BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trombosit sangat penting untuk menjaga integritas endotel pembuluh darah dan
mengendalikan perdarahan yang berasal dari cedera pembuluh darah kecil melalui
pembentukan sumbatan trombosit (hemostasis primer). Cedera yang lebih luas dan
keterlibatan pembuluh darah yang lebih besar memerlukan, selain trombosit, partisipasi dari
system koagulasi untuk menciptakan sumbatan fibrin yang lebih kuat dan stabil (hemostasis
sekunder). Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit pada darah yang kurang
dari 150 x 103/L atau 150 x 109/L, dan merupakan penyebab utama dalam gangguan
hemostasis primer yang dapat menyebabkan perdarahan signifikan pada anak-anak.
Trombositopenia harus dicurigai ketika seorang anak datang dengan riwayat mudah
memar dan berdarah, terutama pada mukosa atau kulit. Namun, yang paling umum terjadi
dalam pasien anak dengan trombositopenia adalah penemuan tak terduga trombosit rendah
pada hitung darah lengkap (complete blood count) tanpa alasan yang jelas.
Trombositopenia dapat disebabkan oleh satu dari dua mekanisme, yaitu penurunan
produksi trombosit atau peningkatan penghancuran trombosit di dalam sirkulasi. Manajemen
pada trombositopenia harus disertai dengan pemahaman terhadap penyebab dan perjalanan
klinisnya. Tujuan utama manajemen pasien dengan trombositopenia adalah untuk
mempertahankan jumlah trombosit berada pada level yang aman untuk mencegah perdarahan
yang signifikan. Hal-hal yang menentukan berapakah level aman trombosit pada pasien
tertentu bervariasi, tergantung dari penyebab trombositopenia itu sendiri dan pertimbangan
dari semua aspek lain dalam hemostasis, dan tentu pula tingkat aktivitas pasien itu sendiri.
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai trombositopenia pada anak.
1.3 Tujuan Penelitian
Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca pada umumnya dan penulis
pada khusunya mengenai penatalaksanaan perdarahan saluran cerna pada anak.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai
literatur.
1.5 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan
tentang penatalaksanaan perdarahan saluran cerna pada anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Tombosit

Trombosit adalah fragmen-fragmen sel tak berinti yang diproduksi dari megakariosit
oleh sumsum tulang. Ketika megakariosit tersebut matur, sejumlah besar trombosit
dilepaskan ke dalam sirkulasi. Setelah dilepaskan, usia trombosit itu sendiri berkisar antara 7
sampai dengan 10 hari, setelah itu mereka dihapus dari peredaran oleh sistem monosit dan
makrofag.

Trombosit yang beredar melakukan banyak fungsi hemostasis penting. Ketika ada
pembuluh darah kecil terbelah, trombosit berakumulasi pada lokasi cedera dan membentuk
sumbatan hemostatik. Adhesi platelet diawali oleh kontak dengan komponen ekstravaskular
seperti kolagen, dan difasilitasi dengan adanya faktor Von Willebrand. Sekresi mediatormediator hemostasis seperti tromboksan, adenosine 5 difosfat, serotonin, dan histamine

menyebabkan terjadinya agregasi yang kuat melalui ikatan fibrinogen dan peningkatan
vasokonstriksi lokal. Trombosit juga berperan dalam penghancuran kembali bekuan darah.
Risiko perdarahan meningkat dengan rendahnya jumlah trombosit.
Rentang hitung jumlah trombosit normal berkisar antara 150 - 450 x 10 3/L. Risiko
perdarahan tidak akan meningkat sampai penurunan jumlah trombosit yang signifikan hingga
dibawah 100 x 103/L (Gambar 1). Jumlah trombosit lebih besar dari 50 x 10 3/L cukup
untuk kelangsungan hemostasis dalam sebagian besar situasi, dan pasien dengan
trombositopenia ringan kemungkinan besar tidak akan diketahui kecuali jika hitung trombosit
dilakukan atas alasan yang lain. Pasien dengan trombositopenia sedang, dengan jumlah
trombosit antara 30 sampai 50 x 103/L jarang mengalami gejala (seperti mudah lecet atau
berdarah), bahkan dengan trauma yang signifikan. Pasien yang secara persisten hitung
trombositnya antara 10 - 30 x 10 3/L kadangkala juga tanpa gejala dengan aktivitas
keseharian yang normal namun memiliki risiko perdarahan berlebihan pada trauma yang
signifikan. Perdarahan spontan tidak akan terjadi kecuali hitung trombositnya kurang dari 10
x 103/L. Pasien seperti ini biasanya mengalami ptekie dan lecet, namun bahkan kadangkala
juga asimptomatik. Pada sebagian besar kasus, terlihat bahwa jumlah trombosit harus kurang
dari 5 x 103/L untuk menyebabkan perdarahan kritis spontan (seperti perdarahan intracranial
tanpa disebabkan trauma).

Gambar 1. Hubungan antara perdarahan mayor dengan jumlah trombosit. Disadur dari
Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic
patients. Transfus Med Rev. 2004;18:153167
Trombosit muda memiliki ukuran yang lebih besar dan lebih aktif secara hemostasis.
Maka dari itu, pasien dengan trombositopenia destruktif dengan produksi normal tidak akan

mengalami perdarahan hebat karena banyaknya trombosit muda, jika dibandingkan dengan
pasien yang memiliki gangguan fungsi trombosit yang mengakibatkan trombosit tua lebih
banyak di sirkulasi.
2.3 Definisi
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit pada darah yang kurang dari
150 x 103/L atau 150 x 109/L, dan merupakan penyebab utama dalam gangguan hemostasis
primer yang dapat menyebabkan perdarahan signifikan pada anak-anak. Jika jumlah
trombosit berkurang manifestasi klinisnya ditandai dengan timbulnya ptekie, purpura,
perdarahan pada mukosa, biasanya sering pada mukosa hidung dan mulut.
2.4 Epidemiologi
ITP diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang
banyak ditemukan, insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak
pertahun. 80-90% anak dengan ITP menderita episode perdarahan akut yang akan sembuh
dalam 6 bulan. Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki-laki maupun perempuan dan
akan mencapai puncak pada usia 2-5 tahun. ITP kronis terjadi pada anak usia > 7 tahun,
sering terjadi pada anak perempuan. ITP rekuren didefinisikan sebagai adanya episode
trombositopenia > 3 bulan dan terjadi pada 1-4 % dengan ITP.
2.5 Etiologi
Trombositopenia dapat disebabkan karena
1. Produksi trombosit yang berkurang
Pansitopenia
Pansitopenia bisa disebabkan karena keganasan (leukemia) , infiltrasi pada
sumsum tulang (neuroblastoma), kegagalan pada sumsum tulang (anemia
aplastik), infeksi virus (HIV) , obat-obatan yang toksik, dan radiasi.

Trombopoesis yang tidak efektif

- Dapat ditemukan pada kelainan kongenital yang jarang,yaitu
thrombocytopenia absent radius (TAR) syndrom , Wiskott Aldrich
syndrom, trombosistopenia amegakariosit kongenital, penyakit platelet
raksasa (Bernand-soulier Syndrom)
- Infeksi virus, contonhya EBV, CMV, parvovirus

2. Peningkatan konsumsi trombosit

Imun
- Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
- Penyakit autoimun dan kolagen-vaskuler (SLE)
- Disebabkan virus HIV
- Trombositpenia diinduksi obat,contohnya heparin
Nonimun
- Disseminated intravascular coagulation (DIC)
- Hemolytic Uremic syndrom (HUS)

Sepsis
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

3. Destruksi trombosit
Keadaan ini dapat ditemukan pada hipersplenisme, yaitu aktivitas lien yang
berlebihan dapat disebabkan karean infeksi, inflamasi, kongesti, kelainan sel darah
merah.
4.Dilusi dari trombosit
2.5 Patofisiologi
Penyebab Trombositopenia
Sistem yang digunakan untuk mengklasifikasikan trombositopenia didasarkan oleh
mekanisme penyebab trombositopenia, yaitu peningkatan destruksi trombosit dan
pengurangan produksi trombosit (Tabel 1).
A. Penurunan Produksi
Gangguan produksi trombosit mungkin karena kehilangan infiltrasi dari sumsum tulang,
penghancuran atau kegagalan elemen selular, atau kelainan dalam pembentukan megakariosit
dan diferensiasi sel. Dalam pengaturan ini, pemeriksaan sumsum tulang umumnya menunjukkan
penurunan jumlah megakariosit. Penyebab disfungsi sumsum tulang
meliputi:
Penyakit jantung sianotik
Kegagalan Sumsum tulang kegagalan atau infiltrasi sel
Kekurangan gizi

Gangguan Aktivasi trombosit sistemik dan penggunaan trombosit

A.1 Penyakit Jantung sianotik
Penyakit

jantung

bawaan

cyanotic

berhubungan

dengan

trombositopenia.

Penyebabnya tidak jelas, tetapi mekanisme tampaknya melibatkan penurunan produksi

megakaryoctes. Sehingga mengakibatkan tejadinya trombositopenia.

A.2 Kegagalan Sumsum Tulang atau infiltrasi

Trombositopenia terkait dengan anemia dan leukopenia (yaitu, pansitopenia)
menunjukkan disfungsi sumsum tulang umum atau infiltrasi. Gangguan serius seperti
leukemia atau kanker lainnya, lymphohistiocytosis hemophagocytic, anemia aplastik yang
didapat, myelodysplasia, dan sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan seperti
Fanconi pansitopenia sindrom dan dyskeratosis congenita dapat hadir dengan pansitopenia.
Disfungsi sumsum tulang juga dapat disebabkan oleh paparan agen kemoterapi atau radiasi.
Lymphoblastic leukemia akut adalah leukimia yang paling umum. Anak yang terkena
biasanya memiliki temuan klinis dan laboratorium lain selain trombositopenia. Manifestasi
meliputi gejala sistemik seperti demam, nyeri tulang, dan penurunan berat badan serta
hepatosplenomegali, limfadenopati, leukositosis, dan anemia.
Anemia aplastik didapat adalah kelainan langka yang disebabkan oleh kegagalan
sumsum tulang. Gejala spesifik yang terkait dengan anemia aplastik didapat bisa bervariasi,
seperti demam, kelelahan, pusing, lemah, sakit kepala, dan episode perdarahan yang
berlebihan. Pansitopenia merupakan gejala yang sering muncul. Berdasarkan respon, sekitar
50% dari pasien yang diberikan obat imunosupresif, termasuk globulin antithymocyte,
siklosporin, kortikosteroid dosis tinggi, dan cyclophosphamide, kebanyakan kasus sekarang
diyakini disebabkan oleh kerusakan kekebalan yang dimediasi dengan sel-sel induk
hematopoietik.
Sindrom Fanconi pansitopenia merupakan gangguan resesif autosomal yang jarang
terjadi. Usia rata-rata saat diagnosis pansitopenia adalah sekitar 6 sampai 9 tahun, namun
gejala dapat ditemui lebih awal berupa cacat bawaan yang hadir dalam 60% sampai 70% dari
pasien yang terkena. Yang paling umum adalah malformasi makula hipopigmentasi, caf-aulait makula, kelainan jempol, microcephaly, dan kelainan urogenital. Perawakan pendek pada
prenatal juga dapat dilihat.
A.3 Defisiensi Nutrisi
Kekurangan Folat, vitamin B12, dan besi dikaitkan dengan trombositopenia.
kekurangan Folat dan vitamin B12 dapat

mengganggu produksi sumsum tulang untuk

menghasilkan trombosit sehingga bisa terjadi trombositopenia yang akhirnya menjadi

pansitopenia. Sedangkan kekurangan zat besi dapat menyebabkan trombositosis atau
trombositopenia dikarenakan mengganggu tahap akhir dari pembentukan trombosit.

A.4 Penyebab Genetik Gangguan pembentukan trombosit

Sejumlah besar penyakit langka yang diturunkan sering dengan keadaan jumlah
trombosit yang berkurang, dan terganggunya fungsi trombosit. Kondisi ini timbul dari cacat
genetik

megakariosit

yang

menghasilkan

gangguan

thrombopoiesis.

Pertimbangan

trombositopenia bawaan lebih besar dilakukan pada pasien yang memiliki riwayat
trombositopenia berkepanjangan tanpa gejala dengan jumlah trombosit normal atau riwayat
keluarga trombositopenia. Beberapa pasien dengan trombositopenia bawaan dan diagnosis
dugaan ITP hingga ditemukan anggota keluarga lain yang memiliki jumlah trombosit yang
rendah. Tabel 1 menguraikan penyebab genetik thrombopoiesis gangguan.
Penyebab ganguan trombopoiesis
Diagnosis

Cara

Penyebab

penurunan

manifestasi

gambaran

klinis

laboratoriu

m
Tidak ada Angka

trombosit

genetik
variable

penyebab

poenia

inheritan

genetik

ni

dengan

ce

yang belum

trombositope

menurunn

infant

kemungkin

radii

megakario

an

bilateral
Ibu
jari

sit

normal
Kelainan

kematanga
n
megakarios

skeletal,

it.

genitourinary

tidak

, dan jantung

melibatkan

akibat platelet

ya jumlah perdarahan
intrakranial.

yang jika

nyata.
Pematanga

pasien

bertahan,trombositope
nia sering terjadi pada

n Eritroid beberapa
dan
berikutnya.

tahun

mieloid
yang
normal

trombopoie
tin

kematian Transf

parah.
Kehilangan

defek

sana

banyak terjadi pada usi

jelas

syndrome

tatalak

atau

yang

kehilanga
radii

prognosis

dan

reseptor
trombopoie
amegakar autosoma

tin
mutasi pada severe

but

Tidak ada sering

berkembang Plate

iosit

l resesif

gen reseptor isolated

atau

menjadi

pansitopenia

let

trombosit

trombopoieti

menurunn

dan

transformasi

tran

penia

n,

ya jumlah leukemic.

kongenita

mengakibatk

megakario

an hilangnya

sit

atau

trombositopenia

tidak

sfusi
Tran
spla

yang

ntasi

nyata.
Pematanga

berfungsinya

sums

reseptor

n Eritroid

um

trombopoieti

dan

tula

mieloid

ng

yang
Sindrom kelainan

gen

Wiskott-

x-linked

abnorman

Aldrich

resesif

pada lengan
proksimal
kromosom X
yang
mengode
pengaturan

Dermatitis
atopik
Trombositope
ni purpura
Peningkatan

normal
small (3-5 angka bertahan hidup splenek
fl)

jarang pada remaja.

defective

infeksi dan perdarahan dapat

platelet
gambaran

merupakan

penyebab mening

utama kematian

kerentanan

normal

terhadap

12%

megakario

infeksi

merupakan

sit

keganasan

katkan

kejadian jumlah

protein
limfosit

tomi

kasus platelet
namun
sering

dan

mangki

fungsi

batkan

platelet

kompli
kasi
sepsis
dan
kemati

penyakit

autosoma

disfungsi

mudah

platelet

l resesif

atau

atau perdarahan ositopeni,

perdarahan sepanjang bernar

kehilangan

hebat

hayat

Be

reseptor

trauma/tindakan platelet

soulier,

rn

platelet

bedah

MYH9

raksasa

memar makrotromb
karena disfungsi
berat

kecenderungan

an
untuk
d-

an

untuk faktor

rd

d-

Von

desmop

so

willebrand

resin

uli

(GP-Ib-IX-V)

asetat

er

dapat

Sy

mempe

nd

rpende

ro

waktu
perdar
ahan,tr
ansfusi
platelet
untuk
kepenti
ngan
bedah/
perdar
ahan
hebat.
Pasien
dengan
Bernar
dSoulier
dapat
membe
ntuk
antibod
i
antipla
telet
karena
adanya

GP-IbIX-v
pada
platelet
yang
ditranf
usikan.
MYH9-

aotosomi

Mutasi pada perdarahan,

Related

nal

nonmuscle

Disease

dominan

myosin heavy katarak,Epstein

inklusi

dengan

(MYH9

chain

leukosit,hem

yang

RD)

(MYH9)

nefritis,

makrotromb
tuli, ositopenia,

gene fechtner,sebastia

tuli

sensori

progresifitas
tinggi,

n sindrom atau aturia,protei

glomeronefritis

May-Hegglin

katarak

nuria,

neural

bisa

dan
timbul

anomali

kapan saja saat bayi

didiagnosi

sampai dewasa

berdasarkan
pada manifestasi
klinis

yang

spesifik
B. Peningkatan Destruksi Trombosit

Gangguan yang menyebabkan peningkatan destruksi atau hilangnya trombosit dari

sirkulasi biasanya menghasilkan gambaran pembesaran trombosit dalam sediaan apus darah
tepi, hal ini menandakan bahwa sumsum tulang memproduksi trombosit baru sebagai
kompensasi atas hancurnya trombosit. Dalam keadaan ini, pemeriksaan sumsum tulang
biasanya menunjukkan megakariosit yang normal atau meningkat. Mekanisme destruksi yang
menyebabkan trombositopenia antara lain :
-

Destruksi melalui respons imun

Aktivasi dan konsumsi trombosit
Destruksi trombosit secara mekanik
Mengumpul dan terjebaknya trombosit.

Destruksi melalui respons imun adalah penyebab utama trombositopenia akibat

peningkatan hancurnya trombosit pada bayi dan anak-anak yang disebabkan oleh mekanisme
imunitas. Autoantibodi, antibodi drug-dependent, atau alloantibodi dapat menyebabkan

destruksi trombosit melalui interaksi dengan antigen membrane pada trombosit, yang
meningkatkan klirens trombosit dari sirkulasi.
ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) primer adalah penyakit autoimun yang
ditandai oleh trombositopenia terisolasi tanpa adanya penyebab yang jelas. Sebelumnya ITP
berarti Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Terminologi baru mencerminkan pengetahuan
baru akan sifat autoimun pada penyakit ini dan tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada
sebagian besar kasus. Jumlah trombosit yang menggambarkan ITP pada saat ini adalah
kurang dari 100 x 103/L. Terminologi ITP sekunder merujuk pada trombositopenia immunemediated akibat penyakit tertentu atau obat-obatan . perbedaan pada ITP primer dan sekunder
sangat mempengaruhi prognosis dan terapi.
ITP adalah penyebab paling banyak trombositopenia imun pada anak-anak, dengan
tingkat insidens kasus simptomatik antara 3 sampai 8 per 100.000 anak tiap tahun. Pasien
pediatrik yang mengalami ITP biasanya berumur 2 sampai 10 tahun, dengan insidens
tertinggi antara usia 2 sampai 5 tahun. Tidak terdapat bias gender yang signifikan terhadap
insidens ITP pada anak-anak. Merupakan penyebab tersering trombositopenia tanpa anemia
atau neutropenia.
Kasus tipikal ITP simptomatik pada anak-anak ditandai oleh munculnya lecet atau
perdarahan mukokutan tiba-tiba pada anak yang kelihatannya sehat, seringkali diawali oleh
penyakit infeksi virus. Peningkatan risiko ITP juga dihubungkan oleh imunisasi measles,
mumps, dan rubella (MMR) yang berkontribusi sekitar 50% kejadian ITP pada tahun kedua
setelah lahir. Bentuk ITP ini biasanya sementara dan jarang menyebabkan perdarahan yang
parah.
Anamnesis biasanya tidak menunjukkan gejala sistemik seperti demam, penurunan
berat badan, dan nyeri. Selain perdarahan mukokutan, pasien mungkin tampak sehat. Tidak
ada limfadenopati maupun hepatosplenomegali. Jika satu atau dua temuan diatas ditemukan,
sangat perlu dipikirkan diagnosis lain. Di lain pihak, diagnosis ITP dapat ditegakkan
berdasarkan dua kriteria ini: 1.) Trombositopenia terisolasi dengan hitung darah dan apusan
darah tepi yang normal 2.) Tidak terdapat kondisi tertentu yang dapat menyebabkan
trombositopenia.
Tingkat keparahan gejala perdarahan pada ITP anak-anak berbanding lurus dengan
derajat trombositopenia. Perdarahan serius yang membutuhkan transfusi biasanya jarang.

Pasien datang biasanya dengan jumlah trombosit kurang dari 20 x 103/L. Jumlah ini
biasanya diakibatkan karena pasien dengan jumlah trombosit lebih tinggi yang jarang
memiliki gejala biasanya jarang memerlukan perhatian medis. Anak-anak dengan ITP dengan
trombosit lebih besar dari 30 x 103/L biasanya memiliki sedikit atau tidak ada gejala dan
tidak membutuhkan terapi selain pengurangan aktivitas dan menghindari pengobatan yang
memiliki efek antikoagulan ataupun antiplatelet. Untuk pasien dengan jumlah trombosit
kurang dari 30 x 103/L, rekomendasi terapi didasarkan pada ada tidaknya gejala perdarahan.
ITP sekarang diklasifikasikan oleh durasi, mulai dari baru didiagnosis, persisten
(durasi 3-12 bulan) dan kronik (lebih dari 12 bulan).Sedangkan ITP pada dewasa biasanya
memiliki onset yang tiba-tiba dan diikuti oleh fase kronik. ITP pada anak biasanya
berlangsung singkat dan sekitar dua pertiga pasien mengalami sembuh total dalam 6 bulan,
dengan atau tanpa pengobatan.
-

ITP Kronis
Anak yang mengalami ITP persisten ataupun kronik yang mengalami gejala atipikal
sebaiknya dirujuk atau dikonsulkan kepada hematologis yang berpengalaman dalam
menangani dan merawat pasien dengan ITP.
Patogenesis ITP Kronis adalah :
Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit
spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati
setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor
yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai
antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena
adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa.
Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi
epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi
mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin
yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi
dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone Sensitisasi
trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut
secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa.
Biasanya pada tempat-tempat khusus yaitu di Iib-IIIa atau kompleks Ib. Masa hidup
trombosit pun akan menurun menjadi beberapa jam yang seharusnya 7 hari. Massa

megakariosit total dan perputaran trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima
kali normal.
Penyakit Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik) dapat ditemukan berkaitan
dengan penyakit autoimun seperti Systemic Lupus Eritematosus (SLE), infeksi Virus
imunodefisiensi manusia (HIV), leukemia limfositik kronis (CLL), penyakit Hodgkin atau
nemia hemolitik autoimun. Sindrom Evans ditandai oleh uji Coombs yang positif pada
anemia hemolitik yang dihubungkan dengan trombositopenia imun. Immune-mediated
Trombositopenia juga terjadi pada sindrom antibody antiphospolipid dan sindrom autoimun
lymphoproliferatif. Penyakit autoimun lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua dan
memiliki onset tiba-tiba dan trombositopenia persisten dalam 6 bulan setelah pasien datang.
-ITP akut
Sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi setelah
vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. Kelainan yang
swasirna ini paling sering terlihat pada anak-anak sesudah terinfeksi virus (misalnya infeksi
virus rubela, sitomegalovirus, virus hepatitis, monontikleosis infeksiosa). Penghancuran
trombosit disebabkan oleh auto antibodi anti trombosit yang transien. Sebagian besar kasus
terjadi akibat perlekatan kompleks imun non spesifik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 510% kasus penyakit tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).
a. Infeksi
Trombositopenia akibat infeksi tidak terkait dengan DIC biasanya disebabkan oleh
supresi sumsum tulang. Dalam beberapa kasus, peningkatan kerusakan akibat proses infeksi
yang disebabkan sistem imun atau splenomegali dan hiperaktif retikuloendotelial dapat
menambah masalah pada supresi sumsum tulang. Agen menular yang paling umum yang
terkait dengan trombositopenia karena penekanan sumsum tulang adalah Epstein-Barr virus,
cytomegalovirus, parvovirus, virus varicella, dan rickettsiae.Pada kebanyakan kasus,
trombositopenia bersifat sementara, dengan pemulihan dalam waktu hitungan minggu.
Trombositopenia paling sering ditemukan pada pasien yang terinfeksi human
immunodeficiency virus (HIV) yang

penghancuran platelet dan gangguan produksi

sepertinya memainkan peran dalam menurunkan jumlah trombosit.

Trombositopenia akibat infeksi pada beberapa keadaan mempunyai hubungan dengan
produksi berkurang dan meningkatnya penghancuran trombosit. Peningkatan penghancuran

trombosit pada penyakit infeksi, secara keseluruhan tergantung penyebabnya dan diketahui
akibat pengaruh imun dengan mekanisme yang belum jelas.
b.

Drug induced trombositopenia

Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia

Klasifikasi

Mekanisme

Hapten-

Hapten

dependent

secara

antibody

membrane

Kejadian

Contoh obat

menyambungSangat cepat
kovalen

Penisilin, Kemungkinan

pada

protein

beberapa

dan

antibiotic

sefalosporin

menginduksi obat dengan

respon imun spesifik
Kuinin

Obat menginduksi antibodi26

yang

mengikat

dari

satu

jutaKuinin,

sulfonamide,

kepengguna kuinin peranti-inflamasi

membrane protein dalamminggu, mungkin lebihnonsteroid (AINS)

keadaan obat terlarut

sedikit kasusnya pada

obat lainnya

Obat tipe Fiban

Obat bereaksi dengan GP0,2-0,5 %

Tirofiban, eftifibatide

IIb/IIIa untuk menginduksi

adanya perubahan bentuk
(neoepitop) obat
Obat-antibodi

Antibody

spesifik

komponen
fragmen

mengenali0,5-1,0
murin
Fab

daripaparan,

setelahAbciximab
10-14%

untuksetelah paparan kedua

membrane trombosit GP
IIIa
Autoantibodi

Obat menginduksi antibody1,0%

yang

bereaksi

dengansangat

dengan

emas,Garam
cepatprokainamida

trombosit autologi dalamprokainamida dan obat

kehilangan obat
Kompleks imun

lainnya.

Obat mengikat pada platelet3-6 % diantara pasienHeparin

factor

memproduksi

(PF4),diterapi dengan heparin

kompleksselama 7 hari, cepat

emas,

imun untuk antibody yangdengan heparin berat

spesifik, kompleks
mengaktifkan

imunmolekul rendah

trombosit

melalui reseptor Fc
Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:
1.

Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah

terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.
2.

Obat

kadidat

adalah

satu-satunya

obat

yang

diberikan

sebelum

onset

trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat
jumlah trombosit tetap normal.
3.

Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.

4.

Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.

Tingkatan Bukti
I (Definite) Pasti

= jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi

II (Probable)

= jika kriteria 1,2,3 terpenuhi

III (Possible)

= jika hanya kriteria 1 terpenuhi

IV (Unlikely)

= jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.

(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007).

Kuinin
Kuinin merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit malaria dan kram
otot. Sedangkan kuinidin digunakan sebagai pengobatan terhadap cardiac arrhythmia. DIT
akibat kuinin terjadi bukan pada pemberian pertama, tetapi setelah pemakaian berulangulang. Gambaran klinis DIT akibat kuinin seperti perdarahan di tungkai bawah, petekia, dan
perdarahan pada daerah mukosa. Perdarahan intracranial dan intraperitoneal jarang dijumpai.
Epitop dari sel target dari antibodi sering di glikoprotein The IIb/IIIa or Ib/V/IX complexes,
,the major platelet receptors for fibrinogen and von Willebrand factor.
Antagonis Glikoprotein (GP) IIb/IIIa
GP II b/IIIa merupakan reseptor fibrinogen dalam proses agregasi trombosit maka
obat ini antagonis terhadap reseptor tersebut sehingga menghambat proses agregasi

trombosit sehingga dapat mencegah terjadinya thrombosis. Obat ini bekerja secara
kompetitif dalam menghambat ikatan antara fibrinogen ke GP IIb/IIIa. Ada tiga macam
obat jenis ini yang sedang dikembangkan di Amerika Serikat, yaitu abciximab, tirofiban,
dan eptifibatide. Obat tirofiban dan eptifibatide diduga mengakibatkan perubahan pada
glikoprotein begitu berikatan dengan GP IIb/IIIa. Perubahan yang terjadi menyebabkan
ekspresi dan antigen baru yang dinamakan ligand-induced binding sites (LIBS) yang
kemudian merangsang pembentukan antibodi (Rahajuningsih, 2007).
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
Heparin mempunyai efek antikoagulan karena meningkatkan aktivitas antitrombin
untuk menetralkan thrombin dan protease serin lainnya. Gambaran klinis pada HIT, yaitu
thrombosis baik pada vena maupun arteri dan dapat menimbulkan gangrene di tungkai.
Pada HIT terjadi kompleks antara antibodi dengan heparin-platelet factor 4 (PF4) akan
mengikat trombosit melalui reseptor Fc sehingga mirip dengan hipotesis innocent
bystander (Rahajuningsih, 2007).
Hipotesis Hapten- Ackroyd
Obat dianggap sebagai hapten di mana hapten tersebut akan membentuk ikatan
kovalen dengan trombosit sehingga terbentuk kompleks antigen yang terdiri dari obattrombosit. Selanjutnya kompleks ini akan merangsang pembentukan antibodi yang dapat
mengenali dan mengikat tombosit dan akan didestruksi oleh RES sehingga terjadi
trombositopenia (Rahajuningsih, 2007).
Teori Innocent Bystander oleh Miescher dan Schulman
Teori ini merupakan teori bantahan dari hipotesis hapten Ackroyd setelah
Miescher

dan

Schulman

melakukan

penelitian

padaquinine-induced

thrombocytopenia. Menurut Schulman ikatan antara obat dengan trombosit bersifat lemah
dan mudah terlepas dengan pencucian. Selain obat itu bebas yang berlebih tidak dapat
menghambat pengikatan antibody dengan trombosit. Oleh karena itu, Schulman
mengusulkan teori innocent bystander. Teori ini mengungkapkan bahwa obat berikatan
erat dengan protein plasma dan merangsang pembentukan antibodi. Kompleks imun yang
antara antibody-antigen (obat-protein plasma) akan diabsorbsi oleh trombosit secara non
spesifik melalui reseptor Fc dan kemudian trombosit ini dihancurkan oleh RES.

Namun akhir-akhir ini terdapat bukti yang menentang teori ini karena antibody
mampu mengenali glikoprotein pada membran trombosit serta mengikat trombosit
melalui Fab dan bukan melalui Fc. Kecuali mungkin pada trombositopenia akibat
penicillin dosis tinggi, karena obat golongan tersebut mampu membentuk ikatan kovalen
dengan membran trombosit sehingga trombositopenia terjadi menurut mekanisme hapten.
Obat yang menginduksi terjadinya Autoantibodi
Obat

yang

menginduksi

terjadinya

autoantibodi

yang

akan

menginduksi

penghancuran trombosit. Biasanya oleh obat-obatan artritis rheumathoid, procainamid,

antibiotik sulfonamid dan beta alfa interferon. Drug-induced trombositopenia adalah
penyebab jarang trombositopenia pada anak. Pengobatan dimulai dalam bulan sebelumnya
dan lebih mungkin terjadi trombositopenia pada pengobatan dalam jangka waktu lama. Drug
induced thrombocytopenia biasanya disebabkan oleh antibody-tergantung-obat yang
terbentuk terhadap antigen pada permukaan trombosit. Trombositopenia akibat heparin, yang
dapat dihubungkan dengan thrombosis parah, disebabkan oleh pembentukan antibody
terhadap kompleks heparin-platelet factor 4. Jumlah trombosit akibat heparin biasanya sedikit
berkurang.
Meskipun kondisi ini lebih sering terlihat pada dewasa, heparin-induced sering terjadi pada
anak-anak. Obat lain yang biasa digunakan dalam pediatri yang dapat menyebabkan trombositopenia
termasuk carbamazepine,fenitoin, asam valproat, trimethoprim /sulfamethoxazole, dan vankomisin.
Diagnosis pendukung untuk penegakan diagnosis trombositopenia adalah trombositopenia yang
diinduksi obat. Dengan penggunaan trombositopenia dalam waktu kurang 1 minggu penarikan obat.
Mekanisme Penghancuran Trombosit
Penggunaan extracorporeal terapi, seperti membran extracorporeal oksigenasi bypass,
cardiopulmonary, hemodialisis, dan apheresis, dikaitkan dengan kerusakan mekanis trombosit, yang
dapat mengakibatkan trombositopenia. Transfusi tukar juga dapat mengurangi jumlah trombosit oleh
karena kerugian dalam pertukaran cairan. Perdarahan berkelanjutan yang memburuk membutuhkan
transfusi darah yang cepat dan berulang-ulang sehingga sel darah merah dapat menyebabkan
trombositopenia karena fenomena cuci bersih.
Penyerapan dan Pembersihan Trombosit
Tentang sepertiga dari massa trombosit biasanya dibersihkan dalam limpa pada waktu
tertentu. Sebuah proporsi yang lebih besar dari trombosit yang dibersihkan pada pasien yang

mengalami hipersplenisme sehingga mengurangi jumlah trombosit beredar dan menyebabkan

trombositopenia. Kelangsungan hidup trombosit pada orang yang memiliki hipersplenisme normal
atau hampir normal penyatuan dan tidak tersedianya trombosit yang "Terjebak" di limpa merupakan
masalah. Leukopenia atau anemia juga mengikuti jumlah trombosit yang rendah disebabkan oleh
hipersplenisme. Kondisi dalam kategori ini meliputi:

Penyakit hati kronis dengan hipertensi portal dan kongestif splenomegali. Kadang-kadang
trombositopenia,terdeteksi mungkin manifestasi awal bahwa ini merupakan penyakit jenis
penyakit hati kronis. Jumlah trombosit biasanya dalam kisaran 50 sampai 100 103 /g L (50
sampai 100 103 /? L) dan biasanya tidak mewakili klinis Masalah penting.

Tipe 2B dan platelet-tipe von Willebrand penyakit.

Trombositopenia dalam gangguan ini disebabkan oleh meningkatnya penghapusan trombosit dari
peredaran. Peningkatan pengikatan antara lebih besar faktor von Willebrand multimers dan
platelet

menyebabkan

pembentukan

kecil

platelet

agregat

yang

dibersihkan

dari

sirkulasi,menghasilkan jumlah trombosit rendah.

Malaria dengan hipersplenisme. Diagnosis ini harus dipertimbangkan dalam setiap anak yang
mengalami demam, splenomegali, trombositopenia, dan riwayat perjalanan terakhir ke daerah
endemis.

TROMBOSIT DAN AKTIVASI KONSUMSI

Pada pasien yang mengalami koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dan gangguan mikroangiopati
hemolitik-uremik sindrom (HUS) dan trombotik thrombocytopenic purpura (TTP), trombositopenia
terjadi karena aktivasi trombosit sistemik, agregasi,dan konsumsi (Tabel 2).
Lebih lokal platelet activation and consumption berkontribusi pada seperti di Kasabach-Merritt
syndrome (KMS), necrotizing enterocolitis (NEC), dan trombosis pada bayi dan neonatus. Pada bayi
yang memiliki KMS, trombositopenia hasil dari masa hidup platelet yang singkat yang disebabkan
oleh penyerapan trombosit dan aktivasi koagulasi malformasi pembuluh darah trunkus, ekstremitas,
atau lapisan visera abdominal. lesi Cutaneous pembuluh darah pada saat lahir pada sekitar 50% dari
pasien. Deteksi lesi viseral membutuhkan pencitraan. Semua pasien mengalami trombositopenia berat,
hypofibrinogenemia,meningkatkan degradasi fibrin produk, dan fragmentasi sel darah merah di PBS.
NEC adalah sindrom nekrosis pencernaan yang terjadi pada 2% sampai 10% dari bayi yang
berat lahir yang kurang dari 1.500 g. Trombositopenia merupakan temuan yang sering dan dapat

mengakibatkan pendarahan yang signifikan. Pada awal tahap NEC, jumlah trombosit menurun
berkorelasi dengan kehadiran nekrotik usus dan penyakit memburuk. Mekanisme utama
trombositopenia muncul menjadi penghancuran platelet, meskipun kerusakan tidak disebabkan oleh
laboratorium-terdeteksi DIC dalam kebanyakan kasus.
Trombosis pada bayi dan neonatus sering disertai oleh trombositopenia. Sebuah gangguan
tromboemboli harus dipertimbangkan jika trombositopenia tidak dapat dijelaskan oleh kondisi lain.