UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
RSUD Dr Soedirman
Februari April
: Tn. P
: Laki-Laki
: 44 tahun
: Karanganyar
II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:Umur
:Alamat
:Hubungan dengan pasien
Anamnesis dilakukan pada tanggal
:
: 16 Februari 2015 pukul : 13.30
Resume anamnesis :
Keluhan utama : Perut terasa begah (kembung)
RPS :
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan perut terasa
begah, kembung, lemas, dan nafsu makan berkurang. Keluhan tersebut disertai
dengan sesak nafas dan susah tidur. Pasien meraskan perut terasa membesar
dan terasa berat, bila tiduran miring berat pada perut berpindah kesamping.
Pasien mengeluhkan perut sebelah kiri semakin membesar dan mengeras, tetapi
tidak terasa nyeri saat dipegang. Pasien merasakan mual ketika masuk makanan
dan minuman,kadang-kadang disertai dengan muntah. Pasien mengeluhkan
badan terasa semakin lemas dan terasa pegal-pegal pada seluruh badan.
Sejak 3 hari SMRS pasien belum BAB, BAB terakhir dengan kotoran keras
berwarna kuning, kentut (+), nyeri pada perut disangkal, BAK t.a.k.
Pasien telah rutin melakukan pengobatan sejak tahun 2010 saat pertama
kali pasien terdiagnosis sakit pada perut.
RPD :
-
Riwayat mondok di rs :
RPK :
-
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher
Jantung
Paru
: sesak nafas (+), batuk (-), batuk darah (-), asma (-)
Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), diare (-), perut
kembung (+), susah BAB (+)
Saluran kemih/ : nyeri BAK (-), susah BAK (-), BAK warna kuning jernih (+)
Reproduksi
Neurologik
:kejang (-)
Psikologik
Kulit
: gatal (-), ruam (-), kelainan kuku(-), spider telengiektasis (-), eritema
plmaris (-)
Muskuloskletal
: pegal (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan
otot (-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-), jari gada(-), kontraktur (-)
Riwanyat keluhan serupa atau hepatitis dari orang dekat pasien disangkal
ascites
splenomegali
I : Benjolan (-)
P : Massa (-), nyeri tekan (-)
A : Bruit (-)
Inspeksi :Bentuk dada normal (+), benjolan (-), dinding dada kanan dan kiri
simetris (+), scar (-), ictus cordis (+), gerakan dada kanan dan kiri simetris
(+), tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gynekomasti (+), krepitasi (-),
pengembangan dada kanan dan kiri simetris (+), vocal fremitus simetris
kanan dan kiri (+), ictus cordis teraba di bagian apeks sic V linea
midsternalis sinistra (+)
Perkusi dada :
Batas Atas Jantung
Perksi paru : sonor (+) pada semua lapang paru, batas paru dan
hepar di SIC VI
Auskultasi :
Cor : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-)
Pul : SDV +/+, RBK (-/-), Wheezing (-/-)
lebih tinggi daripada dinding dada, benjolan -, scar (-), vena colateral (-),
caput medusa (+), sikatriks (-), Striae (-)
Auskultasi : BU (+) normal 6x/m
Perkusi
Palpasi
Pemeriksaan ren
Pemeriksaaan hepar
Pemeriksaan lien
Pemeriksaan asites
Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
: spider nevi (-), Ptekie (-), deformitas (-), tofus (-), nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
Tangan
Tungkai
Kaki
: Ulkus (-), edem (-), tofus (-), akral hangat (+/+), akral
dingin (-/-)
12/2
5,8
3,4
3,1
14/2
6,2
2,6
3,4
TROMBOSIT
HEMATOKRIT
GDS
SGPT
SGOT
PROT TOT/ALB/ GLOB
48
20
97
8
46
78
23
UREUM
CREATININ
23
0,60
VI.
15/2
16/2
7,2
2,4
3,7
18/2
8,8
2,4
4,3
71
25
47
30
5,25
3,5
1,8
Lemas,
kembung,
mual,
muntah,
sesak nafas
Asites ,
splenomegaly,
Anemia
Non Farmakologis:
Bed rest
Diet TKTP
/TNGGAL
12-02-16
Lemas, perut kembng, sesak nafas, mual,
perut terasa sakit dan mengeras
HASIL PX
KU : cukup, CM
VS: TD: 140/90
N:
RR:
KEPALA : MESOCEPHAL, CA +/ + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT
NO HARI
2
KELUHAN
/TNGGAL
13-02-16
Lemas (+), perut terasa kembung (+),
sesak nafas (+)
HASIL PX
KU : Cukup, CM
VS: TD: 109/64
KEPALA : MESOCEPHAL, CA +/ + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
Tranfusi WB 2 kolf
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT
NO HARI
3
KELUHAN
/TNGGAL
14-12-16
Lemas (+), Perut terasa kembung
mambaik, sesak nafas berkurang
HASIL PX
KU : lemas, CM
VS: TD: 111/ 68 mmHg, N: 78 RR: 19 T:37,2
KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/ABDOMEN: SUPEL, BU + , NT (-) REGIO, tes
Undulasi (+), tes redup berpindah (+),
78, hmt 23
KELUHAN
/TNGGAL
15-02-16
Lemas (+), pusing (+), sesk nafas (-),
perut terasa kembung dan sakit, perut
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT
KU : Lemas, CM
VS: TD:121/84 N: 92 RR: 15 T: 36,5
KEPALA : MESOCEPHAL, CA - / - , SI - / - ,
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
t.a.k,
KELUHAN
/TNGGAL
16-02-16
Lemas (+), Pusing (-), Sesak nafas (-),
KU : lemas , CM
VS: TD: 140/80 mmHg N: 87
RR: 19 T: 36,8
KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
KELUHAN
/TNGGAL
17-02-16
Lemas (+), pusing (+), kembung
membaik, sesak nafas (-), kaki bengkak
(-), nyeri perut (-), BAB (+) t.a.k
splenomegaly (+)
EKST : AKRAL DINGIN/ HANGAT
KU : lemas , CM
VS: TD: 89/43 mmHG
N: 63 RR: 19
T: 36,5
KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
NO HARI
6
HASIL PX
KELUHAN
/TNGGAL
18-02-16
Lemas (+), pusing (-), kembung
membaik, sesak nafas (-), kaki bengkak
(-), nyeri perut (-), BAB (+) t.a.k
KU : lemas , CM
VS: TD: 114/67 mmHG
N: 59 RR: 20
T: 36,0
KEPALA : MESOCEPHAL, CA + / + , SI - / - ,
LEHER: PEMBESARAN KGB
THORAK:
COR : SJ I-II REG (N), BISING (-)
PULMO: SDV + /+, ST -/-, RB -/-
AT 47
Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri
..,
Mahasiswa,
pembimbing
Dosen
20..