PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2016

No MAP: FIS/2016/0001
Waktu Cetak:25 Peb 2016 20:16:21

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:
A. IDENTITAS MAHASISWA

1.

Nama Lengkap : FERDINAN BAGASKORO ()

2.

NIM/DNI

3.

Tempat/Tanggal : KABUPATEN BLITAR / 12

Lahir
Oct 1996

4.

Agama

: Islam

5.

Fakultas

: Fakultas Ilmu Sosial

6.

Jenjang
Program
Studi/Jurusan

: S1 Pendidikan Ilmu
Pengetahuan
Sosial/Pendidikan Ilmu
Pengetahuan Sosial

7.

Alamat di
Malang

: Perumahan Tirtasani
Karangploso Malang

8.

No. Telp
Rumah/Kost di
Malang

: (0342)692228/-

9.

No HP

: 085746566954

: 150741607723

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2016, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1.

Nama Ayah

: BAMBANG SUWANDI (Wafat) Meninggal pada Tanggal :

05 Agt 2009

2.

Nama Ibu

: WARGANI (Masih Hidup)

3.

Pekerjaan Ayah/Wali *

: Pensiunan PNS Gol. II dan III

4.

Pekerjaan Ibu

: Pedagang (Toko Warung)

5.

Penghasilan Ayah/Wali
(Rp)

: Rp. 1,000,000.00

6.

Penghasilan Ibu (Rp)

: Rp. 500,000.00

7.

Alamat Orang Tua

: JL.YOS SUDARSO

8.

No. Telp

: (0342)692228

9.

No. HP

: 081233555123

10.

Jumlah Tanggungan

:5

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

No.

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal

Lahir

Pekerjaan / Sekolah

Hubungan Keluarga

WARGANI

BLITAR, 1965-06-19

Pedagang/D3

Ibu

DAVID MITRA SETIAWAN

BLITAR, 1991-08-22

Pelajar/Mahasiswa

Kakak

EDWIN RAMADHAN

BLITAR, 1995-02-09

Pelajar/Mahasiswa

Kakak

FERDINAN BAGASKORO

BLITAR, 1996-10-12

Pelajar/Mahasiswa

Adik

GERRY LAZUARDI

BLITAR, 2005-01-05

Pelajar/SD

Adik

C. KETERANGAN BELAJAR:

1.

Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2015 / 2016 SksN 22 sks 22 IP 3,53

2.

IP Kumulatif
Jumlah sksn : 22 / Jumlah sks : 22 | IPK : 3,53

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1.

Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan

2.

Nama Ormawa

Nomor dan Tgl. SK/Tahun

Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara

Kegiatan

Tahun/Tingkat

E. Riwayat Beasiswa:

No

Nama Beasiswa

Tahun

F. KETERANGAN LAIN:

1.

Surat Keterangan Yatim Piatu dari

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Ketua Jurusan / Kaprodi,

Malang, 25 Peb 2016

Pemohon

NIP.

FERDINAN BAGASKORO

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III,
Fakultas Ilmu Sosial

NIP.