Anda di halaman 1dari 8

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

Rio Dimas Sugiarta


10711136

Untuk Dokter Muda


Tanda Tangan

RSUD Dr Soedirman
Februari April

: Tn. P
: Laki-Laki
: 44 tahun
: Karanganyar

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:Umur
:Alamat
:Hubungan dengan pasien
Anamnesis dilakukan pada tanggal

:
: 16 Februari 2015 pukul : 13.30

Resume anamnesis :
Keluhan utama : Perut terasa begah (kembung)
RPS :
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan perut terasa
begah, kembung, lemas, dan nafsu makan berkurang. Keluhan tersebut disertai
dengan sesak nafas dan susah tidur. Pasien meraskan perut terasa membesar
dan terasa berat, bila tiduran miring berat pada perut berpindah kesamping.
Pasien mengeluhkan perut sebelah kiri semakin membesar dan mengeras, tetapi
tidak terasa nyeri saat dipegang. Pasien merasakan mual ketika masuk makanan
dan minuman,kadang-kadang disertai dengan muntah. Pasien mengeluhkan
badan terasa semakin lemas dan terasa pegal-pegal pada seluruh badan.
Sejak 3 hari SMRS pasien belum BAB, BAB terakhir dengan kotoran keras
berwarna kuning, kentut (+), nyeri pada perut disangkal, BAK t.a.k.
Pasien telah rutin melakukan pengobatan sejak tahun 2010 saat pertama
kali pasien terdiagnosis sakit pada perut.
RPD :
-

Riw. Keluhan serupa dirasakan pada tahun 2012.

Riwanyat hipertensi disangkal

Riwanyat penyakit gula disangkal

Riwayat penyakit Keganasan disangkal

Riwayat mondok di rs :

Tahun 2010: dengan keluhan perut terasa membesar pasien lupa


dengan diagnosis oleh dokter.

Tahun 2012: pasien mondok dengan keluhan yang sama seperti


sekarang

RPK :
-

Riw.keluhan serupa disangkal

Riwayat HT,DM, dan Kanker disangkal

Riwayat Keluarga dengan Hepatitis disangkal

Anamnesis Susunan sistem:


Kepala

: nyeri kepala (-), pusing (-), demam (+) nglemeng-nglemng

Mata

: gangguan penglihatan (-), mata berair (-)

Telinga

: gangguan pendengaran (-), telinga berdenging (-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), bersin (-)

Mulut

: susah bicara (-), sariawan (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: nyeri telan (-), susah menelan (-),

Leher

: pembesaran gondok (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Jantung

: nyeri dada (-) kadang, berdebar (-)

Paru

: sesak nafas (+), batuk (-), batuk darah (-), asma (-)

Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), diare (-), perut
kembung (+), susah BAB (+)
Saluran kemih/ : nyeri BAK (-), susah BAK (-), BAK warna kuning jernih (+)
Reproduksi

: atrofi testis (..)

Neurologik

:kejang (-)

Psikologik

: cemas (-), depresi (-), susah tidur (+)

Kulit

: gatal (-), ruam (-), kelainan kuku(-), spider telengiektasis (-), eritema
plmaris (-)

Muskuloskletal

: pegal (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan
otot (-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-), jari gada(-), kontraktur (-)

LINGKUNGAN dan KEBIASAAN :


-

Riwanyat keluhan serupa atau hepatitis dari orang dekat pasien disangkal

Pasien makan teratur 3x/hari dengan lauk pauk seadanya

Pasien jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal


Tekanan darah
Suhu tubuh
Frekuensi denyut nadi
Frekuensi nafas

: 16 Februari 2016 pukul : ..


: 130/80 mmHG
: 36,2 C
: 86 x/ Menit
: 18 x/ Menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :


IV. A. KEADAAN UMUM
Keadaan Umum :Tampak lemah
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tinggi badan
:168
Berat badan
: 58
Status gizi
: kesan kurang
Skema manusia

ascites

splenomegali

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :


Mesocephal
Mata : ca +/ +, si -/Bibir : sianosis -/-, pucat +/+
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Simetris (+), massa (-), jaringan parut (-)
Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), massa (-), nyeri tekan (-), thrill
(-),limfadenopati (-)
Pemeriksaan trakea : deviasi (-)
Pemeriksaan kelenjar tiroid :

I : Benjolan (-)
P : Massa (-), nyeri tekan (-)
A : Bruit (-)

Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP = 5+2 (tidak ada peningkatan)


IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi :Bentuk dada normal (+), benjolan (-), dinding dada kanan dan kiri
simetris (+), scar (-), ictus cordis (+), gerakan dada kanan dan kiri simetris
(+), tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gynekomasti (+), krepitasi (-),
pengembangan dada kanan dan kiri simetris (+), vocal fremitus simetris
kanan dan kiri (+), ictus cordis teraba di bagian apeks sic V linea
midsternalis sinistra (+)
Perkusi dada :
Batas Atas Jantung

: SIC II linea sternalis sinistra

Batas Pinggang Jantung

: SIC III linea parasternalis sinistra

Batas Kiri Jantung

: SIC V linea midclavicula Sinistra

Batas Kanan Jantung

: SIC IV linea para sternalis dekstra

Perksi paru : sonor (+) pada semua lapang paru, batas paru dan
hepar di SIC VI
Auskultasi :
Cor : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-)
Pul : SDV +/+, RBK (-/-), Wheezing (-/-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :


Inspeksi

: Bulging +, dinding perut simetris kanan dan kiri, dinding perut

lebih tinggi daripada dinding dada, benjolan -, scar (-), vena colateral (-),
caput medusa (+), sikatriks (-), Striae (-)
Auskultasi : BU (+) normal 6x/m
Perkusi

: Pasien dalam posisi beraring: timpani pada regio umbilikalis,


region lain hasil redup.

Palpasi

: Nyeri tekan (+), undulasi (+), redup berpindah (+)

Pemeriksaan ren

: Tak teraba saat pemeriksaan, Pemeriksaan nyeri


ketok ginjal : (-)

Pemeriksaaan hepar

: hepar tidak teraba

Pemeriksaan lien

: splenomegaly (skuffner 3-4)

Pemeriksaan asites

: Redup berpindah (+), undulasi (+)

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
: spider nevi (-), Ptekie (-), deformitas (-), tofus (-), nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
Tangan

: Eritema palmaris (-), edema (-), dingin (-), krepitasi (-),


kontraktur (-)

Tungkai

: Striae (-), varices (-), deformitas (-)

Kaki

: Ulkus (-), edem (-), tofus (-), akral hangat (+/+), akral
dingin (-/-)

V. RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG ( selama perawatan pada bulan


Februari 2016)
TANGGAL PX
HB
LEUKOSIT
ERITROSIT

12/2
5,8
3,4
3,1

14/2
6,2
2,6
3,4

TROMBOSIT
HEMATOKRIT
GDS
SGPT
SGOT
PROT TOT/ALB/ GLOB

48
20
97
8
46

78
23

UREUM
CREATININ

23
0,60

VI.

15/2

16/2
7,2
2,4
3,7

18/2
8,8
2,4
4,3

71
25

47
30

5,25
3,5
1,8

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS


DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :


-

Lemas,
kembung,
mual,
muntah,
sesak nafas
Asites ,
splenomegaly,
Anemia

VI. B. Masalah pasif :


Nafsu makan berkurang, susah tidur

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis
Sirosis Hepatik
VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
Farmakologi:

Iufd Asering 20 tpm


Inj Ranitidin 2 x 1
Inj pranza 1x 1
Inj Oktalbin 25 %
Tranfusi WB 2 kolf
Premed :Lasix 1 Amp
Letonal 100 mg 1 -0 -0
Propanolol 2 x 10 mg
Inpepsa 3 x Cth 1

Non Farmakologis:

Bed rest
Diet TKTP

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan darah rutin secara berkala.


Follo up pasien secara berkala

Lembar hasil Follow Up pasien


NO HARI
KELUHAN
1

/TNGGAL
12-02-16
Lemas, perut kembng, sesak nafas, mual,
perut terasa sakit dan mengeras

HASIL PX
KU : cukup, CM
VS: TD: 140/90

N:

RR:

KEPALA : MESOCEPHAL, CA +/ + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)

NO HARI
2

KELUHAN

/TNGGAL
13-02-16
Lemas (+), perut terasa kembung (+),
sesak nafas (+)

HASIL PX
KU : Cukup, CM
VS: TD: 109/64

N: 89 RR: 23 x/m T: 36,4

KEPALA : MESOCEPHAL, CA +/ + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB

Tranfusi WB 2 kolf

THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)

NO HARI
3

KELUHAN

/TNGGAL
14-12-16
Lemas (+), Perut terasa kembung
mambaik, sesak nafas berkurang

HASIL PX
KU : lemas, CM
VS: TD: 111/ 68 mmHg, N: 78 RR: 19 T:37,2
KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),

Hasil lab: Hb: 6,2, AL 2,6, AE 3,4, AT


NO HARI
4

78, hmt 23
KELUHAN

/TNGGAL
15-02-16
Lemas (+), pusing (+), sesk nafas (-),
perut terasa kembung dan sakit, perut

splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)


HASIL PX

KU : Lemas, CM
VS: TD:121/84 N: 92 RR: 15 T: 36,5
KEPALA : MESOCEPHAL, CA - / - , SI - / - ,

terasa kembung yang berpindah saat

LEHER: PEMBESARAN KGB

berubah posisi, kentut (+), BAB (+)

THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)

t.a.k,

PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes

Cek leb: protein total: 5,2. Albumin :3,5.


Globulin:1,8
NO HARI
5

KELUHAN

/TNGGAL
16-02-16
Lemas (+), Pusing (-), Sesak nafas (-),

Undulasi (+), tes redup berpindah (+),


splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)


HASIL PX

KU : lemas , CM
VS: TD: 140/80 mmHg N: 87

RR: 19 T: 36,8

KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:

Cek lab: Hb 7,2, AL 2,4, AT 71, AE 3,7,


hmt 25

COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)


PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),

Tranfusi PRC 2 kolf


NO HARI
6

KELUHAN

/TNGGAL
17-02-16
Lemas (+), pusing (+), kembung
membaik, sesak nafas (-), kaki bengkak
(-), nyeri perut (-), BAB (+) t.a.k

splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)


HASIL PX

KU : lemas , CM
VS: TD: 89/43 mmHG

N: 63 RR: 19

T: 36,5

KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)

PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes


Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT

OEDEM (-) , SIANOSIS (+)

NO HARI
6

HASIL PX

KELUHAN

/TNGGAL
18-02-16
Lemas (+), pusing (-), kembung
membaik, sesak nafas (-), kaki bengkak
(-), nyeri perut (-), BAB (+) t.a.k

KU : lemas , CM
VS: TD: 114/67 mmHG

N: 59 RR: 20

T: 36,0

KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/-

Cek lab: Hb 8,8, AL 2,4, AE 4,3, hmt 30,

ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes

AT 47

Undulasi (+), tes redup berpindah (+),


splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT
OEDEM (-) , SIANOSIS (+)

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

..,

Mahasiswa,
pembimbing

Dosen

20..