Anda di halaman 1dari 46

CASE REPORT

ANAK DENGAN DIARE AKUT

Oleh :
Madame Arum Nurilla, S.Ked
Pembimbing
dr. Eko Jaenudin, Sp.A

Nama lengkap

: An. FN

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 tahun

Berat badan

: 11 kg

Nama Ayah

: Tn. A

Umur ayah

: 31 tahun

Pekerjaan ayah

: Karyawan swasta

Pendidikan ayah

: SMA

Nama Ibu

: Ny. M

Umur ibu

: 30 tahun

Pekerjaan ibu

: Karyawan swasta

Pendidikan ibu

: SMA

Alamat

: Jln. Banowati 3/1 Purbosuman

Masuk RS tanggal

: 19 Desember 2015

Diagnosis masuk

: Diare akut dehidrasi sedang

Tanggal : 21 Desember 2015


KELUHAN UTAMA
: Diare lebih dari 5 kali sehari
KELUHAN TAMBAHAN
: Badan panas

1. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Hardjono pada
tanggal 19 Desember 2015 dengan keluhan
diare cair sejak 3 hari SMRS. Frekuensi diare > 5
kali dalam sehari, berwarna kuning tanpa darah,
dengan konsistensi cair. Keluhan lain yang
menyertai yaitu badan panas, namun pada hari
ini panas sudah menurun. BAK diakui normal 3-4
kali dalam sehari. Pasien sudah diberi obat diare
namun dalam 3 hari ini belum berkurang atau
berhenti.

2.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit dahulu
sakit serupa
asma
kejang tanpa demam
kejang dengan demam
batuk pilek sebelumnya
batuk lama
alergi

3.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit pada keluarga


sakit serupa
: disangkal
batuk pilek
: disangkal
asma
: disangkal
alergi
: disangkal

: diakui
: disangkal
: disangkal
:disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit pada lingkungan


sakit serupa
: disangkal
batuk pilek
: disangkal
perokok lingkungan
: diakui (tetangga)
kontak dengan penderita dengan gejala yang sama
: disangkal

Kesan : pasien pernah mengalami sakit serupa namun


sembuh dalam waktu 1-2 hari

5. Pohon Keluarga

pasien

6. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P1A0 hamil saat usia 29 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya
rutin ke bidan. Tidak terdapat infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-),
kejang saat hamil (-), merokok saat hamil (-). Ibu diberi vitamin dari
bidan. Tekanan darah ibu dalam batas normal. Berat badan ibu dinyatakan
normal dan mengalami pertambahan berat badan yang sesuai selama
kehamilan. Perkembangan selama kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien


Ibu melahirkan pasien di bidan dengan usia kehamilan 39 minggu,
persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis, berat
badan bayi 3100 gram, tidak ditemukan kelainan koningetal saat lahir.

c. Riwayat pasca lahir pasien


Bayi perempuan setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar setelah 2 hari bayi
lahir dan bayi langsung dilatih menetek.

d. Riwayat perkembangan dan kepandaian


Motorik kasar
Motorik halus

: berjalan, berlari, bermain bersama temannya


: memegang benda benda kecil

e. Riwayat Vaksinasi
Vaksin

II

III

IV

BCG

1 bulan

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

Polio

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan

DPT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan

Campak

9 bulan

g. Anamnesis sistem
Cerebrospinal
Respiratori
Gastrointestinal
Urogenital
Muskuloskeletal
Kulit

: sakit kepala (-), kejang (-), demam (+)


: batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak (-)
: mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAB
(+) cair
: BAK (+)
: kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-), nyeri
otot (-), bengkak (-)
: turgor kulit agak lambat(+), bintik merah,
(-),ikterik (-),sianosis (-)

Keadaan Umum : compos mentis, lemah


Vital Sign :

TD
: 90/70mmHg

HR
: 88x /menit
RR
: 22x /menit
Suhu
: 36,7 C
Status Gizi
BB/U
: 11 kg/ 1tahun
BB/U
: gizi baik
Kesimpulan : status gizi baik (menurut WHO)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit
Kepala
Mata

Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: bintik merah (-), ikterik (-) , turgor agak lambat (+)


: normocephal, rambut warna hitam, jumlah cukup
: mata cowong (+), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+),
pupil isokor
: sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
: mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)
: pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)
: simetris (+), retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
: ictus cordis tidak tampak
: ictus cordis tidak kuat angkat
: batas kanan atas
: SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah
: SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah
: SIC V linea midclavicula sinistra
: BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)

Paru
Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Simetris

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Fremitus (n) massa (-)

Fremitus (n) massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Simetris

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Fremitus (n)

Fremitus (dan)

massa (-)

massa (-)

Sonor (+)

Sonor (+)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Inspeksi
Depan

Auskultasi
Inspeksi
Belakang
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)


: peristaltik meningkat (+)
: timpani (+)
: turgor kulit kembali agak lambat (+),
nyeri tekan (-)
Hepar
: tidak teraba membesar
Lien
: tidak teraba membesar
Anogenital
: tidak ada kelainan
Kesan : pada pemeriksaan ditemukan mata cowong, bibir
kering, turgor kulit kembali agak lambat, nyeri perut

Ekstremitas
: akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)
Tungkai
Lengan
Kanan Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
: bebas
bebas
bebas
bebas
Tonus
: normal
normal
normal
normal
Klonus Tungkai
: (-)
(-)
(-)
(-)
Reflek fisiologis
: biceps (+) normal
triceps (+) normal
reflek patella (+) normal
achiles (+) normal
Refleks patologis : babinski (-)
chaddock (-)
oppenheim (-)
gordon (-)
rosolimo (-)
Meningeal Sign
: kaku kuduk (-)
Sensibilitas
: dalam batas normal
Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

No

Parameter

Jumlah

Satuan

Nilai Rujukan

1.

WBC

7.8

103/uL

4.0-12.0

2.

Lymph#

5.4

103/Ul

0.8-4.0

3.

Mid#

0.6

103/uL

0.1-1.5

4.

Gran#

1,6

103/uL

2.0-7.0

5.

Lymph%

68.2

20.0-60.0

6.

Mid%

8.2

3.0-15.0

7.

Gran%

23.6

50.0-70.0

8.

RBC

4.01

106uL

3.50-5.50

9.

HGB

10.5

gr/dl

11.0-16.0

10.

HCT

29.2

37.0 54.0

11.

MCV

72.7

fL

80.0-100.0

12.

MCH

26.2

Pg

27.0-34.0

13.

MCHC

36.0

g/dL

32.0-36.0

14.

RDW-CV

12.7

11.0-16.0

15.

RDW-SD

37.8

fL

35.0-56.0

16.

PLT

354

103/uL

100-300

17.

MPV

7.8

fL

6.5-12.0

18.

PDW

15.2

19.

PCT

2.76

mL/L

1.08-2.82

20.

P-LCC

64

103/uL

30-90

9.0-17.0

Penilaian Derajat Dehidrasi


Penilaian
Keadaan umum

Gelisah, rewel

Mata

Cekung

Air mata

Ada

Mulut dan lidah

Kering

Rasa haus

Minum biasa/tidak haus

Turgor kulit

Kembali agak lambat

Hasil pemeriksaan

Dehidrasi ringan/sedang

HMRS : Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare


cair > 5 kali sehari berwarna kuning, keadaan umum lemah
(+), muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-),pilek
(-),
BAK (+). Tidak ditemui keluhan lain.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang
ditularkan pada pasien.
Pasien pernah mengalami riwayat penyakit serupa
Tidak terdapat riwayat penyakit yang serupa pada tetangga
rumah.
Keadaan sosial ekonomi cukup baik
Kondisi lingkungan rumah cukup baik.

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK


KU

: compos mentis, lemah

Vital sign
TD

: 90/70mmHg

Nadi

: 88x /menit

RR

: 22x/menit

Suhu

: 36,7 C

Status gizi

: baik menurut WHO

Kulit

: turgor kulit agak lambat (+)

Leher

: PKGB (-)

Pemeriksaan thorax: SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

: hepatomegali (-), ikterik (-)

Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas


normal

LABORATORIUM
Darah Rutin : hasil laboratorium
menunjukan dalam batas normal

Diagnosa Banding
Diare ec intoleransi laktosa
Malabsorbsi
Disentri

Diagnosa Kerja

Diare Akut Dehidrasi Sedang

1. Rencana Terapi
Infus tridex 27b 10 tpm makro
Inj Ampicillin 3 x 250 mg
Oralit 2x1 bungkus
2. Rencana Tindakan
Pemeriksaan feses lengkap dan elektrolit
Obsevasi Keadaan Umum dan Vital Sign
Observasi hasil laboratorium darah lengkap

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

TGL
21
Des
2015

S
BAB cair 5 x sehari
(+) berwarna kuning,
darah (-)
Muntah (-)
Mual (-)
Demam (+)

23 Des
2015

BAB lembek3 x (+)


berwarna kuning
pucat, darah (-)
Badan terasa hangat
Muntah (-)
Mual (-)
Batuk (-)

O
TANDA VITAL :
KeadaanUmum :lemah
TANDA VITAL :
HR: 89x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu : 36,5C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si (-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rh (-), wz (-)
Abdomen: kembung (+)
Ekstremitas : oedem (-)
WBC : 7,8
HGB : 10,5
HCT : 29,2
PLT : 354
KedaanUmum : membaik
TANDA VITAL :
HR
: 98x/menit
RR
: 28x/menit
Suhu : 36C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si (-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rk (-), wz (-)
Abdomen:peristaltik meningkat (+)
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat.

A
Diare Akut

P
Infus tridex 27b 10
tpm makro
Inj Ampicillin
3x250mg
Oralit 2x1 bungkus

Diare Akut

Infus tridex 27b 10


tpm makro
Inj Ampicillin
3x250mg
Oralit 2x1 bungkus

22 Des
2015

BAB encer tadi malam


(+) berwarna kuning,
darah (-)
Muntah (-)
Mual (-)
Batuk (-)

KeadaanUmum :baik
TANDA VITAL :
HR: 109x/menit
RR
: 30x/menit
Suhu : 36,9C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si
(-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rk (-), wz (-)
Abdomen: ikterik (-), kembung (-),
Ekstremitas : oedem (-), akral
hangat.

Diare Akut

Infus tridex 27b 10


tpm makro
Inj Ampicillin
3x250mg
Oralit 2x1 bungkus

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi


dari tinja, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda
seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang
berlangsung selama 3 7 hari (American Academy of
Pediatrics (AAP)

Penegakan Diagnostik
ANAMNESIS
Riwayat pemberian makanan
DIARE frekuensi BAB, lamanya, darah dalam tinja,
gejala lain yang menyertai

Gejala invaginasi(tangisan keras atau kepucatan


pada bayi)

PEMERIKSAAN FISIK
1.Tanda-tanda dehidrasi ringan, sedang atau berat :
a.Rewel atau gelisah
b.Letargis/kesadaran berkurang
c.Cubitan pada kulit perut kembali lambat atau
sangat lambat
d. Haus/minum dengan lahap, malas minum atau
tidak bisa minum
2. Darah dalam tinja
3. Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya
lendir dan darah)
4. Tanda-tanda gizi buruk
5. Perut kembung.

MANIFESTASI KLINIS

KLASIFIKASI DIARE
DIARE AKUT

Frekuensi BAB meningkat


Konsistensi tinja lembek atau
cair
Bersifat mendadak datangnya
Berlangsung < 2 minggu
Gejala lain menyertai

DIARE KRONIK

Frekuensi BAB meningkat


Dapat berlangsung bermingguminggu atau berbulan-bulan
Diare terus menerus ataupun
berulang
Dapat berupa berupa gejala
fungsional atau akibat suatu
penyakit berat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tinja

Makroskopis

Mikroskopis

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam


darah, dengan analisa gas darah.
Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui
faal ginjal.
Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan
Posfat.

KOMPLIKASI

Dehidrasi
Rejatan hipovolemik
Hipokalemia
Hipoglikemia
Intoleransi laktosasekunder
Kejang
Malnutrisi

PENATALAKSANAAN

Prinsip Penatalaksanaan Diare


Terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit
secara cepat kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya
berhenti.
Untuk diare dengan dehidrasi ringan-sedang diperlukan rehidrasi oral
(CRO) hiperosmolar diberikan sebanyak 75 mL/kgBB dalam 3 jam untuk
mengganti kehilangan cairan yang terjadi dan sebanyak 5-10 mL/kgBB
setiap diare cair. Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak
muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit
demi sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan intravena yang
diberikan adalah ringer laktat atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah
cairan dihitung berdasarkan berat badan.

Tidak boleh diberikan obat anti diare.


Antibiotik diberikan bila ada indikasi
Untuk disentri basiler, antibiotik diberikan sesuai dengan
data sensitivitas setempat, bila tidak memungkinkan dapat
mengacu kepada data publikasi yang dipakai saat ini yaitu
kotrimoksazol sebagai lini pertama kemudian sebagai lini
kedua. Bila kedua antibiotik tersebut sudah resisten maka
lini ketiga adalah cefixime.
Antiparasit untuk
amuba, giardia, kriptosporidium
menggunakan metronidazol 30-50 mg/kgbb/hr dibagi 3
dosis selama 5 hr (10 hari untuk kasus berat).
Diet. Untuk intoleransi karbohidrat menggunakan susu
rendah sampai bebas laktosa.

Jika ada alkalosis metabolic, tergantung derajat


dehidrasi berikan NaCl 0,9% 10-20 mL/kgbb dalam
1 jam. Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan
cairan 0,45% NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-80
mL/kgbb + KCl 38 mEq/L dalam 8 jam.

Penilaian Derajat Dehidrasi


Penilaian

Ringan

Sedang

Berat

Keadaan umum

Baik, sadar

Gelisah, rewel

Lesu, lunglai, atau tidak


sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat

cekung

dan

kering
Air mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa tidak haus

Haus, ingin minum Malas minum atau tidak


banyak

bisa minum

Turgor kulit

Kembali cepat

Kembali lambat

Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi

Dehidrasi berat

ringan/sedang

PROGNOSIS

Prognosis sangat tergantung pada


kondisi pasien saat datang,
ada/tidaknya komplikasi, dan pengobatannya,
sehingga umumnya prognosis adalah dubia ad
bonam.
Bila kondisi saat datang dengan dehidrasi berat,
prognosis dapat menjadi dubia ad malam.

ANALISA KASUS

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 19 Desember 2015


dengan keluhan diare sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi diare > 5 kali
sehari, konsistensi cair, berwarna kuning, tidak ada lendir dan darah.
Pasien terlihat lemas dan kadang rewel. Ibu pasien mengaku bahwa
pasien juga mengalami demam pada hari kedua diare, namun saat
ini demam sudah turun. BAK diakui normal seperti biasa, 3-4 kali
sehari. Ini merupakan kejadian diare akut karena pasien buang air
besar dengan frekuensi yang meningkat dan konsistensi tinja yang
lebih lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya, dan
berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan compos


mentis, lemah. Didapatkan tanda-tanda dehidrasi yaitu
mata cowong atau terlihat cekung, turgor kulit agak
lambat, gelisah dan rewel. Dari pemeriksaan abdomen
didapatkan
peristaltik usus meningkat.
Lain-lain
pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan penunjang
darah lengkap dalam batas normal.

Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit


tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk
mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat
kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya
berhenti.Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan
jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/atau
muntah, ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang
melalui keringat, urin dan pernapasan dan ditambah dengan
banyaknya cairan yang hilang melalui tinja yang masih
berlangsung. Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi.

Untuk diare dengan dehidrasi ringan-sedang diperlukan


rehidrasi oral (CRO) hiperosmolar diberikan sebanyak 75
mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan
yang terjadi dan sebanyak 5-10 mL/kgBB setiap diare cair.

Tidak boleh diberikan obat anti diare. antibiotik diberikan


sesuai dengan data sensitivitas setempat, bila tidak
memungkinkan dapat mengacu kepada data publikasi
yang dipakai saat ini yaitu kotrimoksazol sebagai lini
pertama kemudian sebagai lini kedua. Bila kedua antibiotik
tersebut sudah resisten maka lini ketiga adalah cefixime.

TERIMA KASIH