Anda di halaman 1dari 23

BAB 26

ANESTESI PADA NEUROSURGERY


Morgan GE; 2006

Konsep Kunci
1. Berkenaan dengan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari, growth
ratenya, lokasi dan pengaruhnya terhadap tekanan intra cranial. Pertumbuhan
yang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yang
lama, namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak.
2. Tomografi computer dan scaning MRI, dapat menggambarkanan udema yang
terjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garis tengah lebih dari 0,5 cm, dan
menilai ukuran ventrikularnya.
3. Tindakan operasi pada daerah fossa posterior dapat mencederai pusat sirkulasi
vital dan dan respirasi baik pada serabut persarafanya atau pada nukleusnya.
4. Emboli udara pada vena dapat terjadi pada vena vena yang terbuka, kondisi ini
dapat terjadi pada beberapa posisi tubuh ( selama tindakan ) dimana bila posisi
luka lebih tinggi dari kedudukan jantung.
5. Pengembalian udara yang mengikuti terjadinya emboli vena, dapat dilakukan
melalui penempatan cateter dalam atrium melalui vena cava superior, dan
koreksi penempatan kateter adalah penting melalui intra vena electrocardiografi
atau pun melalui transesofagial echocardiografi.
6. Mendahului penilaian radiografi, mengoreksi hipotensi dan mengontrol
banyaknya perdarahan melalui tindakan definitive operasi, karena turunnya
tekanan darah hingga dibawah 80 mmHg akan memberikan keluaran yang buruk
pada pasien trauma kepala
7. Kehilangan darah yang masive dari aorta atau vena cava dapat saja terjadi intra
ataupun post operatif pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 1 dari 23

PENDAHULUAN
Harvey Cushing, adalah salah satu pembaharuan dalam bedah saraf, ia banyak
mengembangkan banyak catatan untuk anestesi, jauh dalam perhatianya terhadap
keamanan pasien-pasiennya ia mencatat pulsasi, frekwensi pernapasan, suhu, dan
tekanan darah selama operasi, Untuk mengerti dengan baik efek anestesi pada
CNS dan memperbaiki tehnik anestesi sebagai kontribusi pada bedah saraf
moderen .alat monitoring yang canggih dan perbaikan kondisi operasi untuk
tindakan anestesi menambah sulitnya prosudure untuk menampilkan kondisi pasien
yang tak operable.
Tehnik anestesi haruslah dapat menyesuaikan terjadinya peningkatan tekanan
darah intra kranial dan menjaga keamanan dari perfusi otak. Dalam keterbatasanya,
banyak prosedur bedah saraf menempatkan posisi pasien yang tidak umum,-seperti
duduk,telungkup,dan banyak penyulit dalam penangannya. Pada bab ini merupakan
pengembangan dari bab 25 untuk anestetik care pada bedah saraf.

HIPERTENSI INTRA KRANIAL

Hipertensi intra karanial didifinisikan sebagai tekanan yang terus meningkat dalam
intra cranial ( ICP ) diatas 15 mmHg. kondisi ini dapat di sebabkan adanya,
pelebaran masa jaringan ,penambahan jumlah cairan, fraktur depress pada tulang
tengkorak, gangguan absobsi normal LCS, kelebihan aliran darah keotak (CBF),
atau gangguan sistemik yang memungkinkan terjadinya udem otak. biasanya multi
factor mengikuti proses ini. sebagai contoh, adanya tumor dalam fossa posterior
tidak hanya dihubungkan dengan beratnya udem otak yang terjadi, tetapi juga akan
mempengaruhi aliran LCS melalui penekanan pada ventrikel otak ( Hidrocefalus
obstruktif).
Sekalipun banyak pasien dengan peningkatan tekanan intra cranial tanpa
menunjukkan gejala, namun gejala yang ditunjukan memberikan karakteristik tanda,
termasuk sakit kepala , mual, muntah, papillodema, deficit neurological fokal,
sampai hilangnya kesadaran. Ketika peningkatan ICP hingga 30 mmHg, maka CBF
secara progressive akan menurun, dan menjadi lingkaran sebab akibat : dimana
timbulnya iskemia menyebabkan otak menjadi udem, kondisi ini menambah ICP
meningkat, dan iskemik menjadi lebih hebat, jika lingkaran ini tidak diputuskan
pasien akan meninggal karena kerusakan neurological yang progressive atau jatuh
dalam catastrofik herniation ( Bab 25). Periode waktu meningkatnya tekanan
darah arteri dengan melambatnya frekwensi denyut jantung (Respon

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 2 dari 23

Cushing ),masih dapat diamati dan dihubungkan dengan meningkatnya


tekanan ICP, dalam 1-15 menit terakhir. Phenomena ini di sebabkan adanya
mekanisme autoregulasi untuk menurunkan restensi pembuluh darah otak (CVR)
terhadap respon iskemia cerebral yang terjadi. Sayangnya peningkatan ICP lebih
lanjut, meningkatkan juga aliran darah ke otak (CBF).yang akhirnya severe iskemik
dan asidosis yang terjadi akan menghapus autoregulasi (Vasomotor paralysis) dan
keduanya ICP dan CBF akan menjadi passive terhadap tekanan darah.
EDEMA CEREBRAL
Meningkatnya kandungan cairan otak dapat di hasilkan dari banyak mekanisme.
Umumnya diakibatkan gangguan Blood Brain Barrier( Vasogenic Edema), dan
terjadi dari masuknya cairan menyerupai plasma ke dalam otak. Meningkatnya
tekanan darah memperbesar bentuk odem seperti ini.umumnya terjadinya
vasogenic odem termasuk ,trauma mekanik, lesi imflamantory, tumor-tumor otak,
hipertensi, dan infeksi. Udem cerebri yang mengikuti proses metabolik (Cypotoxic
odem) menimbulkan juga hipoxemi atau iskemia, yang disebabkan oleh rusaknya
sel-sel otak sehingga secara aktif terjadi pengeluaran sodium otak dan terjadinya
pembengkakan secara progressive.udem pada jaringan intertisial otak diakibatkan
dari sumbatan aliran LCS sehingga LCS merembes masuk kedalam interstesial
otak. Udem cerebri juga dapat di sebabkan oleh perindahan cairan oleh karena
penurunan osmolaritasnya (intoksikasi cairan).
PENGELOLAAN
Pengelolaan hipertensi intracranial dan udem serebri idealnya mengikuti penyebab
dasarnya. Gangguan metabolic hendaknya dikoreksi terlebih dahulu dan tindakan
operasi pada keadaan ini hendaknya dilakukan bila telah memungkinkan. Pada
udem vasogenik-yang biasanya oleh suatu tumor, kadang memberian respon pada
pemberian kortikosteroid (dexametason). Yang mana dapat membantu dalam
perbaikan dari blood-brain barrier. Berkenaan dengan penyebabnya, membatasi
cairan, pemberian agent osmotik, dan pemberian diuretik biasanya untuk sementara
berguna untuk menurunkan udem cerebri dan menurunkan tekanan ICP sampai
tindakan definitif untuk itu dilakukan. Penurunan ICP dengan diuresis ini terutama
melalui perpindahnya cairan pada jaringan-jaringan yang normal pada otak.
Meningkatkan ventilasi secara moderat / hiperventilasi (PaCo 2 30-33 mmHg )
kadang dapat pula membantu dalam menurunkan CBF (lihat bab 25 ) dan
menormalkan ICP namun iskemik yang terjadi dapat memburuk terutama pada fokal
iskemic .
Manitol, pada dosis 0,25-0,5 mg/KgBB, terutama efektif dalam penurunan
cepat ICP. Efektivitasnya terutama berhubungan pada osmolaritas serum (lihat bab
25) sebesar 300-315mOsm/L. Penurunan tekanan darah dengan manitol bersifat
sementara karena sifat dilatasi yang diakibatkanya lemah, dan dapat merugikan
karena adanya perpindahan cairan kedalam intra vaskular, hal ini dapat
mencetuskan odem paru terutama pada gangguan fungsi jantung dan ginjal. Manitol

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 3 dari 23

secara umum hendaknya tidak digunakan pada pasien dengan aneurisma


intrakranial, malformasi arteriovenous (AVMs), atau pada perdarahan intrakranial
sampai cranium telah dibuka. Diuresis osmotik dapat perluasan hematom yang
terjadi dari jaringan normal sekitarnya. Pemberian secara cepat osmotik diuresis
pada pasien usia tua dapat mencetuskan terjadinya perdarahan subdural karena
rupturnya bridging vena yang rapuh. Rebon udem dapat juga terjadi pada
pemakaian manitol, oleh karena itu pemakaiannya dibatasi dalam mengurangi
volume intrakranial (pada reseksi tumor ).
Pemakaian loop diuretik (furosemid), efektivitasnya kurang dan
membutuhkan waktu sampai 30 menit dalam memberikan efek, namun dapat
memberikan tambahan keuntungan dalam menurunkan jumlah cairan intra cerebral.
Pemakaian kombinasi manitol dan furosemid dapat bekerja sinergis namun harus
dalam monitoring yang ketat terhadap konsentrasi kalium serum (lihat bab 28).

ANESTESI DAN CRANIOTOMI PADA PASIEN DENGAN LESI MASSA


INTRAKRANIAL .

Masa intrakranial mungkin suatu kongenital, neoplastik (benigna atau


malignan), infeksi (abses atau kista), kelainan pembuluh darah (hematom atau
malpormasi arteriovenous). Kraniotomi adalah tindakan primer yang umum
dilakukan dan untuk tumor metastase pada otak. Tumor primer pada otak biasanya
berkembang dari sel glia (astrositoma, oligodendroglioma, atau glioblastoma); selsel ependimal (ependymoma); atau jaringan penunjang otak (meningioma,
swannoma, atau choroidal papilloma). Tumor pada anak termasuk meduloblastoma,
neuroblastoma, dan chordoma.
Dengan mengindahkan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari,
growth ratenya, lokasi dan pengaruhnya pada tekanan intra cranial. Pertumbuhan
yang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yang lama,
namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak.
Umumnya dapat berupa Headache, Kejang, gangguan umum kognitif, atau ganguan
spesifik fungsi neurologik atau gangguan fokal. Masa pada supratentorial
memberikan gejala khas berupa kejang, hemiplegia atau afasia; sedangkan
infratentorial gejala lebih bersifat gangguan fungsi cerebral (Ataxia, nistagmus, dan
dysartria); atau pada penekanan jaringan otak (cranial nervus palsies, penurunan
kesadaran atau pernafasan yang abnormal) kesemuanya dapat meningkatkan
tekanan pada intrakranial,serta dapat berkembang menjadi hipertensi intra kranial.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 4 dari 23

PENGELOLAAN PREOPERATIVE
Evaluasi terhadap preanestetik ditujukan pada stabilisasi dan meniadakan
hipertensi intrakranial. Tomografi computer dan scaning MRI, dapat
menggambarkan udema yang terjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garis
tengah lebih dari 0,5 cm, dan menilai ukuran ventrikularnya. Penilaiannya meliputi
kelainan neurologik, status mental dan kelainan-kelainan sensoris dan motoris yang
terjadi, medikasi yang telah diberikan hendaknya dinilai ulang, kortikosteroid, diuretik
atau antikonvulsan. Melalui penilaian laboratorium dimana kortikosteroid dapat
meningkatkan gula darah/hyperglikemia dan gangguan electrolit dapat diakibatkan
dari pemberian diuretik atau sekresi abnormal dari hormon ADH juga dapat terjadi
(lihat bab 28 ). Antikonvulsan juga dinilai khususnya bila kejang yang terjadi sulit
dikontrol.
Premedikasi
Premedikasi hendaknya dihindari bila dianggap terjadi hipertensi intra kranial.
Hiperkapni yang terjadi sekunder dari peningkatan intrakranial karena penekanan
atau depresi pernapasan yang terjadi, dapat menimbulkan kematian. Pasien yang
tekanan intrakranial yang normal biasanya diberikan benzodiazepine (diazepam oral
atau midazolam i.m). pemberian kortikostreroid dan antikonvulsan sebaiknya secara
kontinu intra vena hingga waktunya pembedahan.
PENGELOLAAN INTRAOPERATIVE
Monitoring
Pemakaian monitor standart dan penambahan monitoring langsung untuk menilai
tekana intra arteri serta kateter urin adalah umum untuk semua pasien yang akan
dilakukan kraniotomi. Perubahan yang cepat dari tekanan darah selama induksi,
hiperventilasi yang terjadi, tindakan intubasi, penempatan posisi, dan manipulasi
tindakan operasi, dan kegawatan yang mungkin terjadi, haruslah secara kontinu
dimonitor terhadap perubahan tekanan darah untuk menjamin cerebral perfusi yang
optimal. Lebih dari itu penilaian gas darah juga penting dalam pengaturan ketat
PaCo2..Banyak neuroanestesiologis dalam pengukuran CPP dengan transduser
penilaian besarnya tekanan arteri itu menempatkan tingginya anka NOL untuk
mengukur setinggi kepala ( meatus auditori eksternal) - bukannya setinggi atrium
kanan. Pemakaian alat End-tidal Co 2 saja secara tunggal tidaklah memberikan nilai
yang sesungguhnya dalam meregulasi ventilasi. Pengukuran CVP dipertimbangkan
pada pasien-pasien yang mendapat obat-obat Vaso aktif. Penggunaan akses pada
vena jugularis interna masih diperdebatkan karena besarnya resiko penusukan

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 5 dari 23

kedalam karotis, penempatan kateternya dapat mengganggu aliran vena dari otak.
Banyak klinikus menghindari issu ini dengan menempatkan akses vena sentral pada
vena basilika mediana. Namun vena jugularis eksterna dan subklavia menjadi
alternative yang sering digunakan. Pemakaian kateter urin diperlukan karena
pemakaian diuretik yang berulang, serta prosedur operasi yang lama, maupun
sebagai petunjuk terapi cairan. Penilaian fungsi neuromuskular pada sisi yang lain
yang terjadi pada hemipharesis hendaknya juga dilakukan. Juga penilaian Visual
mungkin berguna untuk menilai adanya kerusakan nervus optikus selama prosedur
reseksi tumor-tumor pituitari yang besar. Penambahan monitoring lain untuk operasi
pada fossa posterior akan dijelaskan kemudian.
Pengelolaan pasien dengan hipertensi intra kranial ditujukan untuk
memfasilitasi monitoring ICP perioperatif. Tindakan ventrikulostomi atau pemisahan
subdural umumnya dikerjakan oleh ahli bedah saraf dalam anestesi lokal. monitoring
elektronik yang dipakai melalui penempatan tranduser pada level setinggi meatus
auditorius eksternal untuk menggambarkan tekanan arteri. Tindakan ventrikulostomi
memberikan nilai tambah dalam menurunkan tekanan ICP melalui pengurangan
cairan cerebrospinal.
Induksi
Tindakan induksi anestesi dan trakeal intubasi adalah critical periode yang akan
mengganggu perubahan intrakranial atau dapat meningkatkan ICP. Perubahanperubahan intrakrnial dapat dicetuskan pula melalui pemberian diuretik osmolar,
steroid, maupun tindakan ventrikulostomi sebelum dilakukan induksi. Dari banyak
tehnik yang penting ditujukan untuk membuat pemberian anestesi dan intubasi yang
perlahan, terkontrol tanpa terjadi peningkatan ICP atau gangguan CBF. Hipertensi
arterial yang terjadi selama induksi akan meningkatkan CBF/aliran darah keotak,
dan dapat mencetuskan odem serebri. Yang selanjutnya akan menurunkan
CPP/tekanan perfusi pada otak dan beresiko terjadinya herniasi (lihat Bab 25).
Tehnik umum yang dipergunakan dalam induksi yaitu menggunakan Thiopental
atau propofol yang diikuti hiperventilasi untuk menurunkan ICP dan meniadakan
efek berbahaya dari laringoskopy dan intubasi yang dilakukan. Pada pasien-pasien
yang masih kooperative dapat diminta untuk melakukan hiperventilasi selama
preoksigenasi. Semua pasien hendaknya di hiperventilasi melalui kontrol ventilasi
setelah induksi thiopental atau propofol diberikan.
Pemberian neuro muskular blocking agent (NMBA) akan memfasilitasi ventilasi
dan mengurangi regangan dan batuk pada pasien yang kesemuanya akan
meningkatkan ICP. Pemberian opioid intra vena-contohnya, Fentanyl 5-10 mg/kgBB
sebelum pemberian thiopental, dapat menumpulkan respon simpatik, khususnya
pada pasien-pasien muda. Pemberian Esmolol 0,5-1 g/kg dapat mencegah
takikardi yang terjadi pada pasien dengan hipertensi.
Dalam kenyataanya tehnik induksi yang dilakukan dapat memberikan respon
individual sifatnya dan bergantung pada penyakit penyertanya. Pemberian propofol
memberikan keuntungan dalam pendeknya waktu pemulihan, dimana pemberian

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 6 dari 23

etomidat dengan thiopental dapat memberikan proteksi yang baik untuk menghindari
depresi sirkulasi. Kombinasi dosis kecil fentanyl, 5g/kg, dengan etomidat 6-8 mg,
juga berguna pada pasien-pasien yang tak stabil. Sebaliknya pada pasien-pasien
reaktive airway ( bronkospastic disease) kombinasi thiopental dengan dosis yang
ditingkatkan dan dosis kecil isoflurane dengan hiperventilasi lebih disukai.
Suatu Non-depolarisasi NMBA yang secara umum diberikan pada induksi dapat
memfasilitasi ventilasi kontrol dan intubasi. Rocuronium, vecuronium, pipecuronium,
dan doxacurium memberikan efek yang baik dalam stabilitas hemodinamik (lihat
Bab 9). Suksinilcholin dapat meningkatkan ICP, khususnya bila intubasi dilakukan
sebelum stabilisasi dan anestesi dalam melalui pemberian thiopental dan
hiperventilasi terlebih dahulu (lihat Bab 25). Suksinilkolin, walau bagaimanapun
merupakan obat pilihan pada pasien dengan resiko aspirasi atau pada kasus jalan
nafas yang sulit oleh karena hipoxia dan hiperkarbi yang terjadi lebih merugikan.
Pelumpuh otot relatif contra indikasi adalah suksinilkolins karena resiko
meningkatkan kadar kalium darah.
Hipertensi yang terjadi selama induksi hendaknya dikelola dengan pemberian
esmolol atau mendalamkan anestesi dengan penambahan thiopental atau propofol,
atau dengan hiperventilasi mengunakan dosis kecil (<1 MAC) isoflurane. Vasodilator
(sepert Nitropruside, nitrogliserine, calsium channel blockers, dan hydralazine)
secara umum dihindari sampai dura telah dibuka. Hipotensi yang terjadi secara
umumdi kelola dengan pemberian dosis vasopresor yang ditingkatkan (efedrine atau
fenylefrine) selain pemberian terapi cairan.
Penempatan Posisi
Penempatan posisi pada tindakan craniotomi Frontal, temporal dan
parietoocipital lebih baik dalam posisi supine .dengan elevasi kepala 15-30 0 akan
memfasilitasi drainase vena dan CBF. Penempatan arah kepala juga memberikan
kemudahan dalam exposeure tindakan. Fleksi atau rotasi kepala yang berlebihan
dari leher akan menekan aliran vena jugular dan dapat meningkatkan ICP. Selama
positioning ini ETT dan koneksi pada sirkuit pernafasan senantiasa di cek.meja
operasi biasanya diubah 900 atau 1800 terhadap posisi anestesiologist atau
disesuaikan
Maintenance Anesthesia
Pemeliharaan anestesi biasanya menggunakan -N2O, opioid, dan tehnik
NMBA. Beberapa opioid dapat dipakai (lihat Bab 25). Persisten hipertensi dapat
terjadi pada penggunaan dosis kecil volateil (<1MAC) isofluran, sevoflurane atau
desflurane atau pada tehnik TIVA yang digunakan. Pada keterbatasan keadaan
neuromuskular blocing agent dapat direkomendasikan-untuk mencegah pasien yang
meregang atau meronta atau pasien yang bergerak. Menambah obat anestetik
selama stimulasi dapat dibenarkan, stimulasi itu meliputi; Laringoskopyintubasi,insisi kulit, pembukaan dura, manipulasi periosteal,dan penutupannya.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 7 dari 23

Hiperventilasi harus dilakukan continu selama operasi untuk menjaga PaCO 2


antara 30mmHg-35mmHg. Penurunan tekanan PaCO 2 memberikan sedikit nilai
tambah dan dihubungkan dengan iskemia cerebral dan gangguan dissosiasi oksiHB. Tekanan positif-and ekspiratori (PEEP) dan pola ventilasi dapat menyebabkan
tingginya tekanan rata-rata pada jalan napas /Mean Airway Pressures (akan menjadi
rendah dengan tidal volum yang besar) sebaiknya di hindari, karena berpotensial
dalam peningkatan ICP melalui meningkatnya CVP. Pasien dapat terjadi hipoksia
dikarenakan penggunaan PEEP, dan peninggian MAP. Walaupun pada pasien
penggunaan PEEP ini bersifat variabel dalam menimbulkan peningkatan ICP.
Pemakaian cairan intravena harus dibatasi terhadap glukosa-kristaloid
isotonik (normal saline) ataupun terhadap koloid. Terjadinya hiperglikemia pada
pasien-pasien bedah saraf adalah biasa terjadi (efek kortikosteroid), ataupun
sebagai implikasi dari iskemia brain injury (lihat Bab 25). Walaupun masih adanya
kontroversi dalam pemilihan antara kristaloid dan koloid, pemberian jumlah besar
kristaloid akan menambah buruk udem serebri yang terjadi. Koloid secara umum
digunakan untuk mengembalikan defisit intra vaskular yang terjadi, sementara
kristaloid sebagai pemberian mentenance cairan saja. Perpindahan cairan yang
terjadi pada pasien dengan severe udem serebri atau peningkatan ICP, selama
intraoperatif haruslah di hitung (lihat Bab 29). Prosedur bedah saraf dapat saja
menyebabkan minimalnya redistributif cairan yang hilang, namun sering yang terjadi
adalah kehilangan darah yang occult ( pada kain alas operasi atau lantai).
Keputusan medis dalam pengambilan sikap transfusi haruslah dilakukan. (lihat Bab
29).
Kedaruratan
Semua pasien yang diilakukan craniotomi dapat dilakukan ekstubasi
sepanjang fungsi neurologiknya baik.pasien yang akan dilakukan intubasi dapat
diberikan sedasi jika agitasi menjadi permasalahannya. Ekstubasi di ruang operasi
harus dianggap penangan untuk kedaruratan dan darus ditangani. ETT yang kaku
dan keras dapat mencetuskan perdarahan intrakranial atau memperburuk odem
serebri. Seperti pada intubasi, ekstubasipun harus dikerjakan dengan pelan dan
terkontrol. Pada penutupan kulit hendaknya pasien sudah dispontankan. Setelah
kepala dibalut dan pasien dikembalikan keposisi semula, Gas anestesi dapat
dimatikan, dan NMBA dapat dirivers, beberapa anestesiologist memberikan lidokain
i.v 1,5 mg/kg, atau dosis kecil propofol (20-30mg) atau thiopental (25-50 mg),
sebelum dilakukan suctioning, untuk mencoba menekan batuk sebelum dilakukan
ekstubasi. Pasien yang bangunnya cepat dapat segera dinilai status
neurologikalnya, secara umum menunjukan pemberian anestetik yang baik. Pada
pasien yang bangunnya lama dapat terjadi karena pemberian opioid yang
berlebihan atau pemberian volateil anestetik yang terlalu panjang dan lama.
Manifestasi dari dosis yang berlebih dari opioid adalah pupil yang mengecil dengan
respirasi rate yang berkurang (<12/ min), kondisi ini dapat saja diberikan Nalokson
0,04mg, dengan pemberian secara titrasi dengan berhati-hati bila berlebih akan
berbahaya. Kebanyakan post operatif pada pasien-pasien ini membutuhkan ICU

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 8 dari 23

untuk monitoring ketat fungsi neurologinya. Pasien-pasien secara umum rasa


nyerinya di minimalkan.

ANESTESI PADA OPERASI DALAM FOSSA POSTERIOR.

Craniotomi pasien dengan masa pada fossa posterior memberikan gambaran yang
unik; hidrocefalus obstruktif, mungkin sudah terjadi injuri pada bagian vital dari pusat
batang otak, posisi yang tidak umum dalam prosedur operasi, pneumocefalus,
hipotensi postural,dan venous air embolism.
Obstruktive hidrocephalus
Masa yang berlokasi infratentorial dapat menyumbat aliran LCS setinggi ventrikel
IV, atau aquductus serebralis. Walaupun kecil dengan lokasi lesi demikian dapat
menebabkan perubahan yang besar pada TIK. Pada suatu kasus demikian,
ventrikolostomy sering diberikan anestesi lokal untuk menurunkan TIK sebelum
dilakukan induksi dalam general anestesi.
Brain stem injury
Tindakan operasi pada daerah fossa posterior dapat mencederai pusat
sirkulasi vital dan dan respirasi baik pada serabut persarafanya atau pada
nukleusnya. Traumanya sendiri dapat diakibatkan langsung suatu tindakan operasi,
terjadinya retraksi, atau iskemia. Kerusakan pada pusat respirasi akan
mempengaruhi perubahan sirkulasi, tentunya berpengaruh pada tekanan darah,
frekwensi denyut jantung, atau gangguan irama jantung, dan harus menjadi petunjuk
dan perhatian bagi seorang anestesiologis bahwa injuri tersebut telah terjadi.
Komunikasikan kemungkinan kejadian tersebut pada operator. Secepatnya dapat
mengisolasi kerusakan pusat pernapasan dengan menilai tanda vital sebelum
tindakan operasi pada ventikel IV ini. lakukan pernafasan spontan selama prosedur
ini dilakukan. Setelah operasi selesai, trauma batang otak sering menggambarkan
abnormalitas pernapasan, dan menjadi tanggung jawab menjaga jalan nafas
sebelum ekstubasi. Monitoring pusat pendengaran penting untuk menghindari
adanya kerusakan nervus 8 selama reseksi acoustic neuromas. Elektromiografi
dapat pula berguna untuk menghindari kerusakan nervus facialis atau menilai intra
operative pemberian neuromuskular blok yang tak lengkap.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 9 dari 23

Penempatan posisi
Meskipun banyak eksplorasi tindakan pada fossa posterior dilakukan dalam
modifikasi posisi lateral dan telungkup, posisi duduk oleh beberapa ahli bedah lebih
disukai. Bagaimanapun posisi, posisi kepala harus lebih tinggi dari kepala. Posisi
lateral telah dibicarakan pada Bab 24, dan prone posisi akan dibicarakan
selanjutnya pada operasi spinal.
Posisi standar duduk pada pasein adalah semirecumbent (gambar 26-1).
Punggung dielevasikan 60 0 , kedua kaki dinaikan dengan tungkai atasnya
difleksikan. Kepala difiksasi melalui tree-point holder dengan leher difleksikan, posisi
tangan ditempatkan disamping dan resting.
Penempatan posisi yang hati-hati akan menghindari terjadinya injuri, titik
tekan pada, elbow, spina isciadika, heels, dan forehead haruslah terlindungi. Pleksi
yang berlebihan pada leher telah dihubungkan pada kejadian pembengkakan pada
saluran nafas bagian atas ( juga menyumbat vena), dan quadriflegia (penekanan
pada cervical spinal cord). Terjadinya stenosis spinal servical merupakan
predisposisi pada pasien dengan injuri lanjut.
Gambar 26-1. The sitting position for craniotomy

Pneumocephalus
Pada posisi duduk akan meningkatkan kemungkinan pneumocephalus, pada
posisi ini, udara akan siap masuk kedalam rongga subarachnoid mengganti LCS

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 10 dari 23

yang hilang selama tindakan operasi. Pada pasien dengan atropi otak dimana
drainase LCS jelas terlihat; udara akan mengantikan LCS pada permukaan otak dan
ventrikel otak. Penyebaran pneumocefalus ini mengikuti juga saat penutupan
duramater dan akan menekan otak. Pada post operative akan memperpanjang
sadar dan terus menggangu fungsi neurologi. Karena alasan inilah yang membuat
beberapa anestesiologist tidak menggunakan N 2O pada craniotomi dalam posisi
duduk.(lihat selanjutnya).
Emboli Udara Pada Vena
Emboli udara pada vena dapat terjadi pada vena vena yang terbuka, kondisi
ini dapat terjadi pada beberapa posisi tubuh ( selama tindakan ) dimana bila posisi
luka lebih tinggi dari kedudukan jantung. Insidennya tinggi pada tindakan craniotomi
dengan posisi duduk (20-40%). Pada tekanan yang rendah pada vena serta pada
sinus-sinus vena cerebral yang besar, resiko terjadinya akan meningkat.
Konsekwensi fisiologis dari emboli udara tergantung pada besarnya volume
sebagaimana besarnya frekwensi udara yang dapat masuk pada pemeriksaan
foramen ovale (insidennya 10-25%), selanjutnya udara akan masuk kedalam
sirkulasi arteri (emboli udara paradoxikal). Gelembung udara yang masuk kedalam
sistem vena akan menyangkut ke dalam sirkulasi paru, dimana gas tersebut akan
berdifusi kedalam alveoli dan dikeluarkan melalui pernafasan. Pada kebanyakan
pasien gelembung udara yang kecil dapat ditolelir. Jika jumlah yang masuk
melampaui batas clearance paru, tekanan arteri pulmonal akan meningkat. Pada
akhirnya akan menurunkan respon cardiak output untuk meningkatkan afterload
ventrikel kanan. Pada keadaan dimana sebelumnya sudah terdapat kelainan pada
jantung atau paru, efek emboli tersebut; dalam jumlah yang kecil saja sudah dapat
menimbulkan perubahan pada hemodinamik. N2O dalam meningkatkan volume
udara yang dapat masuk, jelas terlihat menambah volume sekalipun jumlah udara
itu kecil. Pada hewan yang mendapatkan N2O didapat bahwa 1/3- setengahnya,
dosis emboli udara dapat mematikan. Banyak klinikus meyakini bahwa N2O
sebaiknya tidak digunakan dalam tindakan operasi pada posisi duduk. Namun
beberapa
tetap
menggunakannya
dengan
konsentrasi
50-70%,dengan
menghentikanya bila tanda-tanda emboli terdeteksi.
Secara klinis, tanda emboli udara pada vena seringkali tak jelas tampak
hingga jumlanya yang masuk bertambah banyak. Penurunan end-tidal CO 2 atau
saturasi oksigen arteri dapat menjadi catatan sebelum terjadinya perubahan pada
hemodinamik. Nilai AGD dapat menunjukkan sedikit peningkatan PaCO 2 sebagai
akibat meningkatnya ruang rugi pada paru (daerah dimana secara normal terjadi
ventilasi namun sedikit perfusinya). Manifestasi utama hemodinamik sebagai akibat
suddent hipotensi dapat terjadi sebelum hipoksia itu terjadi. Lebih lanjut masuknya
jumlah udara yang besar dengan cepat akan menimbulkan sirkulasi arrest secara
tiba-tiba melalui penyumbatan aliran keluar ventrikel kanan, dimana udara intra
cardiac akan merusak fungsi katub tripuspidalis dan pulmonalis atu memblokade
arteriola paru-paru.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 11 dari 23

Emboli udara paradoxikal dapat diakibatkan oleh stroke atau sumbatan


coroner, dimana dapat tampak pada post operative. Paradoxik emboli ini lebih sering
terjadi pada pasien dengan tindakan pemeriksaan -patent foramen ovale, khususnya
bila terjadi perubahan normal tekanan transatrial (kiri>kanan) yang berbalik,
kebalikan gradien ini dapat saja terjadi pada hipovolemi dan dimungkinkan pada
pemakaian PEEP. Beberapa studi menganggap bahwa tekanan kanan yang lebih
besar dari kiri dapar tercipta pada waktu yang bersamaan pada siklus jantung.
Passase emboli vena ke arteri transpulmonal telah pula didemonstrasikan dan
dianggap bahwa gelembung sekecil apapun pada pemberian infus harusnya
dihindari pada semua pasien.
A. KATETERISASI PADA VENA CENTRAL.
Akses ke vena sentral seringkali menimbulkan aspirasi masuknya
udara.banyak klinikus mempertimbangkan memasang kateter atrium kanan
pada operasi posisi duduk dalam craniotomi. Pengembalian udara yang
mengikuti terjadinya emboli vena, dapat dilakukan melalui penempatan cateter
dalam atrium melalui vena cava superior, dan koreksi penempatan kateter
adalah penting melalui intra vena electrocardiografi atau pun melalui
transesofagial echocardiografi (TEE). Selama melakukan intravena
elektrokardiografi setingginya posisi atrium digambarkan dengan gelombang P
yang bifasik. Bila kateter masuk terlalu jauh maka gelombang P akan berubah
dari defleksi negatif ke positif defleksi, dan bentuk gelombang pada ventrikel
kanan harus pula di nilai.(lihat Bab 6).

B. MONITORING PADA EMBOLI VENA.


Banyak monitor sensitiv yang tersedia dapat digunakan. Deteksi emboli vena
sekecil apapun adalah penting. Yang lazim dipakai, lebih sensitif intraoperative
monitor adalah TEE dan precordial doppler sonografi. Monitor ini dapat
mendeteksi gelembung udara sebesar 0,25 ml. EET dapat memberikan nilai
tambah dalam mendeteksi jumlah dari gelembung dan beberapa passase
transatrial, sebaik dalam menilai fungsi jantung. Doppler menggunakan metode
pemeriksaan pada jantung kanan (biasanya pada sternum kanan antara iga ke
3 dan ke-5).signal yang terputus pada reguler suara, mengindikasikan adanya
emboli vena. Perubahan konsentrasi gas respirasi end-tidal dan tekanan dalam
arteri pulmonal kurang sensitif tetapi penting dalam memonitornya dan dapat
mendeteksi emboli sebelum tanda klinis tampak. Adanya emboli vena
menyebabkan penurunan tekanan ent-tidal CO 2 secara tiba-tiba dengan
proportional meningkatnya ruang rugi pada paru, namun sayangnya penyebab
penurunan ini dapat pula diakibatkan perubahan hemodinamik yang tidak
berhubungan dengan emboli udara vena. Tekanan arteri pulmonal rata-rata
meningkat secara proporsi dengan besarnya udara yang masuk. Perubahan

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 12 dari 23

pada tekanan darah terdengarnya suara jantung( mill wheel murmur)


merupakan manifestasi lanjut pada emboli vena.
C. PENATALAKSANAAN PADA EMBOLI UDARA VENA.
1. Ahli bedah seharusnya diberitahu bahwa dalam pembedahan dapat
membanjiri larutan saline dan menutup atau memberikan bone wax jika
tempat masuknya teridentifikasi
2. N2O (jika digunakan) harus dihentikan dan inhalasi anestesi yang
dihantarkan dalam 100% O2.
3. Kateter vena sentral harus diaspirasi dalam pemasangannya.
4. Infus intravena diberikan untuk meningkatkan tekanan vena sentral.
5. Bila terjadi hipotensi dapat diberikan vasopresor.
6. Penekanan bilateral vena jugularis, dalam meningkatkan tekanan vena
sentral, dapat menyebabkan juga perlambatan aliran udara yang masuk,
dan menyebabkan perdarahan balik, yang juga membantu ahli bedah
dalam mengidentifikasi penyebab emboli.
7. Beberapa klinikus menganut penggunaan PEEP dalam meningkatkan
tekanan vena cerebral, namun tindakan pengembalian tekanan gradien
normal transatrial justru mendukung terjadinya emboli paradoxikal.
8. jika tindakan yang dilakukan gagal, tempatkan pasien pada posisi kepala
dibawah, dan luka operasi segera ditutup.
9. Persisten arrest yang terjadi lakukan resusitasi, melalui algoritma advance
cardiac life support ( lihat Bab 47)

ANESTESI UNTUK OPERASI STEREOTACTIC

Stereotaxis dapat dipergunakan dalam pengobatan ganguan gerakan involenter,


nyeri yang sulit diatasi, dan epilepsi, serta dalam pengobatan tumor-tumor yang
terletak jauh dalam otak.
Prosedur ini menggunakan anestesi lokal untuk menghindari evaluasi
periodik dari pasien. Propofol infus mungkin dapat digunakan untuk sedasi dan
amnesianya. Namun bila sudah terjadi peningkatan intra kranial sedasi dapat
ditinggalkan. Sekalipun sungkup ventilasi dan LMA atau orofaringeal intubasi
dipakai dalam emergensi, pada pasien dengan kepala stereotactic pendekatan
intubasi dengan fiberoptic bronkoscope merupakan tindakan yang lebih aman
sebelum tindakan operasi maupun positioning.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 13 dari 23

ANESTESI UNTUK TRAUMA KEPALA

Trauma kepala memberikan kontribusi lebih dari 50% kematian dari seluruh kasus
kecelakaan. Banyak penderita dengan trauma kepala berusia muda, dan banyak
(10-40%) berhubungan dengan trauma intraabdoment dan fraktur tulang-tulang
panjang, atau kedua-duanya terjadi. Diskusi umum pasien trauma dapat dijumpai
dalam bab 41. karakteristik trauma kepala ini tergantung tidak hanya pada kelainan
neurologik yang ireversibel pada saat itu,tetapi juga akibat skunder lain. Kelainan itu
meliputi:(1) Faktor sistemik yang menimbulkan hipoxia, hipercapnia, atau hipotensi
(2) bentuk dan luasnya subdural, epidural, atau hematoma intrakranial (3)
peningkatan tekanan intra kranial. Pembedahan dan menegement anestesi pada
pasien ini di hubungkan langsung pada akibat sekunder yang diakibatkannya. GCS
skor ( Glasgo koma skore) (tabel 26-1). Secara umum berhubungan dengan tingkat
beratnya atau outcomnya.
GLASGOW COMA SCALE table 26-1
BUKA MATA
Spontan
Pada Perintah
Pada Nyeri
Tidak Ada

4
3
2
1

RESPONS MOTORIK
Menurut Pada Perintah
Melokalisasi Rangsang Nyeri
Withdraws
Fleksi Abnormal
Ekstensi
Tanpa Respons

6
5
4
3
2
1

RESPONS VERBAL
Orientasi Baik
Orientasi Buruk
Bicara Ngacau
Tanpa Arti
Tanpa Respon

5
4
3
2
1

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 14 dari 23

GCS skore 8 atau kurang ,dihubungkan dengan besarnya mortalitas (35%),


bergesernya midline sebesar 5mm, dan besarnya lesi 25ml, serta kompresi pada
ventrikular pada gambaran CT-scan dihubungkan dengan meningkatnya angka
kesakitan yang terjadi.
Lesi spesipik termasuk fraktur tengkorak, contusio maupun concussion otak
(termasuk intra cerebral hemorragi), trauma tembus kepala dan trauma pembuluh
darah vena termasuk sumbatan maupun diseksi. Kejadian terjadinya fraktur tulang
tengkorak meningkat seperti pada lesi intra kranial. Fraktur linier biasanya
dihubungkan dengan terjadinya subdural ataupun epidural hematoma. Fraktur basis
kranii yang terjadi berhubungan dengan keluarnya LCS melalui telinga,
pneumocefalus, cranial nervus palsie, bahkan terjadinya fistula sinus cavernosusarteri carotis. Fraktur depres tengkorak dapat memberikan gambaran bersamaan
terjadinya contusio otak. Kontusio yang terjadi mungkin terbatas pada permukaan
otak, atau menimbulkan perdarahan didalam struktur hemisper serebri atau batang
otak. Injuri deselerasi dapat menimbulkan lesi yang bersifat coup atau contercoup
atau keduanya.
Tindakan operasi fraktur depres, evakuasi dari epidural, subdural , dan
beberapa perdarahan intrakranial, maupun tindakan debridement luka terbuka ,
biasanya bersifat electif.
Monitoring tekanan intra cerebral (ICP), biasanya diindikasikan untuk
contusio, perdarahan intrakranial atau pada jaringan yang bergeser. Hipertensi
intrakranial yang terjadi harus di obati dengan moderate hiperventilasi, manitol, gol
barbiturat atau propofol (lihat Bab 25). Beberapa studi yang dijalankan menganggap
peningkatan tekanan yang menetap diatas 60mmHg menyebabkan udem otak yang
irreversible. Tidak seperti pada pengelolaan pada trauma medula spinalis pemberian
glukocortikoid dalam dosis besar, tidaklah memberikan efek outcome yang cepat
seperti pada trauma kepala. Monitoring ICP harus juga dipertimbangkan pada
pasien-pasien yang memberikan tanda hipertensi intrakranial yang akan dilakukan
tindakan non-neurologikal prosedure.
PENGELOLAAN PREOPERATIVE
Anestetik care pada pasien-pasien dengan cedera kepala berat idealnya sudah
dimulai pada bagian emergenci. Menjaga jalan napas tetap utuh, ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat, mengoreksi peningkatan tekanan darah sistemik haruslah
dikerjakan simultan bersama dengan penilaian neurologiknya. Sumbatan jalan
napas dan hipoventilasi adalah penyulit yang umum terjadi. Lebih dari 70% terjadi
hipoksemia, dapat terjadi komplikasi contusio paru, emboli lemak, atau neurogenik
pulmoneri udem. Yang lebih lanjut dapat menyebabkan hipertensi sistemik atau
pulmoner oleh karena penekanan aktifitas simpatik nervus sistem. Suplemen
oksigen haruslah diberikan pada semua pasien dalam evaluasi jalan napas dan
ventilasi. Semua pasien haruslah dianggap mendapat trauma spinal servical( lebih
dari 10%), sampai terbukti secara radiologis. In line posisi haruslah dikerjakan
selama manipulasi jalan napas, untuk menjaga kepala dalam posisi netral (lihat Bab
41). Pasien dengan hipoventilasi, dan reflex gag yang tidak ada, atau pada persisten
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 15 dari 23

GCS dibawah 8 harus dilakukan intubasi endotrakeal dan hiperventilasi. Semua


pasien harus di observasi secara hati-hati dari perburukan yang dapat terjadi.
INTUBASI
Semua pasien harus dianggap dalam keadaan lambung yang terisi penuh, dan
harus dilakukan penekanan crikoid selama tindakan ventilasi dan trakeal intubasi.
Bersamaan dengan melakukan preoksigenasi dan ventilasi dengan sungkup,
pemberian thiopental 2-5 mg/kgBB atau propofol 1,5- 3mg/kgBB, dan pemberian
NMBA yang onsetnya cepat, dapat menumpulkan efek intubasi yang dapat
meningkatkan TIK. Jika pasien dalam keadaan hipotensi(tekanan sistole< 100
mmHg) baik thiopental atau propofol dosis kecil dapat diberikan atau etomidat.
Penggunaan succinilcollins pada trauma tertutup kepala masih contraversial, oleh
karena potensialnya menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial dan
peningkatan kadar kalium darah, rocuronium atau mivacurium menjadi pilihan
alternativ yang disukai. Jika kesulitan intubasi terantisipasi, awake intubasi, tehnik
fiberoptik atau trakeostomi mungkin berguna. Nasal blind intubasi di kontra
indikasikan pada pasien yang mengalami fraktur dasar tengkorak, yang memberikan
tanda adanya rinnorhoe atau otorhoe, hemotympanum, atau adanya ekimosis
jaringan periorbital (raccon sign) atau pada kedua telinga ( battle sign).
HIPOTENSI
Hipotensi yang terjadi pada trauma kepala selalu dekat berhubungan dengan injuri
ditempat lain (biasanya intra abdoment). Perdarahan dari kulit kepala biasanya
terjadi pada laserasi kulit yang terjadi pada anak. Hipotensi mungkin dapat terlihat
pada trauma pada medula spinal karena terjadinya simpatectomi dan dihubungkan
dengan spinal shock yang terjadi. Pada pasien dengan cedera kepala, mengkoreksi
hipotensi dan mengontrol perdarahan yang terjadi lebih bermakna dari penilaian
radiologis dan tindakan definitif neurologik, karena tekanan darah arteri kurang dari
80 mmHg berhubungan atas outcome yang jelek. Banyak anestesiologist percaya
bahwa cairan primer resusitasi dengan menggunakan coloid atau darah lebih
banyak menguntungkan dibandingkan cairan kristaloid dalam mencegah odem otak.
Infus sementara dengan vasopresor sering berguna dalam hipotensi berat yang
terjadi. Cairan hipotonik atau yang yang mengandung glukosa sebaiknya tidak
digunakan (lihat diatas). Hemarokrit harus dijaga tetap diatas 30%. Monitoring
invasif dalam tekanan intra arteri, tekanan vena sentral atau tekanan arteri paru dan
tekanan intrra kranial, sangatlah bermakana tetapi janganlah menunda diagnosis
dan penatalaksanaanya. Gambaran aritmia dan EKG abnormal pada gel T,
gelombang U, St segmen, atau QT interval , umum terjadi pada trauma kepala dan
tidaklah penting menghubungkannya dengan kelainan jantung, melainkan oleh
karena gangguan fungsi autonomik yang terjadi.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 16 dari 23

STUDI DIAGNOSTIK
Pemilihan antara operasi dan pemberian obat pada trauma kepala didasarkan pada
gambaran radiologis sebaik sebagaimana dengan gambaran klinisnya. Pasisnpasien sebaiknya dalam keadaan stabil terlebih dahulu sebelum dilakukan studi CT
atau angiografi, keadaan-keadaan yang mengancam selama penilaian harus
diawasi ketat. Pada pasien yang gelisah atau tak kooperative dapat diberikan
general anestesia. Sedasi yang diberikan tanpa mengontrol jalan napas secara
umum sebaiknya dihindari karena beresiko meningkatkan TIK, dari hipercapni dan
hipoksia yang terjadi. Keadan yang memburuk sebelum penilaian diagnostik ini,
pemberian intra vena manitol dapat dipertimbangkan.
PENGELOLAAN INTRAOPERATIVE
Pengelolaan anestesi secara umum sama pada lessi massa yang dihubungkan
dengan peningkatan tekanan intracerebral. Management jalan napas telah
dibicarakan diatas. Monitoring intra arteri, vena central( tekanan dalam arteri
pulmonalis) harus dalam keadaan stabil dan bila alat ini tak tersedia janganlah
menunda tindakan decompresi bila pasien jatuh dalam perburukan.
Pemberian barbiturat-opioid-N2O-dan NMBA adalah tehnik yang umum
digunakan. N2O sebaiknya dihindari pemakaiannya ketika terjadi emboli udara dan
hipotensi. Hipotensi dapat terjadi setelah induksi anestesi oleh karena efek
kombinasi dari vasodilatasi yang terjadi dan hipovolemi dan harus dikelola dengan
pemberian agonis -adrenergik dan penambahan volume infus bila diperlukan.
Hipertensi yang kemudian terjadi sebagai respon pembedahan akan meningkatkan
ICP secara akut, yang kemudian dihubungkan dengan bradikardi yang terjadi
(penomena chusing).
Hipertensi dapat dikelola dengan menambahkan dosis obat induksi, dengan
meningkatkan konsentrasi anestetik inhalasi, atau dengan anti hipertensi.
Hiperventilasi dengan PaCO2 < 30, harus dihindari pada pasien trauma guna
menghindari penurunan yang sangat pada CBF. Blokade -adrenergik biasanya
efektif dalam mengontrol hipertensi yang berhubungan dengan takikardi. CPP harus
terjaga dalam tekanan antara 70-110mmHg. Pemberian Vasodilator hendaknya
dihindari sampai durameter dibuka. Adanya vagal dapat dikelola dengan pemberian
Atropin atau glycopirolat.
DIC dapat terlihat pada trauma kepala berat. Seperti pada trauma lainya,
terjadi pelepasan dalam jumlah besar tromboplastin otak, dan dapat pula
dihubungkan dengan kejadian akut distres sindrome (lihat Bab 49). DIC dapat
didiagnosis dengan test koagulasi dan diobati dengan pemberian platelet darah,
FFP, dan cryopresifitat, dan ARDS dapat ditangani dengan pemakaian ventilator.
Aspirrasi pulmonal dan neurogenik pulmonal udem dapat pula bertanggung jawab
atas perburukan fungsi paru. Penggunaan PEEP hanya dapat dipakai pada
ventilator bila ICP dimonitor dengan baik, atau setelah durameter dibuka. Diabetes
insipidus dengan karakteristik pengeluaran urin yang banyak, kerap kali mengikuti
gejala yang terjadi pada injuri pituitari. Seperti pada penyebab lainnya harus

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 17 dari 23

dilakukan pemeriksaan urin dan test osmolaritas serum sebelum dilakukan


pengobatan pemberian cairan dan vasopresin (lihat Bab 28). Perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi sebagai komplikasi penatalaksanaan setelah beberapa
hari, hal ini karena terjadinya strees ulcer.
Pertimbangan dilakukannya ekstubasi, tergantung beratnya injuri yang terjadi,
dengan atau tanpa trauma abdoment atau trauma thorak, penyakit dasarnya dan
tingkat kesadaran pada pemeriksaan sebelum operasi. Pada pasien-pasien muda
dan sadar sebelumnya, dilakukan ekstubasi setelah pengangkatan lesi, sedangkan
pada pasien dengan injuri otak yang diffuse harus tetap terintubasi. Terlebih pada
pasien dengan hipertensi intrakranial yang persisten post operatif tetap diberikan
continu obat paralisis, sedasi, hiperventilasi dan mungkin saja infus pentobarbital
diberikan.

ANESTESI & CRANIOTOMY UNTUK


ANEURYSMA INTRAKRANIAL DAN
MALFORMASI ARTERIOVENOUSA

Saccular aneurysma dan AVMs adalah penyebab tersering perdarahan intrakranial


yang non-trauma. Tretment operasinya haruslah bersifat elektif untuk mencegah
perdarahan atau kedaruratan dan menghindari komplikasi dikemudian hari bila
perdarahan tersebut sudah terjadi. Penyebab lain non trauma hemorragik, termasuk
hipertensi dan perdarahan spontan lobaris, biasanya dapat dikelola secara medis.
CEREBRAL ANEURYSMA
Pertimbangan Preoperative
Typikal dari aneurisma cerebral ini terjadi pada bifurcatio dari arteri besar pada
dasar otak; dimana pembuluh besar berlokasi pada anterior dari circle of willis. Lebih
kurang 10-30% dari pasien terdapat lebih dari satu aneurismanya. Secara umum
insidennya diperkirakan 5% dari yang dilaporkan. Tetapi segolongan kecil saja yang
mendapat komplikasi. Robeknya kantung aneurisma merupakan penyebab tersering
pada perdarahan subarachnoid. Sebesar 10% menimbulkan kematian yang akut.
Dari mereka yang selamat dari perdarah, sekitar 25% akan meninggal dalam waktu
tiga bulan setelah perlambatan komplikasinya. Lebih dari itu sekitar 50% selamat
dengan kelainan neurologisnya. Pentingnya mengelola untuk menghindari robekan,
dimana lessi yang lebih besar dari 7 mm, dipertimbangkan untuk operasi. Sayangya
pasien yang ditemui setelah terjadi rabekan pada aneurismanya.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 18 dari 23

Aneurysma Yang Tidak Robek


Pasien tampak dengan gejala prodromal dan tanda mengarah keprogresif yang
luas. Gejala yang umum berupa sakit kepala, dan yang tersering adanya palsie
nervus-3. manifestasi lain termasuk disfungsi batang otak, gangguan penglihatan,
neuralgia trigeminus, syndrome sinus cavernosus, keleyangan, dan disfungsi
hipotalamus-pituitari. Untuk diagnosis umumnya digunakan angiografi, MRI
angiografi, dan Helical CT angiografi. Setelah terdiagnosis pasien dapat dilakukan
operasi dengan elektif. Kebanyakan kelompok penderita dalam usia 40-sampai-60
tahun, dan mereka dalam keadaan yang sehat.
Aneurysma Yang Robek
Rupturnya aneurisma biasanya tampak sebagai perdarahan akut subarachnoid, dan
kurang umum terjadi perdarahan dalam rongga epidural atau dalam otak.
Khususnya pasien mengeluh sakit kepala yang berat secara tiba-tiba, tanpa disertai
defisit fokal neurologis namun sering berhubungan dengan mual dan muntah.
Penurunan kesadaran dapat terjadi dan disebabkan karena peningkatan yang tibatiba ICP dan penurunan CPP. Jika tekanan tidak diturunkan segera maka akan
diikuti dengan kematian. Cloting darah yang besar dapat menyebabkan tanda
kelainan fokal neurologis pada beberapa pasien. Perdarahan yang kecil hanya
dapat menyebabkan sakit kepala ringan, muntah dan nuchal regiditi. Sayangnya
perdarahan yang minimal dalam rongga subarchnoid menimbulkan komplikasi yang
terlambat. Dimana komplikasi yang timbul terlambat meliputi vasospasme cerebral,
ruptur yang berulang, dan hidrocephalus. Vasospasme cerebral terjadi pada 30%
pasien (biasanya setelah 4-14 hari) dan penyebab mayor morbiditas dan mortalitas.
Mekanismenya tidak diketahui namun berhubungan dengan jumlah cloting disekitar
pembuluh darah otak. Manifestasinya secara prinsip terjadi dari iskemia cerebral
dan infark. Calsium channel antagonis nimodipine berguna untuk mencegah
vasospasme, tetapi tidak efektif bila hal itu sudah terjadi. Pada pasien yang
memberikan gejala terjadinya vasospasme, berikan ekspansi cairan
intravaskular, dan naikan tekanan darahnya ( triple H therapy : Hypervolemia,
Hemodilusi, dan Hypertensi) merupakan tambahan dalam regament terapi.
Dopamin biasanya digunakan untuk menginduksi hipertensi yang ringan, karena
hipertensi yang jelas akan meningkatkan resiko rebleeding. Glukokortikoid tidaklah
mengurangi cerebral udem yang terjadi mengikuti robekan aneurisma. Cerebral
udem yangterjadi harusnya dikelola seperti pada trauma kepala; Monitoring tekenan
ICP selalu menjadi indikasi.
Pengelolaan pembedahan untuk penyelamatan pasien, sangatlah
complicated dengan resiko reebleding dan vasospasme. Insiden untuk reebleeding
10-30%. Operasi secepatnya dalam (24-72 jam) biasanya direkomendasikan pada
pasien yang stabil,oleh karena reruptur 60% mortalitas ratenya. Intervensi
Pembedahan emergensi juga diindikasikan untuk perburukan neurologis yang
dihubungkan dengan hematom subdural atau intrakranial. Akut hidrocephalus yang
terjadi merupakan kedaruratan yang membutuhkan drainase ventrikular, sementara

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 19 dari 23

kronik hidrocepalus yang terjadi tindakannya dapat ditunda dan bukanlah suatu
kedaruratan untuk dilakukan shunt ventrikular.
Pengelolaan Preoperative
Penentuan penilaian preanestetik dilakukan terhadap ruptur yang terjadi, dengan
tanda peningkatan TIK yang harus dapat dilihat,dimana umumnya hampir semua
pasien menunjukan tanda TIK yang normal sampai waktu mereka akan di operasi
dan beberapa kelompok kecil saja yang menunjukan peingkatan TIK yang persisten.
Hidrocefalus dapat berkembang pada pasien-pasien ini yang disebabkan karena
gangguan penyerapan LCS, dan biasanya tampak pada gambaran CT-scan dengan
ventrikel yang melebar. Pada kelainan neurologis yang ditemukan harus pula
menilai penyakit-penyakit yang menyertai untuk modifikasi yang dilakukan dalam
terapi hipotensi intraoperatif yang terjadi. Pada penyakit terdahulu dengan hipertensi
sebelumnya, kelainan ginjal, jantung penyakit iskemia cerebral pengelolaan
hipotensi yang terjadi relatif kontraindikasi. Gambaran abnormal yang umumnya
terlihat pada pasien dengan perdarahan subarachnoid bukanlah merefleksikan
adanya penyakit dasar kelainan pada jantung. Pada semua pasien-pasien yang
masih sadar dengan TIK yang masih normal selama terjadinya ruptus harus
diberikan sedative untuk mencegah reruptur, dan terus kontinyu sampi induksi
anestesi diberikan. Sedangkan pada pasien dengan peningkatan TIK yang persisten
harus diberikan dalam dosis kecil atau tanpa premedikasi sama sekali untuk
menghindari hipokapnia.
Pengelolaan Intraoperative
Operasi aneurysma dapat menyebabkan kekurangan darah karena perdarahan
sebagai konsekwensi dari ruptur atu perdarahhan kembali. Harus tersedianya darah
sebelum memulai tindakannya.
Tanpa mengindahkan tehnik anestesi yang dipakai, pengelolaan anestetik
haruslah difokuskan pada pencegahan ruptur (perdarahan kembali), dan
menghindari faktor-faktor yang dapat mendukung terjadinya cerebral iskemia atau
vasospasme. Monitoring tekanan intra arteri atau dalam vena sentral (atau arteri
pulmonal) adalah dibutuhkan. Peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba dalam
tindakaan trakeal intubasi ataupun stimulasi pembedahan pada saat penyayatan
hendaknya di hindari. Adalah bijaksana untuk melakukan loading cairan
intravaskular, yang di guiding dengan pemasangan CVP. Memungkinkan pada
setiap level pembedahanya tingkat anestesi yang diberikan tanpa menimbulkan
penurunan tekanan darah yang berlebih, karena pemberian preoperasi dengan
calsium chennel bloker akan memyebabkan vasodilatasi sistemik, dan mengurangi
SVR, dan pasien-pasien yang mendapatkan obat ini akan menimbulkan hipotensi.
Hiperventilasi yang dilakukan tidak sepert yang diharapkan menimbulkan iskemi
melainkan menginduksi terjadinya vasodilatasi. Setelah dura dibuka, pemberian
manitol kerap diberikan utk memfasilitasi pembedahan dan mengurangi trauma
jaringan dari tindakan retraksi pembedahan. Penurunan TIK yang cepat sebelum

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 20 dari 23

pembukaan dura dapat mendukung terjadinya rebleeding melalui efek removing


tamponade pada aneurysma.
Tindakan elektive ( terkontrol ) hipotensi pada pembedahan aneurysma
sangat berguna. Penurunan MAP mengurangi tekanan transmural yang melintasi
aneurysma serta dapat memfasilitasi pembedahan dengan cliping pembuluh darah.
Mengontrol hipotensi dapat juga mengurangi pengeluaran darah yang dapat dilihat
selama operasi. Kombinasi dengan posisi kepala lebih tinggi dengan volatil anestesi
(isoflurane) juga memberikan efek hipotensi sama seperti kita menggunakan obat
hipotensi (lihat Bab 13). Tehnik dengan melakukan clips pembuluh darah untuk
menghentikan aliran darah selama operasi sering dilakukan oleh ahli bedah, dan
selama melakukan ini kontrol tekanan darah dengan normotensi atau sedikit
peningkatan tekanan darah secara teori memungkinkan proteksi perfusi otak selama
operasi aneurisma ini. Pemberian thiopental dengan sedikit hipotermi pada pasien
akan memberikan perlindungan pada otak selama periode atau perpanjangan
hipotensi maupun pada penyumbatan pembuluh darah. Yang sesungguhnya,
menghentikan sirkulasi dengan hipotermi ini digunakan dalam aneurisma arteri
basiler yang besar.
Tergantung pada kondisi neurologisnya, banyak pasien dilakukan ekstubasi
setelah operasi. Penanganan ekstubasinya sama seperti yang dilakukan pada
operasi kraniotomi lainya (lihat diatas). Kesadaran yang cepat pulih dikamar operasi
harus dinilai kondisi neurologis lain sebelum dipindahkan kekamar intensive unit.
Malformasi Arterivena.
Adanya malpormasi ini (AVMs) lebih sering menimbulkan perdarahan intrakranial
dibanding perdarahan subarachnoid. Lesi demikian berkembang dari ketidak
normalan yang diakibatkan adanya fistula arteriovena, dengan typenya ditentukan
atas waktu dan ukuran pertumbuhannya. AVMs dapat terjadi pada semua
umur,namun perdarahannya dapat terjadi pada kisaran umur antara 10-30 tahun,
dengan keluhan sakit kepala dan kejang. Kombinasi yang terjadi dengan
meningkatnya aliran darah yang disertai dengan rendahnya resitensi vascular akan
berakibat gagal jantung. Seorang neuroradiologist akan memberikan tindakan
embolisasi pada keadaan akut ataupun melakukan penyinaran pada AVMs ini bila
subakut ataupun kronis dari gangguan AVMs ini. Dan bila kedua tindakan ini tidak
berhasil atau tidak dapat dilakukan maka tindakan operasi eksisi dapat dilakukan.
Pengelolaan anestesi pada pasien-pasien ini sangatlah komplikated dengan
banyaknya kehilangan darah yang terjadi. Akses vena yang banyak dengan kanul
besar serta monitoring tekanan langsung arteri sangat diperlukan. Embolisasi
sebelum dilakukan operasi harus sudah dikerjakan untuk mengurangi banyaknya
pengeluaran darah intraoperative. Hiperventilasi dan pemberian mannitol juga
digunakan untuk memfasilitasi operasi. Obat-obat brain protector juga
dipertimbangkan untuk diberikan pada lesi yang besar. Terjadinya hiperemia dan
sweeling dapat menyertai tindakan reseksi yang dilakukan, hal ini dimungkinkan
karena perubahan autoregulasi dalam pengembalian fungsi normal otak. Tekanan

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 21 dari 23

darah harus selalu terkontrol dengan baik ( biasanya menggunakan -Blocker) agar
tidak memperburuk keadaan.

ANESTESI UNTUK OPERASI PADA SPINAL.

Tindakan operasi spinal biasanya dilakukan pada kelainan dengan gejala pada
gangguan persyarafan, atau penakanan pada medula spinal sebagai skunder dari
kelainan degenerative. Penekanan dapat terjadi dari protusion pada intervertebral
disc atau oleh suatu osteophyte (spondilosis) yang masuk kedalam kanal spinal
( atau kedalam foramen intervertebral). Herniasi dari intervertebral disc biasanya
terjadi pada lumbal 4-5,atau cervical ke5 atau ke-6 pada usia 30-50 tahun.
Spondilosis yang terjadi memberikan keluhan lebih banyak yang terjadi pada
servical dibanding pada lumbar, dan typikalnya terjadi pada orang tua. Operasi pada
spinal juga dapat dilakukan untuk koreksi deformitas seperti scoloisis, decompresi
saraf spinal, atau menggabungkan/ fusi tulang belakang seperti yang terjadi pada
trauma. Dan operasi pada spinal juga dapat dilakukan pada reseksi suatu tumor
atau malformasi pembuluh darah atau untuk drain abses atau hematoma yang
terjadi.
PENGELOLAAN PREOPERATIVE
Penilaian preoperative harus difokuskan pada gangguan ventilasi dan kondisi jalan
napas. Abnormalitas anatomi dan keterbatasan gerakan leher oleh suatu penyakit,
traksi atau kekakuan dapat menganggu pengelolaan jalan napas dan dibutuhkan
tehnik khusus (lihat Bab 5). Semua defisit neurologis yang ditemukan dicatat.
Semua pasien dengan kelainan degeneratif dipertimbangkan pengelolaan Pain
preoperative dengan memberikan opioid dengan premedikasi. Sebaliknya- pada
pasien dengan jalan napas yang sulit atau gangguan ventilasi premedikasi yang
diberikan dalam jumlah yang sedikit saja.
PENGELOLAAN INTRAOPERATIVE
Pengelolaan anestesi yang dilakukan dengan posisi prone dapat memberikan
banyak penyulit. Penyulit Operasi spinal termasuk seluruh level spinal, tindakan fusi,
dan peralatan yang dipakai, dan berpotensi besar menimbulkan banyaknya
kehilangan darah; PRC harus selalu tersedia. Distraksi yang berlebihan selama
tindakan ini berlangsung (harrington root atau pemakaian pedicle screw fixsasi)
akan menambah injuri pada medula spinal. Pendekatan tindakan melalui transthorax membutuhkan tehnik one-lung ventilasi.(lihat Bab 24).

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 22 dari 23

Penempatan posisi
Seluruh prosedur operasi dikerjakan dalam posisi prone. Penggunaan posisi supine
(dengan melakukan traksi pada kepala) dalam pendekatan anterior dari cervikal,
memberi kemudahan bagi anestesi tetapi dapat berhubungan dengan cedera pada
trakea,esopagus, nervus laringeal, simpatik chain, arteri karotis, atau vena jugular.
Posisi duduk atau lateral decubitus kadang juga digunakan.
Induksi dan intubasi dilakukan dalam posisi supine, kemudian pasien diubah
dalam posisi tengkutap, dengan menjaga netralitas dari leher. Dengan memiringkan
kesalah satu sisi pada kepala, atau menghapap kebawah dengan menggunakan
cushioned holder. Untuk menjadi perhatian yang penting dari posisi ini adalah
menghindari abrasi kornea, atau iskemia retina dari penekanan, juga pada hidung,
telinga, dahi, dagu, payudara(pada wanita), atau genetalia(pada laki-laki). Dada
harus dalam kondisi rest dengan dengan busa atau penunjang lain, untuk
memvasilitasi ventilasi. Kedua tangan harus sedemikian nyaman dengan
menempatkan pada posisi disamping atau keatas dengan pleksi elbows.
Menempatkan pasien pada kondisi ini dapat menimbulkan suatu kedaruratan
dengan timbulnya hipotensi, yang disebabkan dari pembuntuan reflek simpatis.
Tekanan pada abdomen, khususnya pada pasien gemuk, dapat menggangu venous
return serta memberi kontribusi perdarahan yang terjadi, karena vena epidural
tertumpuk oleh darah. Pengunaan frame yang didesign untuk menghindari
penekanan pada perut maupun dada dapat menghindari penyulit-penyulit tersebut.
Monitoring
Setelah kita dapat menentukan bahwa perdarahan banyak akan terjadi pada suatu
tindakan atau pasien dengan penyakit pada jantung sebelumya, monitoring tekanan
arteri dan CVP haruslah dilakukan sebelum penempatan posisi atau pembalikan.
Pada pasien dengan kondisi yang baik, pemeliharaan tekanan darah dengan
hipotensi atau memberikan secara infiltrasi pada luka operasi dengan cairan rendah
epineprine akan mengurangi perdarahan yang terjadi.
Kehilangan darah yang masive dari aorta atau vena cava dapat saja terjadi intra
ataupun post operatif pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal.
Peralatan yang digunakan dalam operasi ini diupayakan dapat mendeteksi kelainan
neurologis yang terjadi terutama pada distraksi yang berlebihan yang dilakukan.
Tehnik intraoperatif dengan pasien yang bangun atau sadar, dengan balance atau
tehnik intravena, dapat melakukan test motorik selama traksi dilakukan. Begitu
penentuan motorik baik pasien harus ditidurkan dalam. Pemekaian monitoring
somatosensori yang merangsang potensial dan membangkitkan rangsangan
potensial motorik dapat dipakai sebagai alternative sehingga problem tesebut dapat
dihindari.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran)

Hal : 23 dari 23

Anda mungkin juga menyukai