SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN NOMOR REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

No. Rekening

: ...............................................................................................

Atas Nama

: ...............................................................................................

Bank

: ...............................................................................................

Alamat Bank

: ...............................................................................................

adalah benar rekening milik saya dan dapat dipergunakan sebagai penampungan biaya mutasi pindah
atas nama saya.
Segala sesuatu sebagai akibat kekeliruan data tersebut di atas menjadi tanggung jawab saya.

.......................................................
Mengetahui
Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama.....................

Pejabat Negara/PNS yang pindah

..................................................

...........................................................