Oleh :
Rina Novriani (04091401048)
Reggy Ambardy Dwi Putra (04091001046)
Pembimbing :
dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI
Opponen Wajib
1. Idha Yulfiwanti
2. Ni Wayan Lisa S
3. Saputra Tri N
4. Indah Lestarini
5. Sylvia Pertiwi
6. Didit Ferigno
7. Verga Kusuma N
8. Eka Tanzila M
9. Astri Rizky A
10. Dini Meta Rica
11. Endi Sudrajad
12. Tria Puji Kurnia
13. Yoshua Ramothy S
14. Chandra Hartono
Opponen Bebas
1. Aulia S
2. Putri Amelia
3. Istiqlal MJ
4. Tristina
5. Komariah
6. Widya Purnama S
7. Noviyanti
8. Sartika N
9. Nevinia A
10. Santhi K
11. Virginia M
12. K Sanitaran
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Seorang LakiLaki Usia 20 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Atas Yang
Semakin Bertambah Sejak 2 Hari SMRS
Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI selaku pembimbing yang telah membantu
penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para residen, teman-teman, dan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih
banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat kami harapkan.
Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.
Penulis
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
Judul
Seorang Laki-Laki Usia 20 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Nyeri Perut
Kanan Atas Yang Semakin Bertambah Sejak 2 Hari SMRS
Oleh:
Rina Novriani (04091401048)
Reggy Ambardy Dwi Putra (04091001046)
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang 25 Februari - 4 Mei 2013
Palembang,
Maret 2013
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................................
KATA PENGANTAR......................................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................................
LAPORAN KASUS........................................................................................................
RESUME........................................................................................................................
KLARIFIKASI ISTILAH...............................................................................................
IDENTIFIKASI MASALAH..........................................................................................
ANALISIS MASALAH..................................................................................................
KERANGKA KONSEP..................................................................................................
HIPOTESIS.....................................................................................................................
SINTESIS.......................................................................................................................
- Mekanisme Hasil Anamnesis..................................................................................
- Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik......................................................................
- Diagnosis Banding..................................................................................................
- Interpretasi Hasil Pemeriksaan Penunjang.............................................................
- Working Diagnosis..................................................................................................
- Definisi...................................................................................................................
- Epidemiologi..........................................................................................................
- Patogenesis.............................................................................................................
- Manifestasi Klinis...................................................................................................
- Pemeriksaan Penunjang..........................................................................................
- Diagnosis................................................................................................................
- Komplikasi..............................................................................................................
- Penaatalaksanaan....................................................................................................
- Prognosis................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................
A. LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. DA
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 20 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Status perkawinan
: Belum menikah
MRS
: 14 Maret 2013
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas yang semakin bertambah sejak 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
6 hari SMRS, os mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri tidak menjalar, demam tinggi (+),
menggigil (-), berkeringat banyak (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), BAB
dan BAK biasa. Os hanya beli obat penurun panas di warung dan keluhan tidak berkurang.
2 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas terus-menerus dan semakin
bertambah. Demam tinggi (+), menggigil (-), berkeringat banyak (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun (+), BAB dan BAK biasa, os berobat ke dokter penyakit dalam dan
dilakukan sedot cairan di dada kanan bagian bawah, keluar cairan berupa nanah, os dirujuk
ke IGD RSMH dan dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keadaan sakit
: Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Gizi
: Cukup
Berat badan
: 50 kg
Tinggi
: 160 cm
Dehidrasi
: (-)
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 oC
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam batas normal,
keringat umum (-), keringat lokal (-), turgor baik, lapisan lemak cukup, ikterus pada kulit
(-), anemis pada telapak tangan dan kaki (-), nodul subkutan (-), pertumbuhan rambut
normal, sianosis (-).
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran dan
tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, alopesia (-), malar rash
(-), deformitas (-), muka sembab (-).
Mata
Eksoftalmus (-), endoftalmus (-), edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata ke segala
arah baik, lapangan penglihatan luas.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik. Selaput
lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan. Pernafasan
cuping hidung tidak ada
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan,
pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atropi papil (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tekanan
vena jugularis (5-2) cmH2O, kaku kuduk tidak ada.
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS V ke bawah, sonor pada
lapangan paru kiri.
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra ICS IV, batas kiri
linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan (+) regio hipokondrium dextra, hepar teraba 2 jari
dibawah arcus costae, lien tidak teraba, undulasi (-), ludwig sign (+)
Perkusi
Auskultasi
Alat Kelamin
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-), pitting edema (-),
jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), ujung jari dingin (-), palmar eritem (-), jari
tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal, turgor normal.
Ekstremitas Bawah
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-), pitting edema (-),
jaringan parut (-), telapak kaki pucat (-), ujung jari dingin (-), varices (-), refleks fisiologis
normal, turgor normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14 Maret 2013)
Darah Rutin
Parameter
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
LED
Hitung Jenis
Hasil
14.7
5.12
43
11.9
231
11
Nilai normal
13.2-17.3
4.20-4.87
43-49
4.5-11.0
150-450
<15
Basofil
0-1
Eosinofil
1-6
Batang
2-6
Segmen
72
50-70
Limfosit
11
25-40
10
Monosit
2-8
Kimia Klinik
Parameter
-GT
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Asam Urat
Ureum
Kretinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
USG (19 Maret 2013)
Hasil
Nilai Normal
26
44
6.6
3.7
2.9
1.7
19
0.9
138
4.1
<38
<41
6.4-8.3
3.5-5.0
2.6-3.6
<8.4
<50
0.70-1.20
135-155
3.6-5.5
Pemeriksaan Umum:
Tampak sakit sedang; kesadaran kompos mentis; Tekanan darah 110/80 mmHg; nadi 60
x
/menit, reguler, isi dan tegangan cukup; pernafasan 20 x/menit; suhu 36,7 oC; berat badan
D. IDENTIFIKASI MASALAH
Tn. DA mengeluh nyeri perut kanan atas yang makin lama bertambah sejak 2
hari SMRS
6 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut seperti ditusuk-tusuk di ulu hati yang
hilang timbul, demam tinggi (+), mual (+).
Bagaimana mekanisme demam tinggi, mual, dan penurunan nafsu makan pada
kasus ini?
F. HIPOTESIS
Tn. DA, laki-laki 20 tahun mengeluh nyeri perut kanan atas yang semakin bertambah
karena menderita abses hepar ec amoebiasis.
G. KERANGKA KONSEP
Anamnesis:
- Nyeri perut kanan atas
- Demam tinggi
- Mual
- Nafsu makan menurun
Pemeriksaan fisik:
- NT (+) hipokondrium
kanan
- Hepatomegali
- Ludwig sign (+)
Pemeriksaan penunjang:
- Leukositosis
- USG: abses hepar
- Aspirasi: pus coklat
dan kemerahan
H. SINTESIS
1. Mekanisme Hasil Anamnesis
Nyeri Perut
Abses hepar kerusakan jaringan mengeluarkan mediator kimia
(bradikinin) merangsang ujung saraf bebas (nosiseptor) nyeri
Demam
Demam disebabkan oleh sintesis prostaglandin E2 yang menyebabkan
perubahan set point di hipotalamus. Pada kasus Tn. DA, terjadi infeksi oleh
mikroorganisme yang menyebabkan sel-sel imun mengeluarkan sitokin-sitokin
(IL-1, IL-6 & TNF) yang akan mengaktivasi PGE2 dan mengubah set point di
hipotalamus sehingga terjadi demam.
Mual
Abses hepar hepatomegali Iritasi GIT rangsangan untuk muntah
(mual) impuls aferen vagus & simpatis pusat muntah bilateral di medulla
oblongata impuls motorik ditransmisikan melalui saraf cranial dan spinalis
GIT antiperistaltik dari ileum bergerak mundur naik & mendorong
makanan kembali ke duodenum & lambung duodenum teregang
kontraksi kuat ke bawah diafragma dan otot2 abdomen kontraksi instriksi
kuat pd lambung dan duodenum sfingter esophagus bawah relaksasi
isi lambung ke esophagus muntah
Adanya abses pada hepar menyebabkan rasa nyeri saat dilakukan penekanan
hepar pada sela-sela iga.
3. Diagnosis Banding
Nyeri perut kanan atas
Demam < 39oC
Nausea
Anorexia
BB turun
Diare
Batuk
Nyeri tekan perut kanan
atas
Hepatomegali
Ikterus
Warna cairan aspirasi
+
Coklat Kemerahan
+
+
Hijau
Normal
Pada kasus
Interpretasi
13,2-17,3
4.500-11.000
14,7
11.900
Normal
Leukositosis (infeksi)
0-1
Eosinofil
1-6
Net. Batang
2-6
Net. Segmen
50-70
72
monosit
Limfosit
20-40
11
Monosit
2-8
10
LED (mm/jam)
<15
11
Normal
< 38
< 41
26
44
Normal
Abnormal, terjadi
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
gangguan hati
USG: Abses hepar
Aspirasi: Pus warna coklat dan kemerahan abses hepar amebik
5. Working Diagnosis
Diagnosis: abses hepar amebik
Anamnesis:
Demam
Mual
Pemeriksaan fisik:
o
Sensorium
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi pernafasan
Temprature
Hepatomegali
Ludwig sign
Pemeriksaan penunjang:
6. Definisi
Abses hati adalah berbentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi
bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan
pus yang terdiri dari jaringanj hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah di
dalam parenkim hati. Abses hati terbagi menjadi dua secara umum, yaitu abses hati
amebic (AHA) dan abses hati piogenik (AHP). AHA merupakan salah satu
komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah
8. Patogenesis
E. histolytica memiliki dua bentuk. Bentuk kista yang infektif dan tropozoit yang
bersifat invasif. Seseorang dengan abses hepar kronik terdapat kista di dalam
fesesnya, kista ini dapat mengkontaminasi makanan dan minuman yang
dikonsumsi. Kista ini dapat bertahan pada asam lambung, tetapi dinding kista
tersebut dapat hancur oleh tripsin di usus halus. Kemudian tropozoit dilepaskan dan
berkoloni di cecum. Untuk menimbulkan gejala, tropozoit harus menempel di
lumen usus dan melakukan penetrasi kedalam lapisan mukosa.
E. histolytica ini kemudian masuk kedalam vena mesenterika. Amuba ini kemudia
masuk kedalam sikrulasi porta dan dibawa ke hati dimana amuba tersebut akan
membentuk abses. Lektin Gal/GalNAc adalah
menopang invasi jaringan. Abses berisi debris-debris protein yang aseluler, yang
berasal dari apoptosis yang diinduksi dan dikelilingi oleh tropozoit amuba yang
menyerang jaringan.
Lobus hati kanan lebih sering terkena daripada lobus kiri. Hal ini dikaitkan dengan
bahwa aliran darah portal laminar lobus kanan sebagian besar diberikan oleh vena
mesenterika superior, sedangkan portal lobus kiri aliran darah dipasok oleh vena
limpa.
Infeksi terjadi setelah menelan air atau makanan yang terkontaminasi
Entamoeba histolyca
Kista tertelan dan dinding kista dicerna oleh usus halus
Keluar tropozoin imatur di usus halus
Tropozoid menjadi dewasa setelah di usus besar
Invasi organ melalui penjalaran sirkulasi
(sistem vena porta, pembuluh limfe, dan mesenterium)
Sampai ke parenkim hepar
Terjadi thrombosis dan histolisis
Jaringan hepar
dan eritrosit
dicerna
Cairan coklat
dan kemerahan
Infeksi
PGE2
Demam
Nyeri perut
kanan atas
Mempengaruhi
gaster dan asam
lambung
Mual
9. Manifestasi Klinis
Manifestasi sistemik AHP biasanya lebih berat daripada abses hati amebic.
Dicurigai adanya AHP apabila ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri
spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan
dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Demam panas/tinggi merupakan
keluhan paling utama, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen,
dan disertai dengan keadaan syok. Setelah era pemakaian antibiotik yang adekuat,
gejala dan manifestasi klinis AHP adalah malaise, demam yang tidak terlalu tinggi
dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat dengan adanya pergerakan.
Apabila abses hati piogenik letaknya dekat dengan diafragma maka akan terjadi
iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun
atelektasis. Gejala lainnya adalah rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu
makan, terjadi penurunan berat badan yang unintentional, kelemahan badan,
ikterus, buang air besar berwarna seperti kapur dan buang air kecil berwarna gelap.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan febris hingga demam tinggi pada palpasi
terdapat hepatomegali serta perkusi terdapat nyeri tekan hepar yang diperberat
dengann adanya pergerakan abdomen, splenomegali didapatkan apabila AHP telah
menjadi kronik, selain itu, bisa didapatkan asites, ikterus, serta tanda-tanda
hipertensi portal.
10. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yang tinggi dengan
pergeseran ke kiri, anemia, peningkatan laju endap darah., peningkatan alkalin
fosfatase, peningkatan enzim transaminase dan serum bilirubin, berkurangnya
konsentrasi albumin serum dan waktu protrombin yang memanjang menunjukkan
bahwa terdapat kegagalan fungsi hati yang disebabkan AHP. Tes serologi
digunakan
untuk menyingkirkan
memperlihatkan
bacterial
diagnosis
penyebab
banding. Kultur
menjadi
standar
darah yang
emas
untuk
12. Komplikasi
Saat diagnosis ditegakkan, menggambarkan keadaan penyakit yang berat, seperti
septicemia/bakterimia dengan mortalitas 85%, rupture abses hati disertai peritonitis
generalisata dengan mortalitas 6-7%, kelainan pleuropulmonal, gagal hati,
perdarahan ke dalam rongga abses, hemobilia, empiema, fistula hepatobronkial,
ruptur ke dalam perikard atau rupture peritoneum. Sesudah mendapat terapi, sering
terjadi diathesis hemoragik, infeksi luka, abses rekuren, perdarahan sekunder dan
terjadi rekurensi atau reaktifasi abses.
13. Penatalaksanaan
Non farmakologis
: Istirahat
Diet hati III
IVFD RL gtt X/menit
Farmakologis
14. Prognosis
Prognosis yang buruk apabila terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan, jika
hasil kultur darah yang memperlihatkan bakterial penyebab multipel, tidak
dilakukan drainase terhadap abses, adanya ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleural
atau adanya penyakit lain.
Pada kasus, prognosisnya:
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.