Anda di halaman 1dari 37

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH

(BBLR) PADA BAYI NY.N DI RUANG SERUNI RSU DR. H. KOESNADI


BONDOWOSO

OLEH KELOMPOK 4:
AHMAD RIZAL ARIDHO, S. Kep.
CHOLID ADI, S. Kep.
EKA PRESTYAWATI, S. Kep.
N. NURUL FAWAID, S. Kep.
ROIKDATUL JADIDAH, S. Kep.
SULANDARA ROSYID, S. Kep.

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2012

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada bayi Ny. N dengan kasus BBLR telah dilaksanakn pada
tanggal 9 sampai 14 April 2012 di Ruang Seruni RSUD dr. Koesnadi Bondowoso.

Bondowoso, April 2012

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(Ns. Nikmatur Rohmah, S.Kep., M. Kes)

Kepala Ruangan

KONSEP DASAR MEDIS


BAYI BERAT LAHIR RENDAH

A.

DEFINISI
BBLR adalah bayi yang mempuyai berat badan lahir kurang dari 2500 gram.
BBLR adalah bayi yang baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gr
(sampai dengan 2499 gr).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500gram
tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam1
(satu) jam setelah lahir. (http://www.scribd.com/doc/23310254/Laporan-kasus-BBLR,
tanggal 13-04-2012)
B.

Klasifikasi

BBLR dapat digolongkan sebagai berikut :


a. Prematuritas murni Adalah :
masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan be ra t
b ad an un tu k ma s a g es ta s i it u a t au bi as a d is eb ut ne on a tu s ku ra ng
b ul an sesuai untuk masa kehamilan.Kelompok BBLR ini sering mendapatkan
penyulit dan komplikasi akibat kurangmatangnya organ karena masa gestasi yang
kurang.
b. Dismaturitas Adalah:
bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin danmerupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.Hal ini
disebabkan

oleh

terganggunya

sirkulasi

dan

efisiensi

plasenta,

kurang b a ik n ya k ea d aa n u mu m ib u a ta u g iz i ib u , a t a u ha mb a t an
p er tu mbu ha n d ar i bayinya sendir

Dengan pengertian secar singkat bayi BBLR dibagi menjadi dua golongan ,yaitu:
1. Prematuritas Murni

: Masa gestasi kurang dari 37minggu dan Bbnya sesuai dengan

Bbmasa gestasi ini.


2. Dismamatur

: Kalau Bbbayi tersebut kurang dari BB seharusnya

untuk

masa-masa gestasi.
BBLR ada 3 macam yaitu
1. Bayi dengan usia kehamilan aterm (37-42 minggu) maupn posterm(kurang 42
minggu)dengan BB <2,5kg,kecil untuk masa kehamilan.
2. Bayidengan

preterm(28-37

minggu)BB<2,5kg,Bbbayi

sesuai

dengan

umur

kehamilan .Disebut juga premature murni.


3. Bayi Preterm usia (28-37 minggu) BB<dari umur kehamilan.
B.

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan BBLR adalah
1. Faktor ibu
a. Gizi saat hamil yang kurang dan antenatalcare yang kurang
b. Umur yang kurang dari 20tahun atau lebih dari 35tahun
c. Jarak kehamilan dan bersalin yamg telalu dekat
d. Ibu pendek dengan tinggi badan kurang dari 150cm
e. Penyakit menahun ibu, hipertensi, jantung, gangguan pembuluhdarah ,perokok,
gangguan narkotik.
f. Pekerjaan yang terlalu berat.

2. Faktor kehamilan.
a. Penyakit

yang

berhubungan

dengan

kehamilan

misalnya

gravidarum,perdarahan antepartum,trauma fisik dan psikologis


b. Hamil ganda
c. Hamil dengan hidromion

toxemia

3. Faktor janin
a. Cacat bawaan
b. Infeksi dalam rahim
c. Gangguan metabolisme dalam rahim
d. Kelainan kromosom
e. Syphilis termasuk infeksi kronis
4. Faktor-faktor yang lain
a. Radiasi
b. Bahan-bahan keratogen atau karsinogen
c. Tempat tinggal didataran tinggi

D. TANDA DAN GEJALA


Tanda dan gejalanya sebagai berikut :
1. Sistem Pernafasan
a. Apnea
b. Ritme dan dalamnya pernafasan cenderung tidak teratur
c. Timbul sianosis
d. Kecepatan pernafasan dapat 60-80.
2.

Sistem Sirkulasi
a. Kerja jantung lemah lembut dan lambat
b. Sirkulasi perifer seringkali buruk dan dinding pembuluh darah juga lemah
c. Tekanan darah lebih rendah(sistolik 45-60mmHg,diastolic 30-45mmHg)
d. Nadi bervariasi antara 100 dan 160/menit
e. Cenderung ditemukan aritmia

3.

Pengendalian suhu.,
a.

Cenderung memiliki suhu tubuh yang subnormal yang disebabkan karena


produksi panas yang buruk dan peningkatan kehilangan panas,pusat pengatur
panas belum berfungsi dengan sempurna,kurangnya lemak dalam jaringan
akibatnya mempercepat perubahan suhu tubuh,kurangnya pergerakan sehingga
produksi panas juga berkurang,permukaan tubuhlebih luas sehingga pengeluaran
panas melalui tubuh lebih besar.

b.

Kegagalan untuk mempertahankan suhu adekuat disebabkan karena tidak


adanya jaringan adipose coklat(yang mempuyai aktivitas metabolic yang
tinggi).Pernafasn yang lemah dengan pembakaran oksigen yang buruk.Aktivitas
otot yang buruk dan pemasukan makanan yang rendah.

4.

Sistem Pencernaan
a.

Reflek menghisap dan menelan lemah

b.

Sering terjadi regurgitasi karena mekanisme penutupan spinter jantung yang


kurang berkembang dan spinter pylorus yang relatif kuat.

5.

Sistem Urinarius
a.

GFR(Glomerolus Filtrasi Rate)menurun

b.

Urin sedikit

c.

Sering terjadi gangguan keseimbangan keseimbangan air dan elektrolit

6.

Sistem Persarafan
a. Tangisan lemah
b. Pusat pengendalian fungsi vital kurang berkembang
c. Lebih sulit untuk dibangunkan

7.

Sistem Genetalia
a.

Genital kecil

b.

Pada laki-laki,testis terdapat dalam abdomen,kanalis ingualis atau skrotum.

c.

Pada wanita labia minor tidak ditutupi oleh labia mayor hingga aterm.

8.

Gambaran umum
a.

Bbkurang dari 2500gr

b.

TB kurang dari 45cm

c.

Lingkar dada kurang dari 30cm

d.

Lingkar kepala kurang dari 33cm

e.

Kulit biasanya tipis,merah,dan berkerut.

f.

Ditemukan sedikit lemak subkutan.

g.

Kuku lembut dan lanugo mencolok tetapi terdapatsedikit atau tidak ditemukan
verniks caseosa.

h.

Rambut pendek dan jarang.

i.

Alis mata sering kalli tidak ada.

E.

KOMPLIKASI
1. Sindroma aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindroma distress respirasi,
penyakit membrane hialin
2. Hiperbilirubinemia, perdarahan ventrikel otak
3. Hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan darah
4. Bronchopulmonary dysplasia, malformasi congenital

F.

DIAGNOSTIK
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
2. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
3. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotic yang tepat

H.

LANGKAH PENCEGAHAN
1. Mencegah kehamilan premature
2. Pemeriksaan kehamilan yang teratur dan berkualitas
3. Meningkatkan status nutrisi ibu

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a.

Biodata
1)

Identitas bayi

2)

Identitas orang tua,

b.

Pemeriksaan Biologis Ibu


1) Riwayat kehamilan,umur kehamilan dan lain-lain
2) Riwayat persalinan dan proses pertolongan persalinan
3) Keadaan fisik ibu saat pengkajian
4) Riwayat penyakit ibu

c.

Pemeriksaan Fisik Bayi


1) Keadaan

bayi

saat

dilahirkan:warna

kulit,rambut,tebal

lemah

subkutan,gerakan,hasil Apgarscore,kemampuan bernafas,temperatur dan lainlain.


2) Keadan bayi saat pengkajian:fisik,kesadaran,tingkatan sakit,kemampuan
bernafas,temperatur dan lain-lain.
3) Pengkajian proses pertolongan dan penanganan selanjutnya.
d.

Pemeriksaan Penunjang
1) Penurunan Hb/Hct
2) Serum glukosa menurun
3) Elektrolit(Na,K,Cl)
4) BGA,asidosis
5) Trombositopenia
6) Serum kalsium menurun.

2.

Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru
b. Nutrisi kurang dari kebuthan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake
bayi
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang belum
sempurna.

d. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya suplay oksigen


menurun.
e. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan imaturitas paru.
f. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan ketuban yang masuk hidung dan
mulut
g. Kurang pengatahuan berhubungan dengan perawatan bayinya

3.
No
1.

Intervensi
Diagnosa
Keperawatan
Pola nafas tidak
efektif b/d tidak
adekuatnya
ekspansi paru

Tujuan/Kriteria
Pola nafas yang
efektif

Rencana Tindakan
1.

Kriteria :
a. Kebutuhan
oksigen
menurun
2.
b. Nafas spontan,
adekuat, RR 3060 x/menit
c. Tidak sesak.
3.
d. Tidak ada
retraksi

4.

2.

Resiko tinggi
gangguan
keseimbangan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit b/d
ketidakmampuan
ginjal
mempertahankan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit

Hidrasi baik

1.

Kriteria:
a. Turgor kulit
elastik
2.
b. Tidak ada
edema
c. Produksi urin
1-2 cc/kgbb/jam
d. Elektrolit darah 3.
dalam batas
normal

Observasi pola nafas,


frekwensi dan bunyi nafas
R : mengetahui tipe
gangguan nafas, dan
seberapa jauh gangguan itu
terjadi
Observasi hasil BGA
R: mengetahui efektivitas
pernafasan dan rencana
terapi berikutnya
Berikan posisi kepala
sedikit ekstensi
R : melebarkan jalan nafas
akan memudahkan oksigen
masuk ke paru tanpa usaha
yang keras
Berikan oksigen dengan
metode yang sesuai
R : memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh
Observasi turgor kulit,
ubun-ubun
R: mengetahui tingkat
gangguan cairan tubuh
Catat intake dan output
R : sebagai bahan
pertimbangan sejauh mana
resusitasi cairan akan
dilakukan
Kolaborasi dalam
pemberian cairan intra vena
dan elektrolit
R : memenuhi kebutuhan
cairan tubuh

3.

Perubahan nutrisi
1. Observasi dan catat
kurang dari
Nutrisi adekuat
toleransi minum
kebutuhan tubuh
R : mengetahui intake bayi
berhubungan
Kriteria :
2. Berikan ASI/PASI dengan
dengan tidak
a. Berat badan
metode yang tepat
adekuatnya intake
naik 10-30 gram
R : Memenuhi kebutuhan
/ hari
nutrisi bayi
b. Tidak ada
3. Timbang berat badan setiap
edema
hari
c. Protein dan
R : mengetahui
albumin darah
perkembangan status nutrisi
dalam batas
bayi
normal
4. Kolaborasi dalam
pemberian total parenteral
nutrition kalau perlu
R : Memenuhi intake yang
tidak dapat dipenuhi dengan
cara lain

4.

Resiko tinggi
hipotermi atau
hipertermi b/d
Suhu bayi stabil
imaturitas fungsi a. Suhu 36,5 0C
termoregulasi atau
-37,2 0C
perubahan suhu
b. Akral hangat
lingkungan

5.

Resiko tinggi
infeksi b/d
imaturitas fungsi
imunologik

Bayi tidak
terinfeksi
Kriteria :
a. Suhu 36,5 0C
-37,2 0C
b. Darah lengkap
normal

1. Observasi suhu bayi


R : mengetahui derajat
hipotermia dan penentuan
rencana terapi berikutnya
2. Tempatkan bayi dibawah
radian warmer/incubator
R : menjaga kehangatan dan
kesetabilan suhu bayi
3. Hindarkan bayi kontak
langsung dengan benda
sebagai sumber dingin/panas
R : Kemampuan adaptasi
bayi terhadap perubahan
suhu lingkungan belum baik
4. Ganti popok bila basah
R : Menghindarkan konduksi
kalor tubuh bayi
1. Hindari bayi dari orangorang yang terinfeksi kalau
perlu rawat dalam incubator
R : menghindari transisi
kuman
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan bayi
R : mengurangi resiko
transisi kuman dari tangan
3. Lakukan tehnik aseptik dan
antiseptik bila melakukan
prosedur invasive
R : mengurangi resiko
transisi kuman dari tangan

4.

Lakukan perawatan tali


pusat minimal 2X/hari
R : meminimalisir
perkembangbiakan kuman
penyebab infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Dewi, 2011. Asuhan neonates, bayi dan anak balita. Jakarta: Salemba Medika.
Jitowiyono dan Kristiyanasari. 2010. Asuhan keperawatan neonatus dan anak. Yogyakarta :
Nuha Medika.
Rohmah, Ns. Nikmatur. 2001. Buku Ajar Keperawatan Anak. Fakultas Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah jember: jember.
Wiknjosatro dan Rachmhadhi. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa

: Kelompok 4

Nama Ayah-Ibu

: Tn .Y Ny. NJam pengkajian

Alamat

: Binakal

I.

Tanggal Pengkajian : 11 April 2012


: 15.00 WIB

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU


NO
1
2

II.

Tahun
Kelahiran
04/05/200
8
30/03/201
2

Sex
Perempua
n
Laki-laki

BB
lahir
2800

Keadaan
bayi
Normal

1100
gram

BBLR

Komplikas
i
-

Jenis
persalianan
Normal
Normal

KET
-

STATUS OBSTETRIK
PII A- H II

III.

RIWAYAT KEHAMILAN MASA LALU/ SEKARANG


1. Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kelas prenatal : tidak
2. Ibu megatakan teratur melakukan pemeriksaan antenatal dirumah bidan
3. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini kurang lebih 8 kali
4. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
5. Masalah kehamilan yang sekarang : pada waktu hamil 6 bulan keluar bercak-bercak
merah.
6. Rencana penggunaan kontrasepsi : KB sunti 3 bulan

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 500.000/ bulan.
2. Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : senag sekali dengaan
kehadiran anak yang kedua.

3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: senang walaupun anak


keduanya lahir denga kondisi seperti ini.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: menurut ibu anak
kepertamanya sering bertanya tentang adiknya.
5. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari sesuai):
a. Relaksasi dan pernafasan
b. Manfaat ASI
c. Cara memberi minum botol
d. Senam nifas
e. Metode kontrasepsi
f. Perawatan perineum
g. Perawatan payudara
6. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
V.

VI.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tanggal/jam: Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):Frekuensi dan kualitas DJJ:
x/m
Pemeriksaan fisik: Kenaikan BB selama kehamilan : BB/TB ibu: - kg/ - cm
Persalianan di : Keadaan umum ibu: Tanda vital: Kepala/leher: Jantng: Paru-paru: Payudara: Abdomen (secara umum danpemeriksaan obstertrik): Ekstermitas:(ada aedema/tidak): Pemeriksaan dalam (VT) pertama : jam oleh: Hasil : Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah pada tanggal/jam: Warna: Laboratorium: Jenis persalinan :
Proses persalianan: kala I
Indikasi: Kala II menit
Komplikasi persalinan: ibu
janin: KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : 30 Maret 2012
Kelahiran
: tunggal

jam:

jam : 08.00 WIB


Nilai APGAR

Tanda
-Denyut
jantung
-Usaha napas

0
o tidak ada

o < 100

2
o >100

o tidak ada

o Lambat

o Menangis

Jumlah
2
1

-Tonus oto

o Lumpuh

-Intabilitas
reflek
-Warna

o tidak
bereaksi
o biru/pucat

VII.

o Ekstermitas
sedikit fleksi
o Gerakan sedikit
o Tubuh kemerahan,
tangan dan kaki
biru

kuat
o Gerakan
aktif
o Reaksi
melawan
o Kemerahan

PEMERIKSAAN FISIK BAYI


1. Umur :
13
hari
2. Berat badan : 800 gram
3. Panjang badan: 44 cm
4. Presentasi penurunan BB saat ini terhadap berat badan saat ini: 27%
5. Presentasi berat badan saat ini terhadap BBI: 32%
6. Analisa kecukupan gizi dan cairan:
Kebutuhan = 100kkal/kg BB/ hari
BB saat ini 800 gram = 80 kkal/ hari
Masukan :
Sonde = 2 cc/ 2 jam = 24 cc/ hari = 53,52 kkal
Infus = D10 0,18% NS 100 cc/ 24 jam = 38 kkal
91,52 kkal
Keseimbangan = masukan- kebutuhan
= 91,52 kkal- 80 kkal
= 11,52 kkal
Cairan :
Intake :
Minuman :
Susu/ sonde
Infuse
Total intake
Output:
Urin
Feses
Total intake

= 24 cc/ 24 jam
= 100 cc/ 24 jam
= 124 cc/ 24 jam
= 6 x 15 cc
= 90 cc
= 60 cc
150 cc

Keseimbangan cairan = 124- 150 cc


= -26 cc
7. Lingkar kepala:25 cm
8. Lingkar dada: 21 cm
9. Lingkar perut: 17,5 cm
10. Lingkar lengan atas : 5 cm
11. Tanda-tanda vital : RR 34 x/m, HR 126 x/m, T 36,7 O C
12. Kepala:
-UU cekung, UU cembung negative, sutura melebar.

1
1
2
7

-daun telinga / kartilago belum terbentuk sempurna.


-pernafasan CPH negative.
-kelopak mata mebuka.
-mukosa bibir kering.
-banyak lanugo di daerah dahi dan pipi.
-terpasang selang NGT
13. Dada/ thorak:
-inspeksi : terdapat retraksi intercosta dan suprastrnal, bentuk dada pegion chest,
apek cordis tidak terlihat, pola nafas irregular, terdapat periode apneu prematuritas
selama 20 detik, frekuensi
-palpasi : Apek cordis teraba di bawah putting susu tepanya di ICS 4, 5
midklavikula sinistra.
-auskultasi : Rh -/-, Wh -/-, suara jantung S1 S2 tunggal regular.
-perkusi : sonor disemua lapang paru.
14. Abdomen:
-inspeksi: bentuk flat, tali pusat sudah lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi, tali pusat
kering.
-auskultasi: bising usus positif 10 x/m.
-palpasi : supel, H/L/G teraba.
-perkusi: hati pekak, lambung timpani.
15. Genitalia :
-testis belum turun, rugae negative, hiperpigmentasi negative.
- anus baik, BAB berwarna hijau.
16. Ekstermitas :
-akral hangat, rajas telapak kaki belum tampak, pergerakan tidak aktif. Kulit tipis
dan transparan, kulit kering berwarna waran kekuningan. Terpasang selang infuse.
17. Status neurologis:
-moro negative
-rooting negatif
-menghisap negatif
-babinski positif
-menggenggam positif
-menangis positif, suara pelan.
18. Data penunjang (laboratorium) : 19. Terapi : D10 0,18% Ns 150 cc/24 jam, drip milon 0,5 cc, inj ampicilin 2x50 cc.

ANALISA DATA
Tanggal/jam
11/04/2012
16.01 WIB

11/04/2012
16.02 WIB

11/04/2012
16.03 WIB

11/04/2012
16.04 WIB

11/04/2012
16.05 WIB

11/04/2012
16.06 WIB

Pengelompokan data

Masalah

Ds: Do : tangis (+),terdapat periode


apnea prematuritas selama 20
dtk, retraksi intercosta dan
suprasternal, RR 34 x/m, HR
126 x/m, T 36,7 O C, Rh -/-,
Wh-/Ds : Do : pola nafas irregular,
terdapat
periode
apnea
prematuritas selama 20 dtk,
retraksi
intercosta
dan
suprasternal, RR 34 x/m, HR
126 x/m, T 36,7 O C, cek test <
2/3
Ds : Do : pola nafas irregular,
terdapat
periode
apnea
prematuritas selama 20 dtk,
retraksi
intercosta
dan
suprasternal, RR 34 x/m, HR
126 x/m, T 36,7 O C, CRT > 2
detik, sianosis (-), akral hangat.
Ds:
Do: Akral hangat, suhu 36, 7oC,
kulit tipis dan transparman, BB
800 gr .
Ds:Do: reflek menghisap negative,
BB awal 1100 gram, BB
sekarang 800 gram, retensi
dalam 24 jam 10 cc.
Presentasi penurunan BB saat ini
terhadap berat badan saat ini:
27%
Presentasi berat badan saat ini
terhadap BBI: 32%
Keseimbangan kalori :11,52 kkal
Ds:Do: kulit tipis dan transparan,
kulit kering,

Ketidakefektifan pola
nafas

Kemungkinan
penyebab
imaturitas paru.

Gangguan pertukaran Kurangnya


gas
produksi surfaktan

Gangguan
perfusi Berkurangnya
jaringan perifer
ke otak

Resiko hipotermi

O2

Lapisan
lemak
dalam kulit tipis

Ganggauan
Absorbsi
pemenuhan
nutrisi kurang
kurang dari kebutuhan

yang

Resiko
kerusakan Lapisan
lemak
integritas kulit
dalam kulit tipis

11/04/2012
16.07 WIB

11/04/2012
16.08 WIB

Ds : Kekurangan
Do: kulit kering, BB awal lahir cairan
1100 gram, BB sekarang 800
gram, mukosa bibir kering,
turgor kulit turun > 2 dtk,
keseimbangan cairan -26 cc

volume Peningkatan
kerentanan
sekunder
akibat
penurunan
penerimaan cairan
dan
penurunan
keamampuan
memekatkan urin
Ds:Resiko infeksi
System
imunitas
Do: terpasang selang infuse dan
yang
tidak
o
selang NGT, T: 36, 7 C, tidak
sempurna
terdapat tanda-tanda infeksi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N
O
1
2

6
7
8

TANGGAL
/JAM
11/04/2012
17.00 WIB
11/04/2012
17.01WIB

11/04/2012
17.02WIB
11/04/2012
17.03WIB
1/04/2012
17.04WIB
11/04/2012
17.05WIB
11/04/2012
17.06WIB
11/04/2012
17.07WIB

1.
2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
Gangguan pola nafas yang berhubungan
dengan imaturitas paru.
Kekurangan volume cairan yang berhubungan
Peningkatan kerentanan sekunder akibat
penurunan penerimaan cairan dan penurunan
keamampuan memekatkan urin.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan
dengan Kurangnya produksi surfaktan
Gangguan perfusi jaringan perifer yang
berhubungan dengan Berkurangnya O2 ke
otak
Ganggauan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan yang berhubungan dengan absorpsi
yang kurang.
Resiko hipotermi yang berhubungan dengan
Lapisan lemak dalam kulit tipis
Resiko infeksi yang berhubungan dengan
system imunitas yang belu sempurna
Resiko kerusakan integritas kulit yang
berhubungan dengan Lapisan lemak dalam
kulit tipis.

PARAF

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/
Diagnose keperawatan/
jam
Masalah kolaboratif
11/04/2012 1. Ketidakefektifan
17.30WIB
pola nafas yang
berhubungan
dengan imaturitas
paru.

Tujuan dan criteria


Hasil
Tujuan : pola nafas
efektif dalam waktu
7 x 24 jam.
Kriteria hasil:
-keadaan umum
cukup
-tangis kuat
-sesak (-)
-RR normal 30-60
x/m
-sianosis (-)

11/04/2012 2. Kekurangan
17.35 WIB
volume cairan yang
berhubungan
Peningkatan
kerentanan
sekunder
akibat
penurunan
penerimaan cairan
dan
penurunan
keamampuan

Tujuan : kekurangan
cairan dapat diatsi
dalam waktu 1 x 24
jam.
Kriteria hasil:
-TTV dalam batas
normal
-turgor kulit < 2
detik
-mukosa bibir

Rencana tindakan

Rasional

1. Letakkan bayi terlentang dengan 1. Posis tersebut memungkinkan


alas yang data, kepala lurus, dan
membebaskan jalan nafas
leher sedikit tengadah/ekstensi
sehingga O2 optimal.
dengan meletakkan bantal atau
selimut diatas bahu bayi
sehingga bahu terangkat 2-3 cm.
2. Berikan rangsangan takti di 2. Memberikan respon tubuh
agar melakukan gerakan
telapak kaki atau punggung atau
motorik.
dada.
3. Observasi TTV dan tanda-tanda 3. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien dan keadekuatan
cyanosis tiap 4 jam.
O2.
4. Membantu pemenuhan
4. Kolaborasi : pemberian O2
kebutuhan akan O2.
1. Monitor keadaan umum dan 1. Untuk memantau status
tanda-tanda vital klien.
hemodinamika klien.
2. Pantau BB, suhu tubuh, 2. BB turun mengindikasi
kelembapan pada rongga oral.
penurunan volume cairan
dalam tubuh.
3. Kolaborasi dalam pemberian 3. Mempertahankan cairan dalam
terapi cairan
tubuh.

TTD

memekatkan urin.

11/04/2012 3. Gangguan
17.40WIB
pertukaran gas yang
berhubungan
dengan Kurangnya
produksi surfaktan

11/04/2012 4. Gangguan perfusi


17.45 WIB
jaringan
perifer
yang berhubungan
dengan
Berkurangnya O2
ke otak

lembab
-mata tidak cekung
-UU tidak sekung
-BB dapat naik
Tujuan : Gangguan
pertukaran gas dapat
teratasi dalam waktu
2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak terdapat
periode apneu
- RR dalam batas
normal 30-60
x/m
- Irama regular
- Tidak ada
retraksi
intercosta dan
suprasternal
- Tidak sianosis
- Tidak terjadi
penurunan
saturasi O2
Tujuan :Gangguan
perfusi jaringan
sresbral teratasi
dalam waktu 2 x 24
jam.
Kriteria hasil :

1. Letakkan bayi terlentang dengan


alas yang data, kepala lurus, dan
leher sedikit tengadah/ekstensi
dengan meletakkan bantal atau
selimut diatas bahu bayi
sehingga bahu terangkat 2-3 cm.
2. Bersihkan jalan nafas, mulut,
hidung bila perlu.
3. Observasi gejala kardinal dan
tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam.
5. Kolaborasi dengan team medis
dalam pemberian O2 dan
pemeriksaan kadar gas darah
arteri

1. Memberi rasa nyaman dan


mengantisipasi flexi leher yang
dapat mengurangi kelancaran
jalan nafas.

2. Jalan nafas harus tetap


dipertahankan bebas dari lendir
untuk menjamin pertukaran
gas yang sempurna.
3. Deteksi dini adanya kelainan.
4. Mencegah
hipoglikemia.

terjadinya

1. Kaji pernapasan, frekuensi dan 1. Untuk mengetahui keadaan


irama pernapaan.
pernpasan klien.
2. Posisikan kepala bayi netral, 2. Posis tersebut memungkinkan
dengan menggunakan handuk
membebaskan jalan nafas
dibawah bahu.
sehingga O2 optimal.

11/04/2012 5. Ganggauan
17.50WIB
pemenuhan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
Absopsi
yang kurang

Tidak terdapat
periode apneu
- RR dalam batas
normal 30-60
x/m
- Irama regular
- Tidak ada
retraksi
intercosta dan
suprasternal
- Tidak sianosis
- Tidak terjadi
penurunan
saturasi O2
Tujuan:Kebutuhan
nutrisi terpenuhi dan
berat badan naik
secara signifikan.
Kriteria hasil :
-Bayi dapat minum
personde dengan
baik.
-Berat badan tidak
turun lebih dari
10%.
-Retensi tidak ada.

11/04/2012 6. Resiko hipotermi Tujuan


17.55WIB
yang berhubungan

3. Kolaborasi : pemberian O2

3. Membantu pemenuhan
kebutuhan akan O2.

1. Lakukan observasi BAB dan 1. Deteksi adanya kelainan pada


BAK jumlah dan frekuensi serta
eliminasi bayi dan segera
konsistensi.
mendapat tindakan / perawatan
yang tepat.
2. Monitor turgor dan mukosa 2. Menentukan derajat dehidrasi
mulut.
dari turgor dan mukosa mulut.
3. Monitor intake dan out put.
3. Mengetahui
keseimbangan
cairan tubuh (balance)
4. Beri
ASI/PASI
sesuai 4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
kebutuhan.
secara adekuat.
5. Penambahan dan penurunan
5. Lakukan control berat badan
berat badan dapat di monito
setiap hari.
1. Letakkan bayi terlentang diatas 1. Mengurangi kehilangan panas
pemancar panas (infant warmer)
pada suhu lingkungan sehingga

dengan
Lapisan Tidak
lemak dalam kulit hipotermia
tipis
Kriteria

meletakkan
bayi
menjadi
hangat
2. Singkirkan kain yang sudah 2. Mencegah kehilangan tubuh
dipakai untuk mengeringkan
melalui konduksi.
tubuh,
letakkan
bayi
diatas
Suhu tubuh 36,5
tubuh, letakkan bayi diatas
37,5C
handuk / kain yang kering dan
Akral hangat
hangat.
3. Perubahan suhu tubuh bayi
dapat
menentukan tingkat
Warna seluruh tubuh 3. Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
hipotermia
kemerahan
4. Mencegah
terjadinya
4. Kolaborasi dengan team medis
hipoglikemia
untuk pemberian Infus Glukosa
5% bila ASI tidak mungkin
diberikan.

11/04/2012 7. Resiko infeksi yang


18.00WIB
berhubungan
dengan
system
imunitas
yang
belum sempurna

11/04/2012 8. Resiko kerusakan


18.05WIB
integritas kulit yang
berhubungan
dengan
Lapisan
lemak dalam kulit
tipis

terjadi

Tujuan: infeksi tidak


terjadi
selama
hospitalisasi.
Kriteria hasil :
-tidak ada tandatanda infeksi
-suhu 36,5-37,5oC
Tujuan : kerusakan
integritas kulit tidak
terjadi selama
hospitalisasi.
Kriteria hasil :

1. Lakukan perawatan pada selang 1. Mencegah pot de entry bagi


infuse dan NGT tiap hari.
kuman.
2. Observasi suhu dan adanya 2. Suhu normal dan tidak adanya
tanda-tanda infeksi.
tanda-tanda infeksi merupakan
indikasi bebas infeksi.

1. Berikan baby oil pada kulit bayi


yang kering setiap hari.
2. Ganti popok sesering mungkin,
bila sudah penuh dengan BAB
dan BAK.

1. Baby oil sebagai pelumas


pada tubuh bayi yang
kering.

IMPLEMENTASI
NO
1

2,5

2
8
5

8
2
7
7
8
1

Tanggal/
Tindakan
Jam
11/04/2012 1. Mengkaji
pernapasan, frekuensi dan irama
23.00WIB
pernapaan: RR 26 x/m, HR 126 x/m, T 36,6 oC,
terdapat periode apnea prematurity 20 detik.
23.10WIB 2. Mempertahankan bayi diletakkan terlentang
dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher
sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan
bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga
bahu terangkat 2-3 cm.
3.
Memberikan rangsangan taktil : tangis (+),suara
23.15 WIB
pelan, reflek genggam (+),moro (-), hisap (-),
rooting lemah.
4. Mempertahankan kolaborasi : bayi diletakkan
23.15WIB
terlentang diatas pemancar panas (infant warmer)
:
Akral hangat.
5. Mempertahankan kolaborasi dalam pemberian
12/04/201
O2, dan mempertahankan terapi cairan: head box
2
8 lpm dan cairan D10 0,18 NS = 100 cc/ 24 jam
00.01WIB 6. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
00.30 WIB
retensi (-)
7. Memonitor turgor dan mukosa mulut : turgor
kulit turun > 2 detik, mukosa bibir kering.
8.
Membersihkan BAB bayi, mengganti pampres
04.30 WIB
bayi,
04.45 WIB 9. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan
frekuensi serta konsistensi : BAB berwarna hijau,
konsistensi lunak.
04.50WIB
10. Memberikan baby oil pada kulit bayi yang
kering: kulit kering, tipis transparan.
11. Menimbang berat badan : BB 800 gram
05.00WIB
12. Melakukan perawatan tindakakan invansif
kolaboratif : infuse, NGT, head box.
06.00 WIB 13. Mengobservasi suhu dan tanda-tanda infeksi :
06.30WIB
T 36,6 o C, tidak ada tanda-tanda infeksi.
07.00 WIB
12/04/201 1. Mengganti popok dan memberikan baby oil pada
2
bayi
2.
Mengkaji pernapasan, frekuensi dan irama
07.05 WIB
pernapaan: RR 28 x/m, HR 120 x/m, T 36,6 oC,
07.45WIB
terdapat periode apnea prematurity 20 detik,

Paraf

3.

1,3,
4

07.55WIB

08.00WIB

8
8

09.00WIB
6.
09.30 WIB
10.00WIB

8
1

1,3
2,5

4.
5.

11.00WIB

7.

12.00 WIB

8.

k/u lemah, irama pernafasan irregular, tangis (+)


suara pelan.
Mempertahankan kolaborasi O2 8 lpm dengan
head box.
Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam.
Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam.
Melakukan bounding attachment :
- Memberikan kesempatan ibu untuk melihat
anaknya melalui jendela: mengatak senang
sekali melihat anaknya.
Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam.
Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam.

14.00 WIB
12/04/201 1. Mengganti popok dan memberikan baby oil pada
2
bayi
14.05 WIB 2. Mengkaji pernapasan, frekuensi dan irama
pernapaan: RR 28 x/m, HR 140 x/m, T 36,8 oC,
14.45 WIB
terdapat periode apnea prematurity 20 detik,
k/u lemah, tidak ada suara tambahan, tangis (+)
suara pelan.
3. Memberikan rangsangan taktiL
4. Mempertahankan kolaborasi O2 8 lpm dengan
14.55 WIB
head box.
15.00 WIB
5. Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam dan cairan D10 0,18% NS= 100 cc/ 24
16.00 WIB
jam
6. Melakukan bounding attachment :
- Memberikan kesempatan ibu untuk melihat
16.10 WIB
anaknya melalui jendela: mengatak senang
sekali melihat anaknya.
7. Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam dan cairan D10 0,18% NS= 100 cc/ 24
18.00 WIB
jam
8. Mempertahankan kolaborasi memberikan nutrisi:
2 cc/2 jam dan cairan D10 0,18% NS= 100 cc/ 24
jam
20.00 WIB
12/04/201 1. Mengganti popok dan memberikan baby oil pada
2
kulit bayi yang kering: kulit kering, tipis
21.30 WIB
transparan.
2. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
22.00 WIB

1
6

1,2

2
8
5

5
7
7

retensi (-)
3. Mengkaji
pernapasan, frekuensi dan irama
pernapaan: RR 21 x/m, HR 126 x/m, T 36,7 oC,
23.00WIB
terdapat periode apnea prematurity 20 detik.
4. Mempertahankan bayi diletakkan terlentang
dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher
23.10WIB
sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan
bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga
bahu terangkat 2-3 cm.
5. Memberikan rangsangan taktil : tangis (-), reflek
genggam (-), moro (-), hisap (-), rooting lemah.
23.15 WIB
6. Mempertahankan kolaborasi : bayi diletakkan
terlentang diatas pemancar panas (infant warmer)
23.15WIB
:Akral hangat.
7. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
13/04/201
retensi (-)
2
8. Mempertahankan kolaborasi dalam pemberian
00.01WIB
O2, dan mempertahankan terapi cairan: head box
8 lpm dan cairan D10 0,18 NS= 100 cc / jam
00.30 WIB 9. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-)
10.
Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
02.00 WIB
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-)
04.00 WIB 11. Memonitor turgor dan mukosa mulut : turgor
kulit turun > 2 detik, mukosa bibir kering.
12. Membersihkan BAB bayi, mengganti pampres
bayi,
04.45 WIB
13. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan
frekuensi serta konsistensi : BAB berwarna hijau,
04.50WIB
konsistensi lunak.
14. Menimbang berat badan : BB 750 gram
05.00WIB 15. Melakukan perawatan tindakakan invansif
kolaboratif : infuse, NGT, head box.
16. Mengobservasi suhu dan tanda-tanda infeksi :
06.00 WIB
T 36,7 o C, tidak ada tanda-tanda infeksi.
06.30WIB
06.40 WIB

8
5

12/04/201
2
7.30 WIB

1. Mengganti popok dan memberikan baby oil pada


bayi
2. BB :750 gram

1
1,3
2

5
8
1
1
2
1
5

08.00 WIB 3. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan


08.05 WIB
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-)
4. Mengkaji pernafasan : RR 22 x/m, HR 128 x/m,
k/u lemah, tangis (-), akral hangat.
09.00WIB
5. Kolaborasi : pemberian O2 8 lpm, sonde 2 cc/ 2
jam retensi (-)
10.00 WIB
6. Monitor turgor kulit > 2 dtk, mukosa bibir
kerinG.
10.30 WIB
7. Melakukan bounding attachment :
- Memberikan kesempatan ibu untuk melihat
11.00 WIB
anaknya melalui jendela: mengatak senang
sekali melihat anaknya.
8. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
12.00 WIB
retensi (-)
9. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
14.00 WIB
retensi (-)
13/04/201 1. Membershkan BAB, mengganti popok dan
2
memberikan baby oil pada bayi
2.
Mengkaji pernapasan : RR 24x/m, HR 126 x/m, t
14.30 WIB
36,4o C.
15.00WIB
3. Kolaborasi pemberian: O2 head box 8 lpm, sonde
12x2 cc, retensi (-).
15.20 WIB
4. Monitor turgor kulit dan mukosa bibir : turgor
kulit > 2 dtk, mukosa bibir kering.
15.30 WIB
5. Melakukan rangsangan taktil : terdapat periode
apnea prematuritas 2o dtk, tangis (-), k/u
15.45 WIB
lemah.
6. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
16.00 WIB
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-).
7. Melakukan bounding attachment :
16.10 WIB
- Memberikan kesempatan ibu untuk melihat
anaknya melalui jendela: mengatak senang
sekali melihat anaknya.
8. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
18.00 WIB
retensi (-)Mempertahankan kolaborasi dalam
memberikan nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2
cc/ 2 jam, retensi (-)
9. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
20.00 WIB
retensi (-)
10. Kolaborasi pemberian obat theophylin

8
5

1,3

1
5

1,2,
3,5

2
8
8
5
7
7

14/04/201 1. Membershkan BAB, mengganti popok dan


2
memberikan baby oil pada bayi
21.30 WIB 2. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
22.00 WIB
retensi (-)
23.00WIB
3. Mengkaji
pernapasan, frekuensi dan irama
pernapaan: RR 26 x/m, HR 174 x/m, T 36,4 oC,
23.10WIB
terdapat periode apnea prematurity 20 detik.
4. Mempertahankan bayi diletakkan terlentang
dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher
23.15 WIB
sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan
bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga
bahu terangkat 2-3 cm.
5. Memberikan rangsangan taktil : tangis (-), reflek
genggam (+), moro (-), hisap (-), rooting (-).
23.25 WIB 6. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
13/04/201
retensi (-)
2
7. Mempertahankan kolaborasi : bayi diletakkan
00.01WIB
terlentang diatas pemancar panas (infant warmer)
: Akral hangat.
00.30 WIB 8. Mempertahankan kolaborasi dalam pemberian
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-), pemberian O2, dan mempertahankan
02.00 WIB
terapi cairan: head box 8 lpm dan cairan D10
0,18% NS= 100 cc/ 24 jam
9. Mempertahankan kolaborasi dalam memberikan
nutrisi tiap 2 jam sekali sebanyak 2 cc/ 2 jam,
retensi (-)
04.00 WIB 10. Memonitor turgor dan mukosa mulut : turgor
kulit turun > 2 detik, mukosa bibir kering.
11. Membersihkan BAB bayi, mengganti pampres
bayi,
04.45 WIB
12. Memberikan baby oil pada kulit bayi yang
kering: kulit kering, tipis transparan.
04.50WIB
13. Menimbang berat badan : BB 850 gram
14. Melakukan perawatan tindakakan invansif
05.00WIB
kolaboratif : infuse, NGT, head box.
15. Mengobservasi suhu dan tanda-tanda infeksi :
06.00 WIB
T 36,7 o C, tidak ada tanda-tanda infeksi
06.30WIB
06.40 WIB

EVALUASI
TGL/
Jam
12/04/201
2
07.00
WIB

DIAGNOSE
CATATAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas S:yang
berhubungan O: tangis (+),terdapat periode apnea
dengan imaturitas paru. prematuritas selama 20 dtk, retraksi
intercosta dan suprasternal, RR 26
x/m, HR 126 x/m, T 36,6 oC, Rh -/-,
Wh-/A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Kekurangan
volume
cairan
yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder
akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Gangguan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan
kurangnya
produksi surfaktan

Ds : Do: kulit kering, BB sekarang 800


gram, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun > 2 dtk, terpi cairan D10
0,18% NS
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Gangguan
perfusi
jaringan perifer yang
berhubungan
dengan
Berkurangnya O2 ke
otak

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk, retraksi intercosta dan
suprasternal, RR 26 x/m, HR 126 x/m,
T 36,6 oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

5. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan

Ds:Do: reflek menghisap lemah, rooting


(-), BB awal 1100 gram, BB sekarang
800 gram, NGT (+) 2 cc/ 2 jam sekali,

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk,
retraksi
intercosta
dan
suprasternal, RR 26 x/m, HR 126 x/m,
T 36,6 oC, Rh -/-, Wh-/A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

PARAF

absorpsi yang kurang

6. Resiko hipotermi yang


berhubungan
dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis

Ds:Do: Akral hangat, suhu 36,6oC, kulit


tipis dan transparan.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

7. Resiko infeksi yang


berhubungan
dengan
sm
imunitas
yang
belum sempurna

Ds:Do: terpasang selang infuse dan selang


NGT, T: 36, 6oC, tidak terdapat tandatanda infeksi.
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ds:Do: kulit tipis dan transparan, kulit
kering.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

8. Resiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis
12/04/201
2
13.00WIB

retensi (-), turgor kulit turun > 2 dtk,


mukosa bibi kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Gangguan pola nafas S:yang


berhubungan O: tangis (-),terdapat periode apnea
dengan imaturitas paru. prematuritas selama 20 dtk, RR 28
x/m, HR 120 x/m, T 36,5 oC,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Kekurangan
volume
cairan
yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder
akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan

Ds : Do: kulit kering, BB sekarang 800


gram, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun > 2 dtk, terpi cairan D10
0,18% NS, sonde 2 cc/ 2jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Ds:Do: reflek menghisap lemah, rooting


(-),BB sekarang 800 gram, NGT (+) 2
cc/ 2 jam sekali, retensi (-), turgor

absorpsi yang kurang

4. Resiko hipotermi yang


berhubungan
dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis

12/04/201
2
19.30WIB

13/04/201

kulit turun > 2 dtk, mukosa bibir


kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ds:Do: Akral hangat, suhu 36,5oC, kulit
tipis dan transparan.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Gangguan pola nafas S:yang


berhubungan O: tangis (-),terdapat periode apnea
dengan imaturitas paru. prematuritas selama 20 dtk, RR 28
x/m, HR 140 x/m,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Kekurangan
volume
cairan
yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder
akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
absorpsi yang kurang

Ds : Do: kulit kering, BB sekarang 800


gram, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun > 2 dtk, terapi cairan D10
0,18% NS, sonde 2 cc/ 2jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Resiko hipotermi yang


berhubungan
dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis

Ds:Do: Akral hangat, suhu 36,8oC, kulit


tipis dan transparan.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Gangguan pola nafas

S:-

Ds:Do: reflek menghisap lemah, rooting


(-),BB sekarang 800 gram, NGT (+) 2
cc/ 2 jam sekali, retensi (-), turgor
kulit turun > 2 dtk, mukosa bibir
kering.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2
07.30
WIB

yang berhubungan
dengan imaturitas paru

O: tangis (-),terdapat periode apnea


prematuritas selama 20 dtk, retraksi
intercosta dan suprasternal, RR 21
x/m, HR 126 x/m, T 36,7 oC, Rh -/-,
Wh-/A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Kekurangan volume
cairan yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Gangguan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan
kurangnya
Produksi surfaktan

Ds : Do: kulit kering, BB sekarang 750


gram, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun > 2 dtk, terpi cairan D10
0,18% NS
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Gangguan
perfusi
jaringan perifer yang
berhubungan
dengan
Berkurangnya O2 ke
otak

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk, retraksi intercosta dan
suprasternal, RR RR 21 x/m, HR 126
x/m, T 36,7 oC,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

5. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
absorpsi yang kurang

Ds:Do: reflek menghisap lemah, rooting


(-), BB sekarang 750 gram, NGT (+)
2 cc/ 2 jam sekali, retensi (-), turgor
kulit turun > 2 dtk, mukosa bibir
kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk,
retraksi
intercosta
dan
suprasternal RR 21 x/m, HR 126 x/m,
T 36,7 oC, Rh -/-, Wh-/A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

6. Resiko hipotermi yang


berhubungan
dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis

Ds:
Do: Akral hangat, suhu 36,7oC, kulit
tipis dan transparan.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

7. Resiko infeksi yang


berhubungan
dengan
system imunitas yang
belum sempurna

13/04/201
2
13.00
WIB

Ds:Do: terpasang selang infuse dan selang


NGT, T: 36, 7oC, tidak terdapat tandatanda infeksi.
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
8. Resiko kerusakan
Ds:integritas kulit yang
Do: kulit kering ,tipis dan transparan,
berhubungan dengan
kulit.
Lapisan lemak dalam
A: masalah teratasi sebagian
kulit tipis
P: lanjutkan intervensi
1. Gangguan pola nafas S:yang
berhubungan O: tangis (-),terdapat periode apnea
dengan imaturitas paru. prematuritas selama 20 dtk, RR 22
x/m, HR 128 x/m,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Kekurangan
volume
cairan
yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder
akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
absorpsi yang kurang

Ds : Do: mukosa bibir kering, BB sekarang


800 gram, turgor kulit turun > 2 dtk,
terapi cairan D10 0,18% NS, sonde 2
cc/ 2jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

13/04/201 1. Gangguan pola nafas


2
yang
berhubungan
19.30 WI
dengan imaturitas paru.
B

S:O: tangis (-),terdapat periode apnea


prematuritas selama 20 dtk, RR 24
x/m, HR 126 x/m, t 36,4 o C

Ds:Do: sekarang 800 gram, sonde 2 cc/ 2


jam sekali, retensi (-), turgor kulit
turun > 2 dtk, mukosa bibir kering,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

A: masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi

14/04/201
2
7.30 IB

2. Kekurangan
volume
cairan
yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder
akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
absorpsi yang kurang

Ds : Do: mukosa bibir kering, BB sekarang


750 gram, turgor kulit turun > 2 dtk,
terapi cairan D10 0,18% NS, sonde 2
cc/ 2jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Gangguan pola nafas


yang berhubungan
dengan imaturitas paru

S:O: tangis (-),terdapat periode apnea


prematuritas selama 20 dtk, retraksi
intercosta dan suprasternal, RR 24
x/m, HR 174 x/m, T 36,4 oC, Rh -/-,
Wh-/A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Kekurangan volume
cairan yang
berhubungan
Peningkatan kerentanan
sekunder akibat
penurunan penerimaan
cairan dan penurunan
keamampuan
memekatkan urin.
3. Gangguan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan
kurangnya
Produksi surfaktan

Ds : Do: kulit kering, BB sekarang 850


gram, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun > 2 dtk, terpi cairan D10
0,18% NS
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Ds:Do: sekarang 750 gram, sonde 2 cc/ 2


jam sekali, retensi (-), turgor kulit
turun > 2 dtk, mukosa bibir kering,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk,
retraksi
intercosta
dan
suprasternal RR 24 x/m, HR 174 x/m,
T 36,4 oC, Rh -/-, Wh-/A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
4. Gangguan
perfusi
jaringan perifer yang
berhubungan
dengan
Berkurangnya O2 ke
otak

5. Ganggauan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan
dengan
absorpsi yang kurang

Ds : Do : pola nafas irregular, terdapat


periode apnea prematuritas selama 20
dtk, retraksi intercosta dan
suprasternal, RR 24 x/m, HR 174 x/m,
T 36,4 oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ds:Do: reflek menghisap lemah, rooting
(-), BB sekarang 850 gram, NGT (+)
2 cc/ 2 jam sekali, retensi (-), turgor
kulit turun > 2 dtk, mukosa bibir
kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

6. Resiko hipotermi yang


berhubungan
dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis

Ds:
Do: Akral hangat, suhu 36,4oC, kulit
tipis dan transparan.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

7. Resiko infeksi yang


berhubungan
dengan
system imunitas yang
belum sempurna

Ds:Do: terpasang selang infuse dan selang


NGT, T: 36, 4oC, tidak terdapat tandatanda infeksi.
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ds:Do: kulit kering ,tipis dan transparan,
kulit.
A: masalah teratasi sebagaian
P: lanjutkan intervensi

8. Resiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
Lapisan lemak dalam
kulit tipis