FORMULIR MONITORING INFEKSI LUKA OPERASI

RSU. WILLIAM BOOTH SEMARANG

Jl. Letjen. S. Parman No. 5 Semarang 50231. Telp.(024)8411800. Fax.
(024)8448773

Nama Pasien

Lk/Pr

Tgl Lahir

RM :

PENGENDALIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO / IDO)

Cek Order Tgl/Jam: .......................
Nama Prwt /Bd: .
Nama/T.T dokter :
IGD Poli VK Ranap Rujukan Nama Tim OK : .
Diagnosa Pra Bedah:
P. Penunjang
CTG USG

EKG Lab : Hb.. BT/CT. Gol . GDS

Rad
Tempat Rawat
Ruang :
Tanggal / Jam ;
Cara dirawat
Emergency
Elektif
Pemasangan Alat
IntraVena
No .. Lokasi
Tgl/Jam :
Kateter Urine No . Tgl/Jam ..
Lainnya
Pemakaian AB
Ada Tidak Tgl.jam : .. Profilaksis
Dosis
Nama/jenis Obat :
Operasi Sebelum
Ya
Jenis Op :
Waktu :
Tidak
PENGENDALIAN RESIKO IDO DI RUANG OK
Tgl/jam Operasi
Kedaruratan Operasi Emergency Elektif
Jenis Operasi
Sectio App Laparatomi Lainnya................................................
Dr. Ahli Bedah
Dr. Anastesi :
Asisten
Instrumen
Sirkulasi
Jenis Lokal General
Jenis Luka Operasi
bersih bersih Terkontaminasi Terkontaminasi Kotor
Golongan Operasi
Sederhana Kecil Sedang Besar Khusus Lainnya
Lama Operasi
1jam, 2jam, 5 Daerah/Panj Sayatan :
/
cm
jam
Prosedur Tindakan
Sesuai SOP
Pemakaian Alat OK

Tindakn Invasif lain

Diagnosa Pasca

NNIS
Bedah
Score :
Jaringan/Cairan/Pus
PA Tgl :
Kultur Tgl :
Peny. Yg Menyertai
DM Hypertensi Lainnya
& Alergi
..
MONITORING TANDA INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) di RA-INAP & RA-JALAN
Pasca Operasi
Kondisi Luka
Pasca Post Perawatan RS
Pemantauan
Saat Pulang
Hari / Tanggal
Kontrol di Rawat Jalan Tanggal
Keadaan Luka Op
1/
2/
3/
4/
Tgl :
Rembesan Darah
Basah
Kering
Nyeri
Oedema/Bengkak
Kemerahan
Pus / Bau
Suhu
Sepsis
Lainnya :
Nama/TT
Perawat/Bidan
Hasil Kultur
Hasil PA
Prwt OK

Ka-RU OK

Prwt R.Inap

Ka-RU RaNap

Prwt
R.Jalan

Ka-RU RaJalan