SISTEM PERNAFASAN

Konsep Utama
Karena insuflasi menghindari berbagai kontak dengan pasien, sehingga tidak ada gas-gas
yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika aliran cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat
dikontrol dengan teknik insuflasi ini dan gas yang diinspirasi mengandung sejumlah
udara atmospher yang tidak dapat diperkirakan.
Saluran pipa pernafasan yang panjang/breathing tube dengan compliance yang tinggi
meningkatkan perbedaan antara volume gas/udara yang diberikan/dikirim ke sebuah
sirkuit oleh kantong reservoir atau ventilator dan jumlahnya benar-benar dikirimkan /
diberikan kepada pasien.
Katup APL harus benar-benar terbuka selama nafas spontan, sehingga tekanan sirkuit
tetap diabaikan sepanjang inspirasi dan ekspirasi.
Karena aliran gas segar/fresh gas flow sama dengan minute ventilation/ ventilasi semenit,
hal ini cukup untuk mencegah rebreathing, bentuk mapleson A merupakan sirkuit
Mapleson yang paling efisien untuk nafas spontan/spontaneous ventilation.
Sircuit Mapleson D efisien selama nafas/ventilasi yang dikontrol, karena aliran gas
mendorong udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL.
Pengering soda lime/kapur soda, lebih memungkinkan lagi, soda lime ini akan
mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthesi. Desflurane dapat hancur menjadi
karbon monoksida oleh barium hydroksida kering ke satu tingkatan tertentu yang dapat
menyebabkan karbon monoksida beracub yang signifikan secara klinis.
Malfungsi katup unidirectional dalam sistem circle memungkinkan CO2 dihirup kembali,
yang mengakibatkan hiperkapnia.
Dengan adanya absorber, sistem circle mencegah CO2 dihirup kembali pada aliran gas
yang diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow <= 1 lt) atau bahkan aliran gas sama dengan
penghirupan gas-gas anestesi dan O2 oleh pasien itu sendiri (anesthesi closed system)
Karena katup unidirectional, perlengkapan dead space dalam sistem circle dibatasi ke
area distal tepat pada gas inspiratory dan expiratory yang bercampur di Y piece, tak
seperti sircuit mapleson, pipa pernafasan yang panjang pada sistem circle tidak
mempengaruhi dead space secara langsung.
FiO2 dihantarkan langsung oleh sistem resusisitator pernafasan ke pasien secara langsung
sebanding dengan komsentrasi O2 dan flow rate udara campuran yang disuplai ke
resusitator (biasanya 100%) dan berbanding terbalik dengan minute volume/volume
semenit yang diberikan kepada pasien

Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gas anesthesi

kepada pasien. Sircuit pernafasan menghubungkan pasien dengan mesin anesthesi (gbr 31). Banyak modifikasi pada bentuk sircuit yang sudah dikembangkan, masing-masing
dengan tingkatan yang bermacam-macam dan efisien, confienience dan kompleks. Pada
bab ini mengulang kembali hal-hal yang paling penting dalam sistem pernafasan :
insuflasi, draw over, sircuit Mapleson, sistem lingkar dan sistem resusitasi.
Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistem pernafasan
buatan dengan menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkat rebreathing) dengan
karakteristik secara fisik (seperti adanya katup unidirectional). Karena hal ini masih
merupakan pengklasifikasian yang kontradiksi / bertentangan (seperti open, closed, semiopen,semi-closed) cenderung mengakibatkan kebingungan berupa mengerti, jadi hal ini
tidak dibahas dalam diskusi ini.
INSUFLASI
Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi melintasi wajah
pasien, walaupun insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernafasan, alat ini merupakan
teknik yang lebih baik yang dianjurkan yang dapat mencegah hubungan langsung antara
sircuit pernafasan dengan jalan nafas pasien. Karena anak-anak sering menolak, tidak
tahan penggunaan face mask atau iv line, insuflasi adalah yang tepat sewaktu
menginduksi anak-anak dengan anasthesi inhalasi (gbr 3-2). Alat ini juga berguna dalam
situasi lain dengan baik. Akumulasi CO2 dibawah kepala dan leher berbahaya pada
pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan anesthesi lokal. Insuflasi O2 dan udara
melintasi wajah pasien pada aliran yang tinggi (> 10 lt/menit) untuk mencegah akumulasi
CO2 ini (gbr 3-3).
Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan pasien, tidak
ada gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi
tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang dihirup mengandung juga sejumlah
udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi dapat juga digunakan untuk
mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yang singkat (seperti pada
bronchoscopy; lihat bab 39). O2 tidak dihembuskan gas-gas melintasi wajah pasien,
tetapi diberikan langsung ke dalam paru-paru melalui sebuah alat yang dimasukkan ke
dalam trakea.
ANESTESIA OPEN DROP
Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern, sejarahnya
akan dibahas secara singkat dalam bab ini. Volatile anesthesia sebagian besar biasanya ete
atau halothane diteteskan diatas gauze-mask (schimmelbusch mask) yang dikenakan
pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara melewati gauze, mengeluarkan uap
air, dan membawa efek anesthesi konsentrasi tinggi ke pasien. Penguapan ini
menurunkan temperatu / suhu masker, menghasilkan pengembunan yang lembab dan
penurunan tekanan uap air anesthesi (tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)
Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat penguap/vaporizer yang
tergantung pada usaha nafas pasien untuk menghirup udara melalui ruang penguapan.
Teknik ini kemungkinan digunakan pada lokasi atau situasi dimana gas medical yang
diperlukan tidak tersedia (seperti negara yang sedang berkembang, medan perang).
ANESTHESIA DRAW OVER

Alat draw over memiliki sircuit non rebreathing yang menggunakan udara ambient
sebagai pembawa gas/udara, meskipun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia,
walaupun alat ini sederhana, uap air yang dihirup dan CO2 dapat diprediksi dan
dikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang memberikan IPPV dan
passive scavenging sebaik dengan CPAP dan PEEP.
Dalam aplikasi dasar alat ini (gbr 3-4) udara ditarik melalui alat penguap /
vaporizer tekanan rendah sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan menghirup
udara kamar dan volatile, obat-obat halogen (nitrous oxida tidak pernah digunakan
dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O2 (SpO2) < 90%, situasi ini diatasi
dengan IPPV, tambahan O2 atau keduanya. FiO2 dapat ditambahkan dengan
menggunakan pipa open-ended reservoir kira-kira 400 cc, diletakkan pada T-piece pada
ujung atas vaporizer. Melalui klinis, banyaknya tidal volume dan respiratory rate, flow
rate O2 dari 1 lt/menit memberikan FiO2 3040% atau dengan 4 lt/menit FiO2-nya 6080%. Ada beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia (table 3-1)
Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat ini dan
mudah dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidak adanya
kantong reservoir, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai dengan baik selama nafas
spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan filter sircuit dekat kepala pasien,
membuat teknik ini kaku untuk digunaan pada pembedahan kepala, leher dan kasus
pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non rebreathing sering tertutup dengan penuh.
SIRCUIT MAPLESON
Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian, konsentrasi
gas/udara inspirasi yang kontrolnya tidak baik dan kedalaman anesthesia,
ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak ada penyimpanan
panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen airway yang sulit selama
pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di ruang operasi dengan sejumlah
besar volume gas sisa.
Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas dengan menggabungkan
komponen tambahan (breathing tube, fresh gas inlet, katup APL dan kantong reservoir)
ke dalam sircuit pernafasan. Lokasi relatif dari komponen ini menunjukkan penampilan
sircuit dan dasar klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).
Komponen Sircuit Mapleson
A.
Breathing tube / pipa pernafasan
Pipa pernafasan yang bentuknya berombak ombak terbuat dari karet (dapat
digunakan kembali) atau plastik (disposible) yang menghubungkan komponen sircuit
Mapleson ke pasien (gbr 3-5). Pipa yang diameternya besar (22 mm) membuat tahanan
pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas anesthesi. Untuk
meminimalkan kebutuhan aliran udara segar / fresh gas, volume pada pipa pernafasan
pada kebanyakan sircuit Mapleson harus sekurang-kurangnya sama besar dengan tidal
volume yang dihasilkan pasien. Compliance dari pipa pernafasan / sebagian
menunjukkan compliance sircuit (compliance didefinisikan sebagai perubahan volume
yang dihasilkan oleh perubahan).
Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkan
perbedaan antara volume gas/udara yang dialirkan ke sircuit oleh kantong reservoir atau

ventilator dan volume yang sebenarnya dikirimkan ke pasien. Sebagai contoh, jika
breathing sircuit dengan compliance 8 ml/cm H20 yang diberi tekanan udara selama
pengiriman tidal volume 20 cmH20, 160 tidal volume akan hilang sircuit. 160 cc ini
menggambarkan kombinasi / gabungan dari tekanan gas dan pengembangan pipa
pernafasan. Hal ini merupakan pertimbangan yang penting pada banyak sircuit dalam hal
pemberian tekanan positif pada ventilasi melalui pipa pernafasan (mis, system lingkar).
Fresh Gas Inlet
Gas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesia yang
secara terus-menerus masuk ke sircuit melalui fresh gas inlet. Seperti yang dibahas di
bawah ini, posisi relative dari komponen ini adalah kunci untuk membedakan factor pada
penampilan sircuit Mapleson.
Adjustable Pressure Limiting Valve / Katup APL (Pressure-Relief valve, Pop-Off Valve)
Ketika gas anesthesia masuk ke sircuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas yang
masuk lebih besar dari gabungan gas yang diambil pasien dan sircuit, mengijinkan gasgas keluar sircuit melalui .
Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar sircuit menekan sisasisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi assisted dan
ventilasi yang dikontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk
mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi gas keluar
memberikan tekanan positif selama kompresi kantong reservoir.
Kantong Reservoir / Reservoir Bag / Breathing Bag
Kantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda untuk
menggerakkan ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa untuk
meningkatkan compliance dengan maksud agar volumenya meningkat. Ada 3 fase yang
berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui (gbr 3-6). Setelah
sejumlah 3 Liter kapasitas dari kantong reservoir dewasa tercapai (fase 1), tekanan naik
secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volume meningkat mengakibatkan
plateau ataupun sedikit penurunan pada tekanan (fase III). Efek dari batas maksimal ini
membantu mencegah paru-paru pasien melawan tekanan airway yang tinggi jika katup
APL secara tidak sejajar pada posisi tertutup sementara fresh gas mengalir ke dalam
sircuit.
Karakteristik penampilan sircuit Mapleson
Sircuit Mapleson itu kecil, tidak mahal dan simple. Efisiensi sircuit pernafasan diukur
dari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin gas CO2
yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional atau penyerapan CO2 dalam
sircuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sircuit Mapleson, rebreathing dicegah dengan
melepaskam gas yang dikeluarkan melalui katup APL sebelum inspirasi, biasanya ada
beberapa gas yang dihirup kembali pada beberapa sircuit Mapleson.
Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran fresh gas yang tinggi ....
Menguji kembali gambar sircuit Mapleson A pada gambar 3-5
Selama nafas spontan, gas/udara yang berasal dari alveolar mengandung CO2 yang akan
dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung keluar melalui katup APL.

Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi ventilasi semenit alveolar,
perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara alveolar di dalam breathing tube
untuk keluar dari katup APL. Jika volume dalam breathing tube sama dengan atau lebih
besar dari tidal volume pasien, inspirasi selanjutnya akan berisi hanya fresh gas. Karena
jika aliran udara segar sama dengan minute ventilasi cukup untuk mencegah rebreathing,
bentuk Mapleson A merupakan sircuit Mapleson yang efisien untuk nafas spontan.
Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutup
sebagian. Walaupun beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katup sewaktu
inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan sewaktu ekspirasi. Sebagai hasilnya, aliran fresh
gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi) yang dibutuhkan untuk
mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A sewaktu nafas dikontrol.
Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentuk Mapleson A ke
dalm sirkuit Mapleson D (tabel 3-2).
Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol, karena
aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL.
Sehingga dengan mudah komponen berpindah.
Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yang
menggabungkan tubing fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gbr. 3-7). Modifikasi ini
mengurangi bagian terbesar sirkuit dan menahan panas dan kelembaban yang lebih baik
dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari pemanasan sebagian dari gas ispirasi dengan
cara countercurrent exchange dengan pemanas gas-gas yang dikeluarkan.
Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari tubing
fresh gas inlet. Jika tidak dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan rebreathing gas
yang dikeluarkan secara signifikan.
SISTEM CIRCLE
Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dan sistem
draw-over, aliran fresh gas yang tinggi diperlukan untuk mencegah rebreathing
mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di lingkungan kamar operasi dan
hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalam sebuah percobaan untuk
menghindari masalah ini, sistem circle menambahkan lebih banyak komponan ke dalam
sistem pernafasan.
Komponen Sistem Circle
A. Absorbent/Penghisap CO2
Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walau
bagaimanapun, CO2 yang terkandung di dalamgas exhale harus dikeluarkab untuk
mencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk membentuk asam
karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur barium hidoksida) berisi garam
hidroksida yang sapat menetralisir asam karbonat (tabel 3-4).
Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dan kalsium
karbonat. Kapur soda merupakan penghisap yang lebih biasa digunakan dan mampu
menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.
Reaksinya adalah sebagai berikut :

CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 2NaOH NaCO3 + 2H2O + panas/energi
(reaksi cepat)
NaCO3 + Ca(OH)2 CaCO3 + 2NaOH
(reaksi lambat)
Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi. Perubahan
warna dari indikator PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) dengan meningkatkan
konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion (tabel 3-5). Penghisap harus
dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupun granule-granule telah habis
mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan, tidak ada pemulihan kembali yang
berarti dari kapasitas absorbsi yang terjadi.
Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif yang lebih
tinggi dari granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah terhadap aliran gas
dari granule-granule yang lebih besar. Garam hidroksida dapat mengiritasi kulit dan
membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur soda dengan menambah silica
meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium hidroksida. Karena barium hidroksida
menggabungkan air kedalam strukturnya (air dari kristalisasi), kapur barium ini cukup
keras tanpa silica.
Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama pengemasan untuk
memberikan kondisi yang optimal selama pembentukan asam karbonat. Kapur soda yang
biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.
Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlah volatile
anesthetic. Properti ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang ditunda atau keadaan
emergensi. Kapur soda yang lebih kering lebih mungkin lagi kapur soda ini akan
mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida yang
kering menjadi beberapa derajat yang dapat menyebabkan karbon monoksida menjadi
baracun secara klinis.
Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium chlorida
(dengan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untuk meningkatkan
kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap ini (amsorb) memiliki kelambanan daripada
kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkan penurunan yang sedikit dari
volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahan campuran A atau desflurane kedalam
karbon monoksida ; lihat bab 7).
B. Absorber Karbon Dioksida
Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dan sempit
antara bagian atas dan dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gbr. 3-8). Walaupun besar
sekali, tromol ini dapat memuat lebih komplit absorbsi CO2, sedikit absorbent yang
berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas. Untuk memastikan absorbsi yang
komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien seharusnya tidak melebihi rongga udara
antara penghisap granule-granule, yang mana hitungan kasarnya sama dengan 50 % dari
kapasitas absorber.

Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan. Pembuangan

absorbent secara khusus terjadi pertama di mana gas dikeluarkan masuk ke absorber dan
sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada tromol. Menyalurkan melalui area dari
granule yang penuh diminimalkan dengan sistem baffle. Perangkap di bagian bawah
absorber mengumpulkan debu dan melembabkan. Absorber yang terbaru digunakan
hingga CO2 ditemukan didalam gas pada monitor gas anesthetic, di mana waktu tromol
dipindahkan.
C. Katup Unidirectional
Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi keramik atau
piringan mika letaknya horizontal di atas tempat letaknya katup (gbr. 3-9). Meneruskan
aliran memindahkan piringan ke atas, mengizinkan gas untuk diteruskan melewati sirkuit.
Sebaliknya aliran mendorong piringan melawan tempat piringan itu sendiri, mencegah
refluks. Ketidakmampuan katup biasanya menyebabkan piringan lengkung atau
ketidakteraturan tempat piringan itu. Katup ekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas
alveolar. Inhalasi membuka katup inspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara
segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang telah melewati absorber CO2 secara
bersamaan, katup ekspiratori menutup untuk mencegah gas yang dikeluarkan/gas exhale
dihirup kembali yang masih mengandung CO2. Aliran gas berikutnya menjauh dari
pasien selama exhalasi membuka katup ekspiratori.
Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelah melalui
absorber. Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas ekspiratori
bercampur gas/udara segar di percabangan inspiratori. Malfungsi katup unidirectional
lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2, mengakibatkan hypercapnia.
Optimasi Bentuk Sistem Circle
Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas inlet, katup
APL, absorber CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapa susunan/bentuk,
susunan berikutnya diistimewakan (gbr. 3-10) :
Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran balik ke
dalam percabangan inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi, katup unidirectional
ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini membuat katup sulit untuk
menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra operatif.
Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori. Menempatkan
fresh gas inlet ini ke hilir /jauh dari katup inspiratori akan mengizinkan fresh gas
melewati pasien selama exhalasi dan dibuang. Udara/gas segar dimasukkan antara
katup ekspiratori dan absorber akan ditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi.
Lebih lanjut lagi, inhalasi anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule
kapur soda, hingga memperlambat induksi dan emergensi.
Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber menghemat
kapasitas absorbsi dan meminimalkan pelepasan udara/gas segar.
Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir bag di
percabangan ekspiratori. Tekanan kantong selama nafas dikontrol akan
mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan absorbent.
Karakteristik Sistem Circle
A. Syarat Fresh Gas

Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali CO2 pada
aliran fresh gas renadh yang diperkirakan rendah ( 1 lt) atau pun aliran fresh gas sama
denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem
closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada bab 7).
Pada lairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupan
kembali/rebreathing begitu sedikit dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.
Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapat berubahubah secara mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gas inlet) dan gas yang
diinspirasi (gas di dalam percabangan inspiratori dari breathing tube).
Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah melalui
absorber. Aliran fresh gas yang lebih besar, waktu yang singkat akan terjadi perubahan
dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam suatu perubahan di dalam
konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang lebih tinggi mempercepat
induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi kebocoran sirkuit dan mengurangi
resikogas bercampur yang tidak diharapkan.
B. Dead Space
Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut dead
space/ruang rugi (lihat bab 22). Jadi, ada pertambahan di dalam dead space harus disertai
oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetap tidak ada
perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead space di dalam sistem circle
dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi dan udara ekspirasi bercampur di Ypiece.
Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak mempengaruhi dead
space. Seperti sirkuit Mapleson, panjangnya mempengaruhi compliance sirkuit dan juga
sejumlah tidal volume yang hilang ke sirkuit selama ventilasi tekanan positif. Sistem
circle pada pediatrik mempunyai dua sekat/septum memisahkan gas inspirasi dan gas
ekspirasi di Y-piece dan compliance breathing tube yang rendah selanjutnya mengurangi
dead space, walaupun dua sekat/septum ini jarang digunakan.
C. Resistensi/Tahanan
Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle, khususnya
pada respiratori rate yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun, tiap bayi prematur
dapat berhasil dengan menggunakan sistem circle ini.
D. Kelembaban Dan Penyimpanan Panas
Gas medical yang dikirimkan...............Gas yang dikeluarkan, pada tangan penuh
dengan air pada suhu tubuh. Maka dari itu, panas dan kelembaban dari gas yang
diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup kembali dengan udara
segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran
rendah memberikan lebih banyak penjenuuhan air.
Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam sistem circle.
E. Kontaminasi Bakteri

Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponen sistem

circle secara teoritis dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan pada pasien
berikutnya.
Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang digabungkan ke dalam inspirasi atau
sirkuit ekspirasi atau di Y-piece.
Kerugian Sistem Circle
Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistem Circle,
kemajuan-kemajuan ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar, sulit untuk
dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi sambungan lepas atau malfungsi ;
meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan konsentrasi gas yang diinspirasikan
selama aliran udara/gas rendah.
Sistem Resusitasi Pernafasan
Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalam keadaan
darurat, karena simple, bisa dibawa-bawa dan kemampuan untuk memberikan hampir
100 % O2 (gbr. 3-11). Alat ini tidak sama dengan Mapleson atau Sistem Circle karena
alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa sistem Mapleson dianggap tidak
memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki katup APL, sedangkan sistem circle
memiliki katup unidirectional yang langsung mengalir melalui absorber tetapi
mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup kembali).
Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tube sewaktu
nafas spontan atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar tinggi dihubungkan
ke inlet nipple (tempat selang O2 dimasukkan)
Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untuk mengizinkan
udara mengalir dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah dengan cara melepaskan
gas exhale/gas yang dikeluarkan ke atmosfer melalui bag exhalasi di katupnya.
Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga memiliki katup masuk. Katup ini
tertutup selama bag/kantong ditekan, mengizinkan ventilasi tekanan positif. Bag diisi lagi
dengan mengalirkan melalui fresh gas inlet dan melewati katup masuk.
Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya udara
ruangan. Katup reservoir memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan katup outlet.
Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam kantong ventilasi jika aliran udara idak
adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.
Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana
melepaskan O2 jika aliran udara terlalu berlebihan.
Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag ini memerlukan
aliran udara yang tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secara langsung sebanding
dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas campuran yang disediakan pada resusitator
(biasanya 100 %) dan berbanding terbalik dengan minute ventilasi yang diberikan kepada
pasien.
Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang memerlukan aliran
10 lt/mnt untuk mencapai konsentrasi O2 yang dihirup mendekati 100 % jika pasien
dengan tidal volume 750 cc diberikan udara pada rate 12 x/mnt. Pencapaian tidal volume
maksimum adalah kurang dari 750 cc yang dapat dicapai dengan sistem tersebut

menggunakan 3 liter breathing bag. Pada kenyataannya, banyak resusitator dewasa

memiliki tidal volume maksimum 1000 cc. Akhirnya, walaupun secara normal fungsi
katup pasien memiliki tahanan rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, udara lembab yang
dikeluarkan dapat menyebabkan katup melekat.
DISKUSI KASUS
Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi ia sehat
akan menjalani operasi Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi, anesthesi
umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal volume yang diberikan 7 cc/kgbb,
rate 16 x/mnt.
Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145 x/mnt)
dan hypertensi ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkan kedalaman
anesthesia, diberikan fentanyl (3 g/kgbb). Heart rate dan tekanan darah menjadi naik dan
disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.
Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskuler pasien ini ?
Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu menjadi
perhatian bagi para ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinan terjadi
hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan tanda dari peningkatan aktifitas
syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepat dan segera ditangani
dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri dan analisa gas darah.
Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah inadekuatnya level
anesthesia. Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan. Jika pasien lumpuh, akan
tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia ringan yang bisa digunakan. Kurangnya
respon terhadap dosis opioid harus menjadi perhatian anesthesiologist terhadap
kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih serius.
Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkan dalam hal
kasus tachycardi yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertai kontraksi premature
(lihat kasus pada bab 44).
Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine, ephedrine)
merangsang sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atau tachicardia yang
bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien dengan penyakit diabetes yang
mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau pemberian therapi peroral
memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama. Penyakit endokrin lain (spt.
Pheochromocytoma, thyroid storm, kanker) harus juga diperhatikan.
Apakah Masalah Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?
Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasien adalah
mudah. Jika tidak estetika_ cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.
Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alat untuk
menganalisa O2 harus disediakan sebagai petunjuk.
Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia. Dan lagi,
malfungsi katup unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space dan mengizinkan

rebreathing CO2 ysng dikeluarkan. Pengeluaran/exhaustion kapur soda dapat juga

menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara yang rendah.
Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph (lihat
bab 6). Jika rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi peralatan, pasien harus dilepas
dari mesin anesthesia dan diberi ventilasi dengan menggunakan ambu bag hingga
kemungkinan terjadi perbaikan.
Bagaimana Memeriksa Katup Unidirectional sebelum Mesin Anesthesia digunakan ?
Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah ditemukan
mendekati 15 %. Ada prosedur cepat untuk mengecek katup-katup ini :
1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan matikan
semua aliran udara.
2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung dari breathing
tube ke inhalasi outlet dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bag sudah
disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika udara ditiupkan ke dalam
breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3 :12A).
3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari breathing tube
ke tempat biasa breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika breathing bag sudah
disambungkan ke exhalasi outlet terisi ketika udara ditiupkan ke dalam breathing tube,
katup ekspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3-12B).
Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?
Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian anesthesi
umum.
Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahaya pada
pasien engan peningkatan tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).
CO2 yang tiggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaran
berhubungan dengan turunnya pH cairan serebrospinal.
CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya dialihkan/dikalahkan oleh
aktivitas sistem syaraf simpatik. Selama anesthesia umum, hypercarbia biasanya
mengakibatkan peningkatan cardiac output, peningkatan ABP dan kecenderungan ke arah
aritmia. Konsentrasi serum CO2 yang tinggi dapat membanjiri kapasitas penyangga darah
menimbulkan asidosis respiratori. Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan
kalium pindah ke ekstraselular. Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin
ke arah kanan. CO2 merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.
Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline, pada orang
normal dan sadar meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3 lt/mnt. General
anesthesi secara nyata menurunkan respon ini, dan paralysis akan menguranginya.
Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara pemindahan
O2 dari alveoli.