadar asam laktat,
penurunan pH arteri)
3. Memberikan cairan IV kristaloid sesuai
dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W)
4. Memberikan medikasi vasoaktif
5. Memberikan terapi oksigen dan ventilasi
mekanik
6. Memonitor trend hemodinamik
7. Memoonitor frekuensi jantung fetal
(bradikardia bila HR <110 kali/menit) atau
(takikardia bila HR >160 kali per menit)
berlangsung lebih lama dari 10 menit
8. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan
AGD dan monitor oksigenasi jaringan
9. Mendapatkan patensi akses vena
10. Memberikan cairan untuk mempertahankan
tekanan daarah atau cardiac output
11. Memonitor penentu pengiriman oksigen ke

Evaluasi

M. S:
N.
O. O:
Tekanan darah DBN (110-130/70-90
mmHg)
Nadi DBN (70-90x/menit)
RR DBN (16-20 x/menit)
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Hb DBN (12 18 gr/dL)
CRT < 3 detik
P.
Q. A:
R. Masalah teratasi
S.
T. P:
U. Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien

jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac output)


12. Mencatat bila terjadi bradicardia atau
penurunan tekanan darah, atau abnormalitas
tekanan arteri sistemik yang rendah
misalnya pucat, cyanosis atau diaphoresis
13. Memonitor tanda dan gejala gagal nafas
(rendahnya PaO2, peningkatan PCO2,
kelumpuhan otot pernafasan)
14. Memonitor kadar glukosa darah dan tangani
bila ada abnormalitas
15. Memonitor koagulasi dan complete blood
count dengan WBC differential
16. Memonitor status cairan meliputi intake dan
output
17. Memonitor fungsi ginjal (nilai BUN dan
creatinin)
18. Melakukan pemasangan kateter urinaria
19. Melakukan pemasangan NGT dan monitor
residu lambung
20. Mengatur posisi pasien untuk
mengoptimalkan perfusi
21. Memberikan dukungan emosional kepada

V. Risiko Infeksi

W.

keluarga
L.
1. Mengnstruksikan pengunjung untuk

X. S:

mencuci tangan saat memasuki dan keluar


dari ruangan pasien
2. Menggunakan sarung tangan dalam setiap
tindakan pada pasien
3. Berkolaborasi dengan tenaga medis
pemberian terapi antibiotic
4. Memonitor kerentanan terhadap infeksi

AG.
Ganggu
an Pertukaran
Gas

AH.

1. Mengkaji pola pernapasan pasien Monitor


TTV
2. Mengkaji terhadap tanda dan gejala
hipoksia dan hiperkapnia
3. Mengkaji TD, nadi apikal dan tingkat
kesadaran setiap jam, laporkan perubahan
tingkat kesadaran.
4. Memantau dan catat pemeriksaan gas
darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan
dalam PaO2
5. Membantu dengan pemberian ventilasi
mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
6. Melakukan auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi nafas setiap jam

Y.
Z. O:
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Jumlah leukosit DBN
tidak terdapat tanda-tanda infeksi yang
semakin memburuk
AA.
AB.A:
AC.
Masalah teratasi
AD.
AE.P:
AF. Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien
AJ. S:
AK.
AL. O:
Pernafasan normal (kecepatan, irama,
kedalaman)
Warna kulit normal (tidak pucat/kehitaman)
RR DBN
Hb DBN
Nadi DBN
BGA normal
AM.
AN.
A:
AO.
Masalah teratasi
AP.
AQ.
P:
AR.
Lanjutkan intervensi berikutnya,

AS.Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Perifer

AT.

7. Meninjau kembali pemeriksaan sinar X


dada harian, perhatikan peningkatan atau
penyimpangan
8. Memantau irama jantung
9. Memberikan cairan parenteral sesuai hasil
kolaborasi
10. Memberikan obat-obatan sesuai pesanan:
bronkodilator, antibiotik, steroid.
11. Mengevaluasi AKS dalam hubungannya
dengan penurunan kebutuhan oksigen.
AI.
1. Melakukan pengkajian komprehensif
terhadap sirkulasi perifer
2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau
nyeri saat melakukan latihan fisik
3. Memantau status cairan termasuk asupan
dan haluaran
4. Memantau perbedaan ketajaman atau
ketumpulan, panas atau dingin
5. Memantau parestesia, kebas, kesemutan,
hiperestesia dan hipoestesia
6. Memantau tromboflebitis dan thrombosis
vena profunda
7. Menganjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi
8. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas kulit

pertahankan kondisi klinis pasien

AU.
S:
AV.
AW.
O:
TD DBN
RR DBN
CRT < 3 detik
akral ekstremitas hangat
warna kulit tidak pucat
ekstremitas tidak edema
kekuatan nadi normal
AX.
AY. A:
AZ.Masalah teratasi
BA.
BB.P:
BC.
Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien

BD.
BE.
BF.

BG.
DAFTAR PUSTAKA
BH.
BI.
Dolans,2007, Critical care nursing clinical management through the nursing
process, Davis Company, USA.
BJ. Emergency Nurses association, 2005, Manual of emergency care, Mosby, st
Louis.
BK.Hudak galo, 2008 keperawatan Kritis pendekatan holistik edisi IV, EGC,
Jakarta.
BL.

Linda D, Kathleen, M Stacy, Mary E,L, 2006, Critical care nursing diagnosis
and management, Mosby, USA.
BM.

Monahan, Sand, Neighbors,

2007.Phipps Medical surgical nursing, Mosby, St Louis.


BN.

Persatuan Dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.2006, Buku ajar ilmu


penyakit dalam, PDSPDI. Jakarta.

BO.