Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Marno

Tempat/tanggal lahir

: Binjai, 01-01-1952

NIK

: 14710901010520045

Alamat

: Jl. Tenggiri No. 29 RT. 03 RW. 07 Wonorejo


Marpoyan Damai Pekanbaru

Pekerjaan

: Swasta

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar berdomisili/bertempat tinggal pada alamat tersebut
diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru,
Maret 2016
Yang menyatakan

Marno

Diketahui oleh :
Ketua RT.0 3

Winata

Ketua RW. 07

Rahman Wahab