Anda di halaman 1dari 16

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA


FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk :
Ruang/kelas :
Pengkajian tanggal : ..

Jam masuk : ..
Kamar No. : ..
Jam
: ..

Diagnosa Medis : .
A. IDENTITAS
Nama pasien : .
Umur
: .
Suku/Bangsa :
Agama
: .
Pendidikan
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Status perkawinan : ...

Nama suami
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
: .
: .
: .
: .

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik :

..
b. Apa keluhan utama saat ini :

c. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas .


d. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari hari ? bila ya bagaimana
e. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
f. Ibu tinggal dengan siapa .
g. Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
h. Sikap
anggota
keluarga
terhadap
keadaan
saat
ini
.
i. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2.

RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur .

Banyaknya : ..

HPHT
: ..

Siklus
Lamanya
Keluhan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

: teratur ( ) tidak ( )

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak Ke
NO.

TAHUN

Kehamilan

Persalinan

Umur

penyuli

kehamilan

Jenis

penolong

Komplikasi Nifas

penyuli

laserasi

infeksi

perdarahan

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A H Mg
Imunisasi : TT 1
sudah
belum
TT2
sudah
belum
ANC berapa kali Kapan saja?..............................
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ;
Pengobatan selama hamil

ya

tidak

Pergerakan janin :

ya

tidak

Sejak usia, ..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua (


Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya
( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya
( ) Tidak
Nutrisi
: ( ) Ya
( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya
( ) Tidak
KB
: ( ) Ya
( ) Tidak
Menyusui
: ( ) Ya
( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur
tidak
interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir
Darah
Darah lendir
Jumlah : ..

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

) lain lain

Air ketuban.

Anak
Jenis

bb

pj

3. Periksa Dalam : Jam ..


Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl . Jam .
- Lama kala I : Jam ..Menit
- Pengobatan yang didapat : ..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl .. Jam.
- Lama kala II : ..Jam . Menit
- Pengobatan yang didapat : .
- Penyulit : .
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .
c. Kala III
- Mulai : Tgl Jam.
- TFU .kontraksi uterus : baik
jelek
- Lama Kala III : ..Jam .. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan
tindakan
ebutkan ..
- Kotiledon : lengkap
tidak
-

Selaput :
lengkap
tidak
Perdarahan selama persalinan : CC.
Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
TD : ..mmHg
P : X/menit
N : .X/menit
S :.C
- TFU :
- Kontrakssi uterus : baik
jelek
-

Perdarahan :

Perineum :

Ya

tidak

Jumlah : CC

Ruptur spontan
Episiotomi
Jumlah Hecting : ..

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat:
Normal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%

Abnormal

Bethadine
Lainnya :
e. Anus :
berlubang
tertutup
f. Suhu : C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum
Cephal Hematoma
Hidocephalus

Microcephalus

An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.
E. Post Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang ..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
Lama Persalinan :
Kala I
: . Jam
Kala II
: ..Jam
Kala III : ..Jam
Kala IV : .. Jam
3. . Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil
( ) suntik ( ) Implant
( ) lain lain. Sebutkan ..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..
Masalah yang terjadi :
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan : (
) baik (
) tidak nafsu , alasan

c. Jenis
makanan
rumah
:
..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila
ada
sebutkan
sebutkan
:

2. Pola eliminasi
BAK
a.
Frekwensi : ..kali
a.
Warna
: ..
b.
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
a.
b.
BAB
a.
Frekwensi : ..kali
b. Warna
: ..
c.
Bau
: ..
c.
Konsistensi : ..
d.
Keluhan
: ..
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi : x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi :.x/hari
Waktu
: ( ) Pagi
( ) sore
(
c. Cuci rambut
Frekwensi : x/hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak

) Setelah makan

4. Pola istirahat dan tidur


Lama tidur : . Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan : .
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan
dalam
pekerjaan
:

Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore


( ) Malam

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

6.

Olah raga : ( ) Ya
( ) Tidak
Jenisnya

Frekwensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan
dalam
aktifitas

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


Merokok : ( ) Ya , sebutkan .
( ) Tidak
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan .. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi
:
...x/menit
Respirasi
:
Suhu
:
x/menit
Berat badan
: kg
Tinggi badan :
..cm
1.

Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea
: ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera
: ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas
: ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi
( ) Wheezing
Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain lain : ..
3. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : ..x/menit

Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak


Timbul
: ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi
: ( ) Carries
( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : .
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : cc/24jam
- Warna
: ( ) Kuning Jernih
( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah
( ) Putih
- Lainnya : .
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ...
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : Menonjol ( )
Datar ( )
Colostrum : Keluar
( ) Ya ( ) Belum

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Kedalam (

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL


ANTENATAL & INTRANATAL

a)

Inspeksi
Membesar : ya/tidak
Arah : ..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya
( ) Tidak

b) Palpasi
Leopold I :
TFU:.
.berisi
Leopod II .
Leopold III : .
Leopold
IV
:
Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test : ..
TBJ :.
Kontraksi :
c) Auskultasi :
DJJ :. .
Data Tambahan :
..
..
.

POSNATAL

d)

Inspeksi
Mengecil : ya/tidak
Arah : ..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya
( ) Tidak

PERINEUM
Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya / Tidak
Tanda tanda infeksi :
Lokhea : ..
Warna :...
Banyaknya : ...
Bau : ..
Oedem / Hematom : ..
I. PALPASI
TFU:.

Kontraksi :
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

F. DATA TAMBAHAN

Yogyakarta .

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Pemeriksa

(...)

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta