Akurasi diagnostik Foto Thoraks untuk Diagnosis

Tuberkulosis (TB) dan Perannya dalam Deteksi Infeksi TB

laten
Riccardo Piccazzo, Francesco Paparo, and Giacomo Garlaschi
ABSTRAK
Dalam tinjauan sistematis ini kami mengevaluasi peran foto thoraks (CXR) dalam
bagan alur diagnostik untuk infeksi tuberkulosis (TB), dengan fokus pada infeksi TB
laten (LTBI) pada pasien yang memerlukan perawatan medis dengan obat biologis.
Dalam temuan terbaru, pasien direncanakan untuk terapi imunomodulator dengan
obat biologis, mereka merupakan kelompok berisiko reaktivasi TB dan pada pasien
tersebut deteksi TB laten sangat penting. Foto thoraks untuk diagnosis TB paru
memiliki sensitivitas yang baik, tetapi spesifisitas rendah. Diagnosis radiografi pada
penyakit aktif hanya dapat dibuat atas dasar perubahan sementara lesi paru. Tes
kulit tuberkulin in vivo dan tes pelepasan interferon- ex vivo, dirancang untuk
mengidentifikasi perkembangan respon imun adaptif, tetapi belum tentu TB laten.
Computed tomography (CT) mampu untuk membedakan penyakit aktif dari
penyakit tidak aktif. CT dianggap sebagai pencitraan tambahan untuk melengkapi
foto thoraks dalam prosedur skrining untuk mendeteksi TB dan infeksi TB laten di
subkelompok tertentu pasien yang mengalami peningkatan risiko untuk reaktivasi
TB, termasuk mereka yang direncanakan untuk perawatan medis dengan obat
biologis. (J Rheumatol Suppl. 2014 May; 91:3240; doi:10.3899/jrheum.140100)
Key Indexing Terms:
CHEST RADIOGRAPHY

TUBERCULOSIS

LATENT TUBERCULOSIS
INFECTION

BIOLOGICS

PENGANTAR
TB paru (TB) tetap merupakan infeksi umum di seluruh dunia yang
menghasilkan kematian dan kecacatan yang tinggi, terutama di negara-negara
berkembang. Infeksi TB laten (LTBI) didefinisikan sebagai keadaan infeksi yang
menetap, dengan tidak adanya gejala klinis dari penyakit aktif. Baik TB laten dan TB
dapat dianggap sebagai kejadian yang berbeda dalam proses patologis yang terusmenerus, dan kedua kondisi biasanya dibedakan atas dasar ada (TB) atau tidak
adanya (LTBI) temuan klinis, laboratorium, dan foto thoraks (CXR).
Pengendalian infeksi TB bergantung pada identifikasi dan pengobatan
individu yang secara laten terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Tes
diagnostik yang digunakan untuk mengidentifikasi individu dengan TB laten adalah
tes kulit tuberkulin (TST) in vivo dan tes pelepasan interferon- (IGRA) ex vivo;
keduanya dirancang untuk mengidentifikasi respon imun adaptif terhadap Mtb.
Masalah skrining TB laten telah menjadi lebih dan lebih relevan dalam beberapa
tahun terakhir oleh karena pengenalan obat biologis imunomodulator dalam
praktek klinis, terutama di bidang penyakit rematik. Faktanya, antagonis tumor
necrosis factor- (TNF-) bisa menjadi penyebab infeksi baik TB atau reaktivasi TB
laten. Oleh karena itu, lembaga pengawasan yang berbeda untuk pengendalian
penyakit dan pencegahan telah mengeluarkan rekomendasi untuk memastikan
deteksi dan pengobatan TB laten sebelum inisiasi antagonist TNF-.
Tinjauan sistematis ini berfokus pada peran dan nilai foto thoraks dalam
diagnosis TB dan skrining untuk deteksi TB laten pada pasien yang menjalani
pengobatan medis dengan obat biologis. Tujuan utama dari penelitian ini adalah
untuk memberikan jawaban berbasis bukti untuk masalah klinis yang relevan
mengenai nilai pencitraan diagnostik dalam skrining TB laten.

Metode
Sebuah tinjauan sistematis literatur medis dilakukan dengan mencari PubMed
hingga Januari 2013, tanpa batas waktu, menggunakan istilah MeSH berikut sebagai
kata kunci dalam asosiasi variabel: "dada" atau "thoraks" + "radiografi" atau
"radiograf" atau " x-ray "+" TB pasca primer "atau" pasca primer TB "atau" TB
pasca-primer "atau" TB laten "dan" TB reaktivasi. "" Dada "atau" thoraks "+"
radiografi "atau" radiograf "atau "x-ray" + "tumor necrosis factor-alpha" atau
"antagonis tumor necrosis factor-alpha" atau "biologis" digunakan sebagai kata

kunci tambahan. Referensi diambil dari artikel melalui suatu proses pencarian
manual. Artikel dalam bahasa lain selain bahasa Inggris atau Italia dikeluarkan.
Kami hanya mengikut sertakan artikel asli terkait dengan pencitraan dan diagnosis
TB laten dan TB pasca-primer, dengan perhatian khusus yang berkaitan dengan
reaktivasi TB pada pasien di bawah pengobatan biologis.

Hasil
Sebanyak 1.111 artikel diambil (Gambar 1). Sebagian besar artikel (936
artikel) dikeluarkan berdasarkan judul atau abstrak yang dianggap tidak relevan.
Sisanya dianalisis menurut relevansi judul atau abstrak. Metode ini mendorong kami
untuk membaca 157 artikel, dan pada akhir proses pemeriksaan, 67 artikel dipilih,
semuanya dalam bahasa Inggris. Sisanya 90 artikel dikeluarkan karena tidak
relevan atau tidak berfokus pada topik kita.
Apa peran Foto Thoraks di dalam Skrining TB laten?
WHO memperkirakan sekitar sepertiga dari penduduk dunia telah terinfeksi
oleh Mtb, dengan 8,7 juta kasus baru infeksi pada tahun 2011. Suatu evaluasi
diagnostik lengkap untuk infeksi TB harus mencakup riwayat medis, pemeriksaan
fisik, foto thoraks, TST, uji serologi (IGRA), hapusan mikrobiologi, dan kultur. Standar
emas untuk diagnosis TB diperoleh melalui kultur Mtb dari spesimen yang diambil
dari pasien, tetapi diagnosis biasanya membutuhkan waktu yang lama. Data
worldwide clinical trials dan post-marketing surveillance telah menunjukkan
peningkatan insiden infeksi TB terkait dengan anti-TNF- agents. Mayoritas kasus
ini diduga hasil reaktivasi dari TB laten, sementara tingkat infeksi baru tidak
diketahui. Beberapa studi telah menyarankan skrining pasien TB laten sebelum
terapi anti-TNF-, tetapi saat ini tidak mungkin untuk mengidentifikasi adanya basil
yang tinggal pada subjek yang dianggap memiliki TB laten. Program skrining yang
berbeda untuk deteksi TB laten pada pasien yang direncanakan untuk perawatan
medis dengan obat biologis meliputi riwayat kasus, penilaian faktor risiko TB, dan
pemeriksaan fisik. Foto thoraks digunakan dengan TST atau IGRA, tetapi letaknya
dalam prosedur penyaringan dapat berbeda jauh di berbagai pedoman dan
rekomendasi. American College of Rheumatology dan Yayasan Nasional Psoriasis
merekomendasikan skrining untuk mengidentifikasi TB laten pada pasien dengan
rheumatoid arthritis (RA) dan psoriasis yang direncanakan untuk terapi agen
biologis, menyarankan TST dan IGRA sebagai tes skrining pertama. Foto thoraks

dipertimbangkan dalam kasus TST/ IGRA positif. Perhimpunan ilmiah lainnya

menyarankan bahwa foto thoraks perlu dipertimbangkan sebagai langkah pertama
dari proses penyaringan. Foto thoraks berguna ketika hasil TST tidak dapat
diandalkan, pembacaan tes kulit tidak praktis, atau risiko dari penularan kasus yang
tidak terdiagnosis tinggi, seperti yang terjadi dalam situasi kelembagaan (penjara,
rumah sakit, fasilitas perawatan jangka panjang). Perlu diingat bahwa pasien
dengan RA bisa memiliki respon yang lemah untuk TST. Selain itu, diagnosis TB
dapat sulit dipahami, dan berdasarkan gejala, tidak jarang TB paru kultur-positif
dengan foto thoraks yang normal.
Kinerja Diagnostik dari Foto Thoraks dalam Deteksi Infeksi TB?
Skrining foto thoraks untuk TB / TB laten pada populasi berisiko tinggi
mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan infeksi sebelumnya dan atau
infeksi aktif. Terlepas dari jaringan parut fibrosa pada parenkim paru, adanya pola
foto thoraks spesifik menunjukkan infeksi TB sebelumnya dan atau infeksi yang
terjadi saat ini. Lesi Ghon adalah kalsifikasi granuloma kaseosa TB yang mewakili
gejala sisa dari infeksi TB primer. Kompleks Ranke merupakan kombinasi dari fokus
Ghon dengan pembesaran atau kalsifikasi hilus atau kelenjar getah bening
mediastinum; Fokus Simon adalah nodul apikal, sering mengalami kalsifikasi,
berasal dari penyebaran hematogen pada saat infeksi awal. Saat memeriksa foto
thoraks, penting untuk mengidentifikasi temuan yang mengarah pada infeksi TB
aktif,

menghubungkan

diagnosis

diferensial

dengan

penyakit

lain:

daerah

konsolidasi parenkim harus dibedakan dari tumor dan infeksi lainnya (misalnya,
mycetomas); pembesaran kelenjar getah bening mediastinum harus berkorelasi
sesuai dengan perubahan parenkim atau berhubungan dengan penyakit sistemik
seperti infeksi, gangguan hematopoietik, limfoma, sarkoidosis; kavitasi harus
dibedakan dari tumor, abses, dan infeksi parasit (Tabel 1). TB kadang dapat hadir
dengan konsolidasi di daerah paru yang lebih rendah dan jika dibandingkan dengan
kasus yang melibatkan lobus atas, TB di daerah paru yang lebih rendah
menghasilkan lebih sedikit kavitasi dan perubahan sisa fibrosis yang lebih sedikit,
tetapi lebih banyak terjadi atelektasis parenkim.
Menurut pernyataan bersama yang dikeluarkan oleh American Thoracic
Society dan US Centers for Disease Control and Prevention, subyek terinfeksi Mtb,
yang dibuktikan dengan TST positif, harus diklasifikasikan mulai dari temuan klinis,

radiografi, dan bakteriologi ke salah satu dari kategori berikut: (a) infeksi TB, tidak
ada penyakit; (b) infeksi TB, secara klinis aktif; (c) Infeksi TB, secara klinis tidak
aktif. Foto thoraks memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi untuk kehadiran TB
aktif. Pada populasi dewasa yang imunokompeten, frekuensi pemeriksaan negatif
palsu adalah sekitar 1%, meningkat menjadi 7% -15% pada individu seropositif
untuk human immunodeficiency virus (HIV). Deteksi kelainan (parenkim, kelanjar
getah bening, atau pleura), dengan atau tanpa kalsifikasi, tidak dapat memberikan
informasi yang tepat tentang aktivitas penyakit pada skrining foto thoraks.
Perubahan

sementara

adalah

satu-satunya

variabel

yang

memungkinkan

diferensiasi radiografi antara penyakit aktif dan tidak aktif. Kurangnya perubahan
radiografi selama suatu interval waktu 4 sampai 6 bulan umumnya menunjukkan
penyakit aktif. Namun, mengingat bahwa stabilitas jangka panjang dari temuan
radiografi mungkin kadang-kadang dikaitkan dengan kultur-positif penyakit, Miller
dan MacGregor menggaris bawahi bahwa temuan tersebut harus digambarkan
sebagai "radiografi stabil" daripada "tidak aktif".
Foto

thoraks

telah

digunakan

selama

lebih

dari

satu

abad

untuk

mendiagnosis TB paru; Namun, hal itu dibatasi oleh spesifisitas sederhana dengan
variabilitas antara pengamat tinggi dalam laporan radiologi. Studi yang berbeda
bertujuan untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas temuan foto thoraks untuk
diagnosis TB (Gambar 2). Cohen, et al menemukan sensitivitas 73-79% dan
spesifisitas 60-63% pada populasi berisiko tinggi. Hasil yang sama ditemukan oleh
den Boon, et al, yang membandingkan nilai diagnostik gejala khas TB (batuk,
produksi sputum, demam, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari,
hemoptisis, anoreksia, dan dyspnea) versus radiografi thoraks dalam survei
prevalensi TB. Terdapatnya kelainan apapun pada foto thoraks memiliki sensitivitas
tertinggi untuk mendeteksi subjek dengan TB bakteriologis positif (0,97, 95% CI
0,90-1,00), sedangkan spesifisitas untuk setiap kelainan yang terdeteksi adalah
0,67 (95% CI 0,64-0,70). Untuk temuan yang khas, seperti TB milier, mungkin saja
untuk mencapai nilai sensitivitas yang berkisar antara 59-69%, dan spesifisitas 97100%. Deteksi pembesaran kelenjar getah bening pada anak-anak memiliki
sensitivitas

67%

dan

spesifisitas

59%.

Menambahkan

foto

thoraks

lateral,

sensitivitas meningkat 1,8%, dan spesifisitas sebesar 2,5%. Sebuah diagnosis yang
tepat dari TB paru pada foto thoraks tergantung pada keahlian pembaca, karena
teknik interpretasi foto thoraks saat ini belum terstandarisasi dengan baik. Dalam

hal ini, beberapa penulis telah berusaha untuk memperkenalkan sistem penilaian
standar yang akan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas foto thoraks. Hasil dari
metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa tidak ada sistem penilaian yang telah
diusulkan sejak 1899-2012 didasarkan pada penggunaan langsung dari temuan
pencitraan. Bahkan, hanya integrasi multimodal klinis, data laboratorium, dan
pencitraan memungkinkan untuk meningkatkan kinerja diagnostik foto thoraks,
mencapai sensitivitas dan spesifisitas secara keseluruhan masing-masing 96% dan
46%. Sebuah sistem penilaian yang disederhanakan baru-baru ini diusulkan,
termasuk 4 mudah mengenali fitur pada foto thoraks: kekeruhan lobus atas, kavitas,
efusi

pleura

unilateral,

dan

limfadenopati

hilus

atau

mediastinum.

Penulis

memperoleh nilai prediktif negatif yang tinggi (91,5%, 95% CI 87,1-94,7), tetapi
nilai prediksi positif yang rendah (49,4%, 95% CI 42,9-55,9). Eisenberg dan Pollock
menilai frekuensi dan spektrum kelainan pada pemeriksaan rutin dari foto thoraks
dalam evaluasi pra-kerja pekerja kesehatan dengan TST positif, menemukan bahwa
foto thoraks memberikan hasil yang rendah dalam mendeteksi TB aktif atau
peningkatan risiko reaktivasi TB laten, dan tidak memberikan bantuan dalam
memutuskan individu mana yang mendapat prioritas untuk pengobatan TB laten.
Computed tomography (CT) adalah modalitas pencitraan nyata untuk
mempelajari TB. CT membantu untuk membedakan antara penyakit aktif dan tidak
aktif, dan lebih sensitif dibandingkan foto thoraks dalam mendeteksi kedua penyakit
(TB paru dan ekstraparu) dan limfadenopati mediastinum. Woodring, et al
mengatakan bahwa diagnosis awal foto thoraks pada TB hanya benar pada 49%
kasus (yaitu, 34% dari TB primer dan 59% dari reaktivasi TB). CT thoraks dapat
secara efektif mendeteksi 80% pasien dengan TB aktif dan 89% dari mereka
dengan TB tidak aktif. CT sangat berguna ketika terdapat pertentangan antara
temuan klinis dan radiologi dan atau ketika temuan pencitraan meragukan atau
tidak meyakinkan. Subyek dengan foto thoraks normal atau meragukan mungkin
ditemukan memiliki indikasi TB aktif pada CT thoraks (Gambar 3). Lew, et al
menunjukkan bahwa tidak ada tes diagnostik yang memiliki sensitivitas 100% untuk
diagnosis TB, menyarankan sebuah pendekatan diagnostik gabungan termasuk TST,
foto thoraks, IGRA, dan CT.
Temuan memperlihatkan TB aktif yang terdeteksi oleh CT di 17 subjek
(32,7%) dari 52 subyek dengan probabilitas tinggi infeksi (30 subyek dengan IGRApositif dan 22 subjek di antaranya dengan ukuran indurasi TST 20 mm). Secara

kolektif, dari 21 (1,1%) pasien TB, semua memiliki TST-positif, 12 (57,1%) dengan
IGRA-positif, dan TB aktif didiagnosis di 11 subjek menggunakan CT.
Bila dibandingkan dengan pendekatan konvensional dengan TST dan foto
thoraks, penggunaan gabungan dari IGRA dan CT thoraks pada TST-positif mungkin
lebih efektif dalam membedakan antara TB aktif, TB laten, dan subjek non-infeksi
dalam penyelidikan kontak. Di sisi lain, sebagai masukkan oleh Marais, et al,
penggunaan CT thoraks untuk skrining kontak asimtomatik tidak aman karena
menyebabkan overdiagnosis "TB aktif," mengekspos pasien untuk dosis radiasi
yang tinggi dan melemahkan kepercayaan pada alat skrining yang ada. Pendekatan
CT hanya dipertimbangkan pada kelompok individu tertentu yang berisiko tinggi
untuk reaktivasi TB, seperti pasien immunocompromised. Suatu deteksi yang lebih
efektif pada TB aktif akan mencegah keputusan pengobatan TB laten yang tidak
tepat dan perkembangan selanjutnya dari resistensi obat. Lee, et al mengevaluasi
keuntungan CT thoraks dalam penyelidikan wabah TB di tentara Korea Selatan. Lesi
yang menandakan TB aktif terdeteksi di 18 peserta (21%), termasuk 9 peserta
tanpa lesi pada foto thoraks dan hasil positif pada TST atau IGRA. Para penulis
menyimpulkan bahwa CT dapat membantu untuk membedakan TB aktif dari TB
laten. Sebaliknya alat diagnostik ini harus dipertimbangkan dengan cermat, dengan
mempertimbangkan risiko dan biaya. Penulis lain mengomentari artikel oleh Lee, et
al, memberi masukkan bahwa CT thoraks mengarah ke dosis radiasi yang secara
signifikan lebih tinggi dari foto thoraks, dan biaya yang lebih tinggi. Mereka
menggarisbawahi bahwa penggunaan CT sebagai tes skrining selama investigasi
wabah TB tidak dibenarkan, tetapi hanya bisa dilakukan pada pasien bergejala, dan
pada kelompok tertentu yang berisiko tinggi. Pentingnya mengidentifikasi TB laten
telah menjadi lebih besar sejak antagonists TNF- diperkenalkan dalam praktek
klinis rutin untuk pengobatan RA dan gangguan rematologi inflamasi lainnya.
Tannus Silva, et al mengevaluasi keuntungan dari CT sebagai alat skrining untuk
mendeteksi TB laten pada pasien dengan RA. CT menunjukkan perubahan yang
sesuai dengan TB laten pada 52,9% pasien, termasuk 8 dari 11 pasien dengan TST
dan IGRA negatif. Hasil ini menggarisbawahi pentingnya penggunaan gabungan dari
modalitas diagnostik yang berbeda untuk deteksi efektif TB laten.
Bagaimana dengan Pola dan Keadaan khusus "Atypical"?

Sejak tahun 1950-an kejadian infeksi TB di negara-negara industri telah

menurun tajam. Namun, dalam beberapa tahun terakhir tren ini sudah mulai
terbalik karena perubahan karakteristik populasi, seperti masuknya imigran dari
daerah-insiden tinggi dan penyebaran luas dari HIV. Dibandingkan dengan masa
lalu, Infeksi TB terutama mempengaruhi orang dewasa muda yang menjadi bagian
kelompok tertentu, seperti pasien immunocompromised. Pasien-pasien ini mungkin
hadir dengan pola "atipikal" atau "tidak biasa" pada foto thoraks (seperti, efusi
pleura tunggal, pola miliaria, lesi pada basis paru, lymphadenopathies hilus atau
mediastinum tunggal). HIV pada TB paru memiliki pola foto thoraks yang
tergantung pada tingkat imunosupresi.
Menghubungkan foto thoraks dan jumlah limfosit T CD4, prevalensi lebih
tinggi secara signifikan pada limfadenopati mediastinum dan atau hilus dan
prevalensi yang lebih rendah dari kavitasi diidentifikasi pada pasien dengan jumlah
limfosit T CD4 kurang dari 200/mm3. Dengan memburuknya imunosupresi, insiden
yang lebih tinggi pernah dilaporkan pada pola miliaria, penyakit ekstraparu, dan
presentasi atipikal. Evaluasi CT dari TB paru pada pasien HIV-seropositif dengan foto
thoraks yang normal biasanya menunjukkan kelainan yang hampir tidak terlihat,
dan beberapa penulis telah mengidentifikasi beberapa pola CT tertentu seperti
beberapa nodul parenkim, tuberculoma, dan limfadenopati. Limfadenopati dapat
hadir pada gambar CT dengan daerah tengah sedikit melemah dan peningkatan
tepi, seperti misalnya pada pasien imunokompeten. Pada CT, pasien HIV-seropositif
memiliki prevalensi penyakit parenkim lokal lebih rendah dan prevalensi yang lebih
tinggi dari penyakit yang menyebar.
Ketika seorang anak memiliki hasil TST positif, foto thoraks normal, dan tidak
ada gejala, anak dianggap memiliki TB laten. Ketika ditemukan hasil TST positif, foto
thoraks patologis, dan terdapat gejala, anak dianggap memiliki TB. Pada anak yang
memiliki riwayat kontak pasti dengan TB, disertai adanya hasil TST positif dan foto
thoraks patologis dengan atau tanpa gejala mengarahkan diagnosis pada TB.
Berdasarkan spesifitas rendah dari gejala, foto thoraks, dan TST, diagnosis TB
primer sulit dicapai. Dalam konteks ini, interpretasi yang benar dari foto thoraks
merupakan persyaratan penting, dan CT thoraks dianjurkan jika foto thoraks
meragukan. CT toraks abnormal terjadi pada 92,8% anak dengan TST positif dan
foto thoraks negatif. Maka, Garrido, et al menyarankan pada anak berusia kurang
dari 4 tahun dengan hasil TST positif dan foto thoraks normal, dianjurkan untuk

melakukan

CT.

Sebuah

studi

baru

pada

pasien

pasca

transplantasi

hati

menunjukkan bahwa CT scan thoraks pretransplant lebih berguna dari foto thoraks
untuk menunjukkan TB laten di negara endemik. Sebuah peningkatan risiko untuk
TB paru dikatikan dengan temuan pada CT scan seperti gambaran "tree-in-bud"
(indikasi penyebaran endobronkial), konsolidasi lobular, dan nodul besar.
Dalam subgrup individu dengan probabilitas tinggi infeksi, penggunaan
kombinasi TST, IGRA, foto thoraks, dan CT efektif dalam membedakan antara TB
aktif, TB laten, dan subjek yang tidak terinfeksi. Kegunaan CT thoraks di antara
pasien immunocompromised harus diteliti lebih lanjut.
Pernyataan
Foto thoraks harus dilakukan setelah TST / IGRA positif. Karena pasien yang
menjalani perawatan medis dengan biologis merupakan kelompok berisiko tinggi
untuk reaktivasi TB, CT dapat diindikasikan saat dihadapkan dengan TST / IGRA
positif dan temuan foto thoraks yang tidak meyakinkan.
Peran foto thoraks dalam deteksi TB laten dapat diringkas sebagai berikut:
Foto thoraks untuk diagnosis TB paru memiliki sensitivitas yang baik tetapi
spesifisitas rendah.
Diagnosis radiografi pada penyakit aktif hanya dapat dibuat atas dasar
perubahan sementara lesi paru.
Diagnosis radiografi TB dapat sulit dipahami, dan berdasarkan gejala, tidak
jarang TB paru kultur-positif dengan foto thoraks yang normal.
Dalam subkelompok tertentu pasien, termasuk mereka yang akan menerima
pengobatan anti-TNF-, pendekatan gabungan berdasarkan tes imunologi,
foto thoraks, dan CT bisa sangat bermanfaat untuk deteksi TB laten.