Anda di halaman 1dari 11

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS WATUBELAH


Jl. Tangkil gede No.5 kelurahan watubelah Sumber Telp. ( 0231 ) 320423

Watubelah, 09 Mei 2012


No

: 445/

/PKM /V/2012

Kepada

Lamp

: 2 (dua) lembar

Yth. Lurah Kenanga

Perihal

: Permintaan Data Posyandu Th 2012

di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan adanya kegiatan Revitalisasi Posyandu tahun 2012, dan
menindaklanjuti kegiatan berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Nomor : 443.5 / 865/BPPL/2012, perihal permintaan data posyandu tahun 2012, maka
dengan ini kami minta agar saudara dapat melengkapi data - data Posyandu seperti terlampir,
dan segera mengirimkan ke UPT Puskesmas Watubelah Kabupaten Cirebon paling lambat
14 Mei 2012.
Perlu kami sampaikan bahwa data - data tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan
revitalisasi Posyandu di wilayah kerja UPT Puskesmas Watubelah Kabupaten Cirebon antara
lain :
1. Pemberian Transport Kader
2. Pembuatan Indentitas Kader
3. Data untuk Pelatihan Kader, dll
Selanjutnya kami mengharapkan agar nama - nama dan jumlah kader dalam setiap posyandu
minimal 5 ( lima ) orang kader dan dilampiri SK atau Surat Tugas dari Kelurahan.
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Drg. Devy Flora R, MKM


NIP. 19630326 199103 2 006

FORMULIR PENGUMPULAN DATA POSYANDU DI WILAYAH KERJA


UPT PUSKESMAS WATUBELAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2012
1. Nama Posyandu

..
2. Alamat Posyandu
:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Jalan/Blok.
RT / RW
Desa..
Kecamatan
3. Nama Kader
: 1. ..
2. ..
( Lampirkan Fc KTP
3. ..
dan pas photo 4x6
4. ..
sebanyak 2 lembar )
5. ..
4. Indikator kemandirian Posyandu ( data tahun 2011 ) :
Frekuensi Penimbangan
: kali dalam setahun
Rata-rata kader bertugas
: orang tiap hari posyandu dalam setahun
Rata-rata cakupan D/S
: % (persentase) dalam setahun
Cakupan kumulatif KB
: % (persentase) dalam setahun
Cakupan kumulatif KIA
: % (persentase) dalam setahun
Cakupan kumulatif imunisasi : % (persentase) dalam setahun
Cakupan dana sehat
: % (persentase) dalam setahun
Program Tambahan
:...
: ..
5. Apakah posyandu memiliki surat penetapan / keputusan dari Kepala Desa ?
Bila ya, Lampirkan Fc surat penetapan / keputusan pendirian posyandu.
6. Apakah posyandu memiliki bangunan tersendiri ?

ya

Tidak

Bidan Kelurahan..

Watubelah, 2012
Pengurus Posyandu.

(..)
NIP.

(..)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Drg. Devy Flora R,MKM


NIP. 19630326 199103 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WATUBELAH

Jalan Puskesmas no. 5 kelurahan Watubelah kecamatan Sumber


kabupaten Cirebon
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 387 - Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Watubelah Dinas kesehatan
Kabupaten Cirebon dengan ini :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama

: Harry Tony Rachman S.Kep

NIP

: 19801027 200801 1 004

Golongan

: III

Jabatan

: Petugas Surveilans Puskesmas Watubelah

Untuk melaksanakan tugas


: Pelacakan kasus Rabies dalam rangka SKD KLB
Di Kelurahan Tukmudal
Pada tanggal 7 Oktober 2015 dan 8 oktober 2015
Keterangan : Surat Tugas ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan dengan baik serta penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 6 Oktober 2015
Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Hj. S.Ratminingsih SKM,S.ST,MH


NIP. 19700218 199002 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WATUBELAH

Jalan Puskesmas no. 5 kelurahan Watubelah kecamatan Sumber


kabupaten Cirebon

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /

- Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Watubelah


dengan ini :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama

: Harry Tony Rachman

NIP

: 19801027 200801 1 004

Golongan

: II d

No Hp

: 081313166649

Jabatan

: Petugas Surveilans Puskesmas

Untuk melaksanakan tugas


: Pengiriman laporan mingguan EWARS melalui SMS Gateway
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Tahun 2014
Keterangan : Surat Tugas ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan dengan baik serta penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 03 Januari 2014
Kepala UPT Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Devy Flora R, MKM


NIP. 19630326 199103 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT
PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No. 5 Kecamatan Sumber
kabupaten Cirebon
SURAT TUGAS
Nomor : 800 /

/PKM /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: drg. Hj. Devy Flora R, MKM

Pangkat / Gol

: Pembina / IVa

NIP

: 19630326 199103 2 006

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Dengan ini menugaskan :


Nama

: Harry Tony Rachman

Pangkat / Gol

: Pengatur Tk. I / IId

NIP

: 19801027 200801 1 004

Jabatan

: Koordinator / Petugas Promosi Kesehatan

Untuk mengikuti kegiatan Pertemuan Sosialisasi Pengembangan Perilaku Hidup Bersih


dan Sehat ( PHBS ) pada tanggal 18 Juni 2014 di Gedung NU Sumber Jl. Rd. Dewi
Sartika - Sumber
Demikian surat perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Watubelah, 17 Juni 2014
Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Drg. Hj. Devy Flora R, MKM


NIP. 19630326 199103 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS
WATUBELAH
Jl. Puskesmas No.5 Kel. Watubelah
E-mail : pkmwatubelah@yahoo.co.id Kode Pos 45611
Perihal : Rekomendasi Izin Belajar
Cirebon, 14 September 2015
Program Sarjana Keperawatan
Kepada
Yth, Kepala UPT Puskesmas
Watubelah
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: NIA ROSLIANA DEWI
NIP
: 19790329 200701 2 007
Pangkat / Gol
: Penata Muda / IIIa
Jabatan
: Perawat Pelaksana
Unit Kerja
: UPT Puskesmas Watubelah
Bersama ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan
Sarjana Keperawatan pada Kampus Universitas Muhammadiyah Cirebon ( UMC ) Tahun
Ajaran 2015-2016.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir
2. Foto copy DP3 tahun terakhir
3. Foto copy Ijazah

4. Surat rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Watubelah


5. Surat pernyataan
6. Berkas masing-masing rangkap 2
Demikian permohonan ini, besar harapan saya ini dapat terkabulkan, atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Hj. S.RATMININGSIH, SKM.S.ST.MH


NIP. 19700218 199002 2 001

Pemohon

NIA ROSLIANA DEWI


NIP. 19790329 200701 2 007

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja

: NIA ROSLIANA DEWI


: 19790329 200701 2 007
: Penata Muda / IIIa
: Perawat Pelaksana
: UPT Puskesmas Watubelah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan


Mengikuti pendidikan di luar jam kerja
Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
Tidak menuntut penggantian biaya pendidikan serta wisuda
Tidak menuntut penyesuaian Ijazah, kecuali formasi memungkinkan
Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat, jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir
pernyataan diatas, saya bersedia menerima sangsi kedinasan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 14 September 2015


Saya yang menyatakan

NIA ROSLIANA DEWI


NIP. 19790329 200701 2 007

HENI ROHAENI

ASITI

MARYATI

HILDA DWI D

EKA WATI

AGUNG
KOTIAH HERMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN

UPT Jl.PUSKESMAS
WATUBELAH
Puskesmas No. 5 Kelurahan Watubelah
E-mail : pkmwatubelah@yahoo.co.id Kode Pos 45611
Nomor
Lampiran
Perihal

: 440/
-Puskesmas
:: Refresing Kader
Posyandu

Watubelah, 17 Oktober 2015

Kepada
Yth Kader Posyandu
di
Tempat

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan kader dalam


pelaksanaan kegiatan Hari Buka Posyandu yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas
Watubelah, kami mengundang 1 ( satu ) orang kader posyandu untuk mengikuti pertemuan
kegiatan refresing kader yang insyaAllah akan di laksanakan :
Hari

: Rabu

Tanggal

: 21 Oktober 2015

Waktu

: 08.00 WIB s/d selesai

Tempat: Lantai II Aula UPT Puskesmas Watubelah


Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Hj.S.Ratminingsih, SKM,S.ST,MH

SI KWITAN

NIP. 19700218 199002 2 001

No.
Sudah Terima dari

: An.Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang HLN-WHO


Dit.SIMKAR KESMA

Banyaknya uang

: # LIMA PULUH RIBU RUPIAH #

Untuk pembayaran

: Transport Petugas Surveilans Puskesmas Watubelah dalam rangka

No.
Sudah Terima dari

: An.Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang HLN-WHO


Dit.SIMKAR KESMA

Banyaknya uang

: # LIMA PULUH RIBU RUPIAH #

Untuk pembayaran

: Transport Petugas Surveilans Puskesmas Watubelah dalam rangka


Pengiriman Spesimen Campak CBMS an. Deni Agung
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
pada tanggal 14 September 2015
Cirebon, 14 September 2015
Yang menerima

Yang Membayarkan,
Bendahara Pembantu Pengeluaran
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Jumlah Rp. 50.000

Harry Tony Rachaman

Ade Arifin

NIP.19801027 200801 1 004

NIP.19580209 199203 1 002

Mengetahui/Menyetujui :

Lunas dibayar,

An.Kuasa pengg.Angg/Pengg.Barang

Bendahara HLN WHO Dit.SIMKAR

HLN Dit.SIMKAR dan KESMA

dan KESMA

Fajrianto, SKM

Kasiyatun

NIP. 19701014 199703 1 001

NIP. 19671202 199303 2 002