Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

(Balita)

Nama
Lahir
Umur
Jenis Kelamin
BB
TB

: Nirmala
: 17 Januari 2012
: 4 Tahun
: Perempuan
: 12
: 80

Kebutuhan Energi :
o Kalori untuk anak umur 4-6 tahun adalah 90 x kgBB
Jadi 90 x 12 = 1080 kkal

Waktu
Pagi

Siang

Menu
Sereal

URT

Susu

1 gelas

Sereal

1 mangkok

Air Mineral

Air Mineral

Nasi Campur

Nasi

Berat
(gram)

Kkal

100 g

63

21 g

101

1 piring

200 g

175

Ayam

1 potong

40 g

50

Telur Puyuh

5 butir

50 g

75

Daun kacang
panjang

1 gelas

50 g

17

Kacang Panjang

gelas

50 g

22

Mie Instan

Mie

1 bungkus

50 g

175

Susu sapi

Susu Sapi

1 gelas

100 g

63

Sayur Bening

Malam

Bahan Makanan

Total Kkal = 741 kkal

Jumlah kalori yang didapat Nirmala adalah 741 kkal, sedangkan kebutuhan kalori
yang dibutuhkan Nirmala adalah 1080 kkal. Darisini kalori yang didapatkan Nirmala kurang
sehingga dapat berpengaruh terhadap kesehatan maupun perkembangannya. Untuk
kedepannya orang tua Nirmala harus lebih memperhatikan makanan yang akan diberikan
dengan artian orang tua Nirmala harus memberikan makanan dengan jumlah kalori lebih dari
pada biasanya.

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM


(Pelajar SD)

Nama
Lahir
Umur
Jenis Kelamin
BB
TB

: Anisa Rahmadani
: 1 Juli 2005
: 10 Tahun
: Perempuan
: 42
: 140

Kebutuhan Energi :
TB 100 140 100 = 40
IMT BB/(TB)2
BMR
BMR Koreksi
TEF a
KK

Waktu
Pagi

Siang

Menu

= 40/(1,4)2 = 20,41 (ideeal)


655,1 + 9,65 (BB) + 1,85 (TB) - 4,68 (U)
= 655,1 + 9,65 x 40 + 1,85 x 140 + 4,68 x 10
= 1328,9
BMR 10% BMR
= 1328,9 10% (1328,9)
= 1196,01
BMR + BMR 30%
= 1328,9 + 30% (1328,9)
= 1727,57
BMR + BMR 30% + TEF a (10%)
= 1727,57 + 172,76
= 1900,33

Bahan Makanan

URT

Nasi

Nasi

1 Piring

Telur Dadar

Telur Ayam

Berat
(gram)

Kkal

200 g

175

2 Butir

110

150

Minyak

3 sdm

30 g

50

Air Mineral

Air Mineral

Nasi Lalapan

Nasi

1 piring

200 g

175

Ayam

1 potong

40 g

50

Kacang Panjang

1/4 gelas

25 g

8,25

Tempe

1 Potong

50

75

Tahu

2 potong

220

150

Alpukat

1 buah

100 g

100

Jus Alpukat

Malam

Gula

5 sdm

50 g

182

Nasi

Mie

1 Piring

200g

175

Tongkol Goreng

Tongkol

1 potong

50 g

30

Minyak

6 sdm

60 g

100

Tempe

1 potong

50 g

75

Minyak

3 sdm

30 g

50 g

Tempe Goreng

Total Kkal = 1545, 25 kkal

Jumlah Kalori yang diterima Anissa terbilang kurang, karena ebutuhan kalori nya adalah
1900,33 kkal sedangkan saudara anissa hanya mengkonsumsi 1545,25 kkal. Untung
kedepannya saudara Anniisa harus meningkatkan pemasukan kalorinya sampai mencukupi
kebutuhan kalorinya.

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM


(Pelajar SMP)

Nama
Lahir
Umur
Jenis Kelamin
BB
TB

: Andi Zulkifli
: 2 Mei 2001
: 15 Tahun
: Laki-Laki
: 54
: 160

Kebutuhan Energi :
BBI = (TB 100) 10% (TB -100)
= 60-6 = 54
IMT BB/(TB)2
= 54/(1,6)2 = 21,1 (ideal)
BMR
655,1 + 9,65 (BB) + 1,85 (TB) - 4,68 (U)
= 655,1 + 9,65 x 54 + 1,85 x 160 + 4,68 x 15
= 655,1 + 521,1 + 296 + 70,2
= 1612,6
BMR Koreksi
BMR 10% BMR
= 1612,6 10%
= 1451,34
TEF a
BMR + BMR 30%
= 1612,6 + 30%
= 2096,38
KK
BMR + BMR 30% + TEF a (10%)
= 2306,02

Waktu
Pagi

Siang

Malam

Menu

Bahan Makanan

URT

Mie Instan

Mie

1 Bungkus

Nasi

Nasi

1 Piring

Telur Ceplok

Minyak

Berat
(gram)

Kkal

50 g

175

200 g

150

3 sdm

30 g

50

Telur Ayam

1 butir

55 g

75

Nasi

1 piring

200 g

175

Kangkung

3 sdm

60 g

75

Kacang Panjang

1/4 gelas

25 g

8,25

Tempe

1 Potong

50 g

75

Tahu

1 potong

110 g

75

Minyak

6sdm

60 g

100

Air Mineral

Air

1 gelas

Semaangka

Semangka

1 iris

90 g

25

Nasi

Nasi

1 Piring

200g

175

Daging Goreng

Daging sapi

2 potong

70g

150

Nasi + tumisan

Tahu Goreng
Sosis Goreng

Minyak

6 sdm

60 g

100

Tahu

1 potong

110 g

75

Minyak

3 sdm

30 g

50 g

Sosis

2 Buah

50 g

50 g

Minyak

3 sdm

60 g

75

Total Kkal = 1658,25 kkal


Kebutuhan Kalori saudara Andi masih kurang dari yang dibutuhkan. Oleh karena itu untuk
kedepannya saudara andi harus bisa mengatur pola makan agar sesuai dan dapat mencapi
kebutuhan kalori yang dibutuhkan.