Anda di halaman 1dari 33

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah
sakit merupakan bagian dari suatu pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah
menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya
adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat
keputusan yang benar tentang : kebutuhan pasien yang mana yang dapat
dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien serta
transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke pelayanan lain.
Skrining bukan mendiagnosa penyakit, bagi yang dianggap positif hasil
skrining akan dilakukan pemeriksaan yang lebih intensif untuk menentukan
apakah benar-benar sakit atau tidak, dan bagi yang terdiagnosa positif sakit
akan diobati secara intensif agar tidak membahayakan diri ataupun
lingkungannya.
Salah satu skrining pada populasi tertentu adalah skrining yang dapat
dilakukan di rumah sakit dimana meliputi 3 aspek yaitu :
1) pasien rumah sakit secara umum baik yang poliklinis atau rawat inap
terutama pasien yang mempunyai resiko tinggi,
2) pasien yang datang dengan keluhan tidak jelas yang biasanya memerlukan
pemeriksaan laboratorium atau penunjang lain,
3) pasein yang direncanakan untuk rawat inap.

1.2 Tujuan
1) Mengetahui

apakah masalah kesehatan penderita yang datang dapat

diselesaikan di Rumah Sakit.


2) Mampu menganalisa penderita secara visual / pengamatan, didukung
pemeriksakaan penunjang.
3) Menentukan kebutuhan masalah kesehatan pasien yang dilayani di Rumah
Sakit.
4) Menentukan apakah pasien dapat dilayani rawat jalan, diputuskan untuk
rawat inap atau dilakukan rujukan.
1.3 Pengertian
Menurut CCI ( Conference on Preventive Aspect of Chronic Disease, pada
tahun 1951), definisi skrining secara umum adalah suatu strategi yang
digunakan dalam suatu populasi untuk mendeteksi penyakit pada individu
tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu, atau suatu usaha secara aktif untuk
mendeteksi atau mencari penderita penyakit tertentu yang tampak gejala atau
tidak tampak, dalam suatu masyarakat atau kelompok tertentu melalui suatu
tes atau pemeriksaan atau prosedur lainnya yang dapat dilakukan secara
singkat dan sederhana yang selanjutnya diproses melalui diagnosis dan
pengobatan.
Skrining dapat didefinisikan sebagai pelaksanaan prosedur sederhana dan
cepat untuk mengidentifikasikan dan memisahkan orang yang tampaknya
sehat tetapi kemungkinan beresiko terkena penyakit, dari mereka yang
mungkin tidak terkena penyakit tersebut. Skrining diakukan untuk
mengidentifikasi mereka yang diduga mengidap penyakit sehingga mereka
dapat dikirim untuk menjalani pemeriksaan medis dan studi diagnostik yang
lebih pasti.

BAB 2
TATA LAKSANA

2.1 Proses Skrining


1. Proses skrining terdiri dari dua tahap :
1) Melakukan pemeriksaan terhadap kelompok atau individu dianggap
mempunyai risiko tinggi menderita penyakit dan bila hasil tes negatif
maka dianggap orang tersebut tidak menderita penyakit.
2) Bila hasil positif maka dilakukan pemeriksaan diagnostik, dan bila
hasilnya positif akan dilakukan pengobatan.
2. Pemeriksaan yang biasa digunakan Skrining dapat berupa pengamatan
visual, pemeriksaan laboratorium atau radiologi.
Pemeriksaan tersebut harus dapat dilakukan :
1) Dengan cepat dapat memilah sasaran untuk pemeriksaan lebih lanjut.
2) Tidak mahal.
3) Mudah dilakukan oleh petugas kesehatan.
4) Tidak membahayakan yang diperiksa maupun yang memeriksa.
3. Prinsip deteksi dini adalah :

1) Suatu kondisi yang menjadi problem kesehatan yang penting.


2) Bila terdeteksi dapat dilanjutkan dengan pengobatan yang dapat
dilakukan.
3) Fasilitas untuk diagnosis dan pengobatan harus tersedia.
4) Didasari pengetahuan untuk dapat deteksi dini.
5) Harus ada pemeriksaan dan tes yang cocok.
6) Tes yang dilakukan harus dapat diterima masyarakat.
7) Riwayat penyakit harus secara rinci diketahui.
8) Harus ada kebijakan yang disetujui terhadap siapa yang akan merawat
pasien.
9) Biaya yang diperlukan baik untuk diagnosa dan pengobatan diharapkan
terjangkau.
10) Penemuan kasus harus merupakan proses yang berkelanjutan
3

2.2 Pelaksana Atau Tenaga Skrining :


1. Dokter Umum di Instalasi Rawat Jalan atau Instalasi Gawat Darurat atau
Dokter Spesialis
2. Tenaga Keperawatan yang sudah terlatih atau telah mengikuti pelatihan
Skrining Pasien atau PPGD

2.3 Tatalaksana Skrining Dilakukan Di :


1. Tempat Penerimaan Pasien ( TPP )
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Permintaan Penjemputan Ambulan

2.4 Tatalaksana Skrining di Tempat Penerimaan Pasien :


1. Pasien datang dengan rujukan atau surat pengantar
1) Dilakukan proses pendaftaran penerimaan pasien
2) Dokter atau Perawat membaca diagnosa dalam surat pengantar
3) Dilakukan pemeriksaan secara visual / pengamatan dan pemeriksaan
fisik keadaan pasien
4) Tenaga yang melakukan skrining secara visual telah mendapatkan
pelatihan PPGD dan skrining pasien
5) Bila didapatkan penderita dalam keadaan gawat, penderita dialihkan ke
IGD untuk proses triage
6) Apabila tidak didapatkan proses kegawatan setelah proses pendaftaran
penderita dapat menunggu di ruang tunggu poli rawat jalan
2. Pasien datang tanpa membawa rujukan atau surat pengantar

2.5 Tatalaksana Skrining di Instalasi Rawat Jalan


1. Dilakukan pendaftaran sesuai kebutuhan penderita
2. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter umum atau dokter spesialis
4

3. Asuhan Keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan yang memenuhi


kriteria lulus D3/S1 Keperawatan
4. Dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan atau masalah
penderita ( terlampir dalam Panduan Praktek Klinik )
5. Diputuskan suatu diagnosa
6. Ditetapkan penderita untuk rawat jalan, diterima sebagai rawat inap atau
dilakukan rujukan

2.6 Tatalaksana Skrining di Instalasi Gawat Darurat :


1. Dilakukan sistem Advance Triage
2. Pemeriksaan oleh dokter jaga Instalasi Gawat Darurat dengan kriteria :
(1) Telah mendapat minimal pelatihan Advance Trauma Life Support
(ATLS) ,
(2) Minimal bekerja dalam waktu 6 bulan
3. Asuhan keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan dengan kriteria :
(1) Telah mendapat minimal pelatihan PPGD
(2) Minimal D3 keperawatan dan bekerja di unit IGD selama 1 tahun
4. Dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan atau masalah
penderita (terlampir dalam Panduan Praktek Klinik )
5. Diputuskan suatu diagnosa
6. Melakukan konsultasi dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP)
7. Ditetapkan penderita untuk : rawat jalan, diterima sebagai rawat inap atau
dilakukan rujukan

2.7 Tatalaksana Skrining di tempat Permintaan Penjemputan Ambulan


1. Menanyakan nama jelas dan alamat lengkap
2. Menanyakan kondisi penderita
3. Konfirmasi kamar
4. Mempersiapkan sarana transportasi, mengirimkan tenaga keperawatan
dengan kriteria:
5

(1) minimal D3 keperawatan

(2) Minimal bekerja pada Instalasi Gawat Darurat selama 1 tahun


5. Melakukan skrining dengan pemeriksaan secara visual tentang keadaan
pasien
6. Melakukan pemeriksaan fisik tanda tanda vital ( tekanan darah , laju
pernafasan , laju nadi , saturasi O2 , GCS )
7. Melakukan koordinasi dengan unit terkait ( dokter jaga IGD )
8. Menetapkan assesment keperawatan dan menetapkan apakah masalah
pasien dapat diterima di RS Sumberglagah
9. Bila pasien dapat diterima segera mengirim penderita ke rumah sakit
10. Apabila masalah penderita tidak dapat diterima di RS Sumberglagah maka
dilakukan rujukan ke tingkat yang lebih tinggi

2.8 Indikasi Rawat Inap


Indikasi Rawat Inap didasarkan pada keadaan :
1. Kriteria Umum :
1) Keadaan Umum
(1) Tidak sadar
(2) Disorientasi
(3) Delirium
(4) Kehilangan fungsi motorik dari bagian tubuh manapun
(5) Kehilangan sensasi dari bagian tubuh manapun
(6) Restriksi sendi berat dan disfungsi somatik
(7) Kejang tak terkontrol dengan obat
2. Tanda-tanda vital
1) Suhu :
Lebih dari 38,3 C
Hipotermia dengan suhu kurang 35 C
2) Nadi
(1) Dewasa : Kurang dari 50 x/menit ( dengan simptom, jika irama
sinus ) atau lebih dari 120 x/menit.

(2) Geriatrik : Kurang dari 50 x/menit ( dengan simptom, jika irama


sinus ) atau lebih dari 100 x/menit.
(3) Anak :

Kurang dari 6 minggu : Kurang dari 80 x/menit atau lebih dari


200 x/menit.

6 minggu sampai 1 tahun : Kurang dari 70 x/menit atau lebih


dari 180 x/menit

Lebih dari 1 tahun : Kurang dari 70 x/menit atau lebih dari 180
x/menit

3) Respirasi
(1) Dewasa atau geriatrik : Kurang dari 10 x/menit atau lebih dari 30
x/menit.
(2) Anak :
0 hari 12 hari : Bertahan lama lebih dari 60 x/menit atau PaO2
kurang dari 50 mmHg pada udara kamar dengan SaO2 kurang
dari 90%
12 hari 1 tahun : Kurang dari 25 x/menit atau lebih dari
x/menit
Lebih dari 1 tahun : Kurang dari 15 x/menit atau lebih dari 40

x/menit.
4) Tekanan Darah
Tingkat Usia

Sistolik

Distolik

Dewasa

Kurang dari 80mmhg atau


lebih dari 200 mmhg

Kurang dari 80mmhg atau


lebih dari 200 mmhg

Geriatrik

Kurang dari 100 mmHg


atau lebih dari 180 mmhg

Kurang 120 mmHg dengan


simptom

Kurang dari 65 mmhg atau


lebih dari 100 mmhg

Kurang dari 30 mmhg atau


lebih dari 65 mmhg

Lebih dari 1 tahun Kurang dari 75 mmhg atau


sampai 3 tahun
lebih dari 110 mmhg

Kurang dari 45 mmhg atau


lebih dari 75 mmhg

Lebih dari 3 tahun Kurang dari 80 mmhg atau

Kurang dari 50 mmhg atau

Anak anak :
Lahir-1 tahun

Tingkat Usia

Sistolik

Distolik

sampai 6 tahun

lebih dari 115 mmhg

lebih dari 80 mmhg

Lebih dari 6 tahun


sampai 12 tahun
Lebih dari 12
tahun sampai 17
tahun

Kurang dari 80 mmhg atau


lebih dari 130 mmhg
Kurang dari 80 mmhg atau
lebih dari 170 mmhg

Kurang dari 50 mmhg atau


lebih dari 90 mmhg
Kurang dari 50 mmhg atau
lebih dari 100 mmhg

3. Temuan fisik
1) Terdapat atau potensial depresi respirasi
2) Trauma kepala yang memerlukan observasi
3) Vomiting dan atau diare dengan dehidrasi
Tanda-tanda klinis dehidrasi meliputi dua atau lebih dari berikut ini :
(1) Perubahan status mental, lethargy, kepala terasa ringan, sinkop,
turgor kulit turun, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi
ortostatik
(2) Anak : simptom lain dehidrasi meliputi sunken eyes atau
fontanela-fontanela, BB turun lebih dari 5 persen atau urin output
turun ( kurang 1ml/kg/jam )
4) Syok atau potensial syok
5) Oedema seluruh tubuh
6) Curiga atau diketahui menelan substansi toxic dengan potensial efek
samping yang serius
7) Pediatrik :
(1) Curiga kekerasan pada anak atau penolakan
(2) Curiga atau diketahui menelan benda asing
(3) Curiga apnea lebih dari 20 detik ( umur nol sampai 1 tahun )
8) Oklusi akut pembuluh darah
9) Perdarahan aktif tidak terkontrol
10) Nyeri abdomen yang sangat
11) Perdarahan dalam sendi , viskus , otak , atau retroperineum

4. Laboratorium Darah
1) Hb 10 g/dl atau kurang dengan perdarahan aktif, atau Hb turun 3 g/dl dari
Hb awal
2) Hb kurang dari 9 g/dl atau lebih 2g/dl dengan tanda tanda kekurangan
cairan
3) Lekosit kurang dari 3000 atau lebih dari 16000 dengan simptomatik
4) Hematokrit kurang dari 24 persen atau lebih dari 55 persen
5) 5.Trombosit kurang dari 40.000 atau lebih dari 1 juta jika pasien
simptomatik ( Petechie atau Echimosis pada anak-anak )
6) PPT lebih dari 18 detik dengan perdarahan pada pasien tanpa antikoagulan
7) Serum sodium (Na) kurang dari 130 mEq/L atau lebih dari 150 mEq/L
8) Serum potasium (K) :
Dewasa : kurang dari 3 mEq/L atau lebih dari 6 mEq/L
Anak

: kurang dari 2,5 mEq/L atau lebih dari 5,5 mEq/L

9) Serum Bilirubin :
Dewasa : lebih dari 2,5 mg/dl
Anak

: lebih dari 15 mg/dl ( indirek / bilirubin total )

10) Kultur darah positif


5. Lain lain :
1) Rawat inap untuk prosedur operasi yang memerlukan rawat inap.
2) Rawat inap untuk prosedur operasi One Day Care ( ODC ) dan pasien
memiliki gagal jantung grade III atau grade IV, atau status fisik tidak
stabil.
3) Kelainan congenital yang akan dilakukan tindakan bedah dan memerlukan
rawat inap
4) Keganasan pro dilakukan tindakan terapi yang memerlukan rawat inap
6. Kardiovaskular
1) Elektrokardiografi
(1) EKG menegakkan atau kemungkinan Infark Miokard Akut atau
Iskemia Miokarda Akut
9

(2) Fibrilasi kurang dari 24 jam atau kontrol frekuensi jantung buruk
(3) Flutter kurang dari 24 jam atau kontrol frekuensi jantung buruk
(4) Bradikardia ( kurang dari 50 kali permenit atau kurang dari 45 kali
permenit pada pasien dengan beta bloker )
(5) Takikardia ( lebih dari 120 kali permenit )
(6) Dysrythmia dengan lebih dari 120 kali permenit
(7) Onset baru irama jungsional , berapapun frekuensinya
2) Radiologi
(1) Aneurisma pembuluh darah besar, jika simptomatik dan atau lebih dari
5 cm
(2) Gambaran radiologi pembesaran jantung masif atau aneurisma atau
efusi perikardial
(3) Gambaran radiologi edema pulmo atau redistribusi vaskular pulmo
3) Temuan Fisik
(1) Nyeri akut yang berkaitan dengan jantung
(2) Dispneu akut atau respiratory rate lebih dari 30 kali permenit
(3) Tidak terabanya denyut nadi axilla , radialis , cubiti , femoralis ,
poplitea atau ankle
(4) Curiga emboli pulmonalis, dengan riwayat ( didokumentasi oleh
dokter )
(5) Oklusi pembuluh darah akut
(6) Oedema pretibial
(7) Stenosis arteri karotis, penyempitan, atau penyakit karotis ( mis :
gangguan bicara sementara, disarthria, gangguan berjalan, amaurosis
fugax, hemiparese sementara)
(8) Oedema seluruh tubuh
(9) Syncope
(10) Orthopnea
4) Lain lain
Gagal jantung kongestif akut atau eksaserbasi gagal jantung kronik, yang
digambarkan dengan salah satu dari : S3 , gallop , oedema pulmo atau
10

efusi pleura, peregangan vena jugularis, penggunaan otot-otot bantu,


simptom persisten dispnea atau lemah, oedema yang tidak respon dengan
penanganan rawat jalan.
9. Sistem Saraf Pusat / Kepala
1) Radiologi
(1) Patah tulang kepala yang masih baru
(2) Proses desak ruang
(3) Infark dan perdarahan otak yang ditegakkan dengan CT Scan atau
MRI, atau Stenosis dan oklusi pembuluh darah yang ditegakkan dalam
angiogram atau USG
(4) Herniasi discus intervertebralis akut dengan nyeri hebat dan gejala
neurologis
(5) Konfirmasi kompresi corda spinalis dengan penemuan klinis
2) Temuan Fisik
Mencurigakan

peningkatan

tekanan

intrakranial,

perdarahan,

atau

deformitas struktural yang ditunjukkan oleh :


(1) Discharge cairan spinal dari hidung atau telinga
(2) Unequal atau fixed pupil
(3) Papileedema
(4) Onset kejang yang baru atau peningkatan aktifitas kejang yang
mengakibatkan kondisi tidak stabil
(5) Vomiting
(6) Peningkatan tekanan darah
(7) Perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kebiasaan yang akut
(8) Syncope
(9) Aritmia jantung
(10) Disfungsi bahasa
(11) Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur atau diplopia )
(12) Defisit sensoris, motoris, personalitas, dan mentalitas
(13) Ataxia akut ( dengan atau tanpa vertigo, nausea atau vomiting )
(14) Episode kehilangan kesadaran mendadak
11

(15) Nyeri kepala hebat yang akut dengan perubahan mental


(16) Peningkatan atau penurunan tonus otot atau kelemahan fokal
(17) Bulging fontanela ( fontanela cembung )
(18) Kelemahan otot akut atau semi akut, dengan atau tanpa nyeri dan
parestesia (Myastenia Gravis, Guillain Barre Syndrome, Kelainan
neurologis kongenital )
(19) Retensi urin akut
(20) Onset akut confusion dan lethargi serta progresif
3) Penderita anak
seperti dari yang disebut diatas dengan atau :
(1) Peningkatan ukuran kepala yang cepat
(2) Terdapat temuan neurologis fokal di manapun (misalnya : defisit
gerakan ekstra okular )
(3) Penutupan sutura tulang kepala prematur
(4) Pelebaran sutura tulang kepala
10. Telinga Hidung Dan Tenggorokan
1) Temuan Fisik
Trauma akut yang memerlukan bedah rekonsruksi
2) Telinga :
(1) Vertigo berat
(2) Drainage purulen dan atau post pembengkakan telinga dengan bukti
gagal penanganan rawat jalan
(3) Pembengkakan ekstrim dan akut saluran telinga luar dan daun telinga
yang tidak membaik dengan terapi rawat jalan
(4) Kehilangan pendengaran sensorineural akut dan mendadak
3) Hidung :
Epistaksis dengan perdarahan terus-menerus, yang tidak membaik dengan
rawat jalan

12

4) Tenggorokan :
Trauma akut leher dan tenggorokan ( meliputi luka bakar wajah ),
membutuhkan observasi untuk kemungkinan gangguan saluran nafas.
Obstruksi akut larynx dan pharynx ( misal : peritonsiler abses )
5) Lain-lain
Pembengkakan jaringan lunak dengan ancaman terhadap airway (misal :
selulitis wajah dan leher, abses leher dalam, Parotiditis akut). Orbital
Oedema atau ophtalmoplegia akut.
6) Radiologi
Gambaran neurologis mastoiditis akut
11. Endokrin/Metabolik
1) Laboratorium Darah
(1) Serum aseton (+) dan pH urine < 7,35
(2) Serum kortisol > 3 kali laboratorium normal atau kurang dari normal
(3) Gula Darah Sesaat :
Dewasa :
Gula darah > 500 mg/dL dengan paling sedikit satu dari berikut
ini:
a. BUN>45 mg/dL dan atau kreatinin>3,0 mg
b. Perubahan status mental, atau
Gula darah > 250 mg/dL berkaitan dengan :
a. pH darah arteri < 7,35 dan HCO3 < 18 mEq/L dan
b. ketonuria, atau
Gula darah < 50 mg/dL dengan :
a. Perubahan status mental, dan
b. Tidak respon terhadap glukosa 40% bolus dan dalam
pengobatan insulin, atau
c. Dalam pengobatan dengan agen oral, tidak tergantung respon
terhadap bolus glukosa

13

Pediatrik :
Gula darah > 250 mg/dL dengan paling sedikit satu dari berikut
ini :
a. Ketonuria
b. pH arterial < 7,5
c. HCO3 < 15 mEq/L, atau
Gula darah < 50 mg/dL dan tidak respon terhadap glukosa 40%
bolus
4) HbA1C > 12% dengan bukti kegagalan terapi rawat jalan
5) T4 < 2 atau > 16 mg/dL dengan simptom yang serius dan bermakna
6) PaO2 < 60 mmHg
7) Hiper atau hipo-osmolaritas ( serum sodium/Na < 130 mEq/L atau >
150 mEq/L )
2) Temuan Fisik
1) Pendesakan trakea oleh massa tiroid
2) Krisis tiroid
3) Tetani
4) Exophtalmus maligna
5) Obesitas dengan sianosis, edema, lethargy, dan atau sleep apnea
6) Hipertensi
Usia
Dewasa

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

Lebih dari 200

Lebih dari 120

Kurang dari 65 atau lebih dari


100
Kurang dari 75 atau lebih dari
110
Kurang dari 80 atau lebih dari
115
Kurang dari 80 atau lebih dari
130
Kurang dari 80 atau lebih dari
170

Kurang dari 30 atau lebih dari


65
Kurang dari 45 atau lebih dari
75
Kurang dari 50 atau lebih dari
80
Kurang dari 50 atau lebih dari
90
Kurang dari 50 atau lebih dari
100

Pediatrik
Lahir 1 tahun
Lebih dari 1 3
tahun
Lebih dari 3 6
tahun
Lebih dari 6 12
tahun
Lebih dari 12
17 tahun

14

12. Mata
1) Temuan Fisik
(1) Kehilangan akut lapangan pandang
(2) Pendataran bilik mata anterior
(3) Glaukoma sudut sempit akut dengan catatan riwayat kegagalan terapi
rawat jalam
(4) Penetrasi atau laserasi bola mata
(5) Ulkus kornea berat dengan catatan riwayat kegagalan terapi rawat
jalan
(6) Endophtalmitis
(7) Nyeri okular berat
(8) Ablasio Retinal atau ancaman ablasio
(9) Adanya benda asing intraocular atau intraorbita
(10)Gonorrheal conjunctivitis
(11)Fracture orbita
(12)Pembengkakan akut bola mata
(13)Luka bakar kimia akut
(14)Cellulitis orbita atau periorbita
2) Anak :
(1) Conjunctivitis purulent berat pada anak umur nol sampai 3 bulan
(2) Evaluasi tumor intraocular atau extraocular
(3) Tindakan berkaitan retinopathy pada prematuritas
3) Lain lain :
Rawat inap untuk ekstraksi katarak, operasi glaukoma, atau bedah
iridectomy, dimana salah satu dibawah ini terdokumentasi :
(1) Legally blind ( kurang dari 20/200 atau lebih dari 20 derajat visual
field ) pada mata yang tidak dioperasi
(2) Riwayat komplikasi post operasi ( endophtalmitis, acute glaucoma,
massive intraocular hemorrhage ) sustained in the past in the eye
undergoing subsequent intraoculer surgery

15

13. Reproduksi Wanita


1) Diagnosa pregnancy / kehamilan dengan salah satu dari berikut ini :
(1) Kontraksi uterus setiap 3 menit atau lebih sering
(2) Vaginal bleeding atau perdarahan vaginal
(3) Peningkatan tekanan darah diastolik sampai lebih dari 15 mmHg dari
catatan normal atau lebih dari 140/90 mmHg
(4) Protein urine positive
(5) Ketegangan dan kekakuan abdomen
(6) Cairan amnion kurang
(7) Protrusion atau keluarnya bagian janin dari cervix
(8) Fetal distress
(9) Post maturity (lebih dari 1 minggu dari tanggal perkiraan)
(10) Rawat inap untuk Sectio Cesarea
(11) Vomiting tidak terkontrol dengan catatan riwayat kegagalan terapi
rawat jalan
(12) Kematian intrauterine
(13) Kelahiran premature
(14) Gula Darah Puasa lebih dari 120 mg/dL
(15) Gula Darah lebih dari 200 mg/dl 2 jam dalam 3 jam tes toleransi
glukosa
(16) Gula Darah lebih dari 200 mg/dl satu jam setelah mendapat 50 gram
glukosa
(17) Diketahui diabetes atau gestational diabetes dengan insulin yang mana
tidak mampu mempertahankan kadar glukosa darah dalam range yang
dapat diterima, dengan catatan riwayat terapi rawat jalan gagal
(18) Rawat inap untuk transfusi tukar intrauterine karena inkompatibilitas
faktor Rhesus
(19) Rawat inap untuk induksi kelahiran karena indikasi medis
(20) Dehidrasi Maternal
(21) Kehamilan Aterm + Primigravida dengan letak sungsang
(22) Kehamilan Aterm dengan bekas Sectio Cesaria
(23) Ketuban Pecah Dini
16

(24) Kehamilan dengan anemia


2) Temuan Fisik
(1) Perdarahan vagina profuse dengan hemodinamik tidak stabil
(2) Perdarahan postmenopause
(3) Inflamasi pelvis persisten dengan catatan riwayat kegagalan
penanganan rawat jalan
(4) Postpartum hemorrage
(5) Febris postpartum atau endometritis membutuhkan antibiotika intra
vena
(6) Rectovaginal fistula, rawat inap untuk repair
3) Nyeri pelvis berkaitan dengan satu dari elemen berikut :
(1) Massa di pelvis
(2) Muntah
(3) Temperature > 101 F ( 38,3 C )
(4) Teraba massa ekstrauterine
(5) Gangguan berkemih
(6) Obstruksi saluran kencing
4) Lain lain :
(1) Persalinan dalam perjalanan ke rumah sakit
(2) Peritonitis
(3) Mastitis post partum yang tidak respon dengan terapi rawat jalan
14. Gastrointestinal/Abdomen
1) Laboratorium darah
(1) Serum bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL ( kecuali abnormal dalam waktu
lama atau kronis)
(2) Serum amylase diatas nilai normal
2) Radiologi
(1) Studi Imaging curiga massa, obstruksi, perforasi, abscess, atau proses
akut lainnya
(2) Kegagalan passage bahan kontras
17

3) Temuan Fisik
(1) Darah dalam muntahan atau aspirat lambung
(2) Darah dalam peritoneal lavage atau aspiration
(3) Teraba massa abdomen yang tidak dapat dijelaskan
(4) Kekakuan dinding abdomen
(5) Rebound tenderness
(6) Disfagia akut atau subakut yang progresif
(7) Perdarahan gastrointestinal bagian bawah dengan Hematocrit (Hct)
< 30% atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg dari
biasanya
(8) Onset akut (dalam 24 jam) encephalopathy atau perubahan status
mental
(9) Hernia incarcerata
(10) Ileus
(11) Curiga ruptur organ
(12) Obstruksi Esophagus
(13) Asterixis (liver flap)
(14) Ascites
(15) Nyeri abdomen akut yang tak tertahankan ( hebat ) (NPO, non
ambulatory)
4) Riwayat 48 jam vomiting, diarrhea, dan salah satu dari elementelement di bawah ini :
(1) Serum sodium > 150 mEq/L
(2) Hematocrit (Hct) > 55%
(3) Hemoglobin (Hb) > 20 g/dL
(4) Urine specific gravity > 1,026
(5) BUN > 30 mg/dL, kecuali pasien pasien dengan chronic renal
disease
(6) Creatinine > 1,5 mg/dL, kecuali pasien pasien dengan chronic renal
disease

18

5) Anak :
Dehidrasi dengan salah satu simptom dibawah ini : sunken eyes, sunken
fontanels, penurunan turgor kulit atau keringnya membran mukosa
diikuti oleh lethargy dan atau kehilangan berat badan > 5%, urine
output<1 ml/kg/jam
15. Reproduksi Pria
1) Temuan Fisik
(1) Onset akut nyeri testis berat
(2) Massa testicular yang tak dapat dijelaskan
(3) Painful sustained erection
(4) Trauma tumpul terhadap genitalia eksterna dan kehilangan akut
sebagian genitalia eksterna
2) Pediatrik :
Torsio testis
16. Musculoskeletal/spine
1) Temuan Radiologi abnormal
(1) Fraktur femur atau pelvis
(2) Fraktur sternum
(3) Dislokasi sendi lutut atau sendi panggul
(4) Fraktur atau dislokasi yang memerlukan open reduction
(5) Fraktur berkaitan dengan injuri jaringan lunak bermakna
(6) Fraktur yang memerlukan obat-obat nyeri parenteral post-reduction
(7) Closed reduction terhadap fraktur apapun atau dislokasi dengan
catatan adanya atau curiga neurologic atau vascular compromise.
(8) Fraktur pelvis yang memerlukan enforced bed rest dan obat-obat
nyeri
2) Temuan Fisik
(1) Proses infeksi atau invasif akut pada tulang atau sendi (mis : tumor
maligna, osteomyelitis)
(2) Cedera akut dengan adanya benda asing
19

(3) Nyeri otot/spasme/edema yang berat


(4) Pembengkakan atau nyeri sendi berat dan akut yang tak tertahankan
memerlukan obat-obat parenteral (misal : analgesia, steroids)
(5) Rawat inap untuk angkat prostesis internal
(6) Trauma, injuri jaringan lunak, lacerasi, crush injury, atau prosedur
bedah elektif apapun yang membutuhkan observasi terhadap
neurologic atau vascular compromise
(7) Perdarahan aktif ke dalam sendi
3) Pediatrik :

Deformitas Kongenital Orthopedi memerlukan repair bedah pada anak


< 12 bulan.

Catatan dokter harus menjabarkan perlunya monitoring, terapi, dan


atau observasi setelah tindakan > 24 jam

17. Newborn / Premature


1) Lahir di rumah sakit
2) Unattended birth outside of hospital
3) Pemeriksaan fisik
(1) Berat lahir < = 2500 gram
(2) Sepsis dengan satu atau lenih simptom berikut ini : hipotensi,
temperature tidak stabil, acidosis metabolik, apnea, bradikardia,
temuat laboratorium positif, lekosit<10000 u/l atau >35000 u/l atau
maternal fever>101 F ( 38,3 C)
(3) Kejang atau hiperaktifitas, hipotonia, lethargy, coma
(4) Distress pernafasan atau depresi nafas pada neonatal
(5) Sianosis sentral persisten
(6) Refleks menghisap dan minum yang buruk
(7) Abnormalitas kongenital menyebabkan gangguan fungsi
(8) Perfusi jaringan buruk yang ditunjukkan oleh capillary refill > 3 detik
(9) Tidak mampu minum
(10)Sindroma aspirasi mekonium

20

(11)Adanya dehidrasi dengan simptom-simptom berikut ini : sunken eyes,


sunken fontanels, turgor kulit turun atau membran mukosa kering
disertai dengan lethargy dan atau penurunan berat badan lebih dari 5
persen dan atau urine output lebih dari 1 ml/kg/jam
(12)Perdarahan spontan
(13)Anuria atau oliguria (<1ml/kg/jam) setelah 24 jam pertama kehidupan
4) Laboratorium
(1) Total bilirubin > 15 mg/dL pada bayi (indirek atau total) pada bayi
( indirek atau total )
(2) Hipoglikemia gula darah < 40 mg/dL
(3) pH darah < 7,30 dengan PaCO2 < 40 mmHg (48 jam pertama
kehidupan)
(4) pH darah < 7,35 dengan PaCO2 > 45 mmHg ( umur lebih dari 48 jam )
(5) PaO2 < 70 mmHg pada udara kamar
(6) CO2 > 45 mmHg pada udara kamar
(7) Trombositopenia < 100.000/mm3 atau jumlah trombosit > 100.000
dengan perdarahan aktif
*Bayi didefinisikan sebagai awal saat lahir dan berlagsung sampai 28 hari
setelah kelahiran
18. Psychiatric
1) Baru saja ( dalam 72 jam ) mencoba bunuh diri
2) Tercatat ada ide bunuh diri yang mana memerlukan peringatan bunuh diri
3) Perubahan kebiasaan sebagai akibat gangguan psychiatri atau gangguan
dementia
4) Tercatat riwayat mutilasi diri sendiri atau kebiasaan yang berbahaya secara
impulsif ( mis : ketergantungan obat, kebiasaan seksual, kebut-kebutan
saat menyetir secara impulsif dan berat ) sebagai akibat gangguan psikiatri
atau gangguan dementia
5) Delirium akibat withdrawal obat atau zat

21

(1) Ancaman withdrawal obat atau zat, delirium yang menyertai


penghentian obat atau zat yang mendadak pada pasien dengan riwayat
ketergantungan obat atau zat
(2) Munculnya withdrawal obat atau zat, delirium ( misal : halusinasi,
efek-efek extrapyramidal, kejang ). Catatan : dapat muncul dengan
segera atau sampai 7 hari setelah penghentian obat atau zat
6) Psikosis akut atau eksaserbasi akut halusinasi, delusi, illusi dengan
gangguan kebiasaan, yang mana tingkat dan beratnya mengancam
kesejahteraan pasien
7) Ketidakmampuan untuk mengikuti regimen terapi psikiatrik ( misal,
mengkonsumsi obat psikotropik, kontrol untuk mendapatkan resep dan atau
suntikan, dan lain-lain ) pada pasien yang mempunyai riwayat kronis
dekompensasi tanpa pengobatan, dengan dokumentasi kemungkinan
harapan peningkatan kepatuhan dengan perawatan di rumah sakit dalam
periode waktu singkat ( kurang dari 14 hari )
8) Ancaman potensial terhadap kesehatan pasien yang, karena kesakitan
psikiatriknya tidak dapat mengikuti regimen pengobatan ( misalnya,
diabetes tergantung insulin, dan lain lain )
9) Onset akut ketidakmampuan merawat diri sendiri atau melakukan kegiatan
hidup sehari-hari, dan dokumentasi harapan yang dapat diterima kembalinya
tanggung jawab diri sendiri akan timbul setelah pengobatan yang sesuai
10) Bukti gejala dan atau perilaku atau verbalisasi merefleksikan resiko yang
signifikan atau bahaya potensial ( atau bahaya aktual ) terhadap diri sendiri,
orang lain, atau properti ( Harus terdokumentasi minimal tiap tujuh hari).
Hal ini meliputi ;
(1) Gangguan pikiran dengan ideas of reference, paranoid atau
disorganized thinking yang mengganggu kemampuan seseorang untuk
berfungsi dalam kehidupan sehari-harinya
(2) Gejala atau perilaku obsesif kompusif yang tidak kompatibel dengan
kemampuan seseorang untuk berfungsi pada kehidupan sehari-harinya.
11) Resipien dibawah umur 21 tahun atau Freestanding Psychiatric dalam
perawatan di Rumah Sakit. Untuk indikasi rawat inap, tiga kondisi di
22

bawah ini harus ditemukan, dan sedikitnya satu dari kriteria angka
dibawah ini ditemukan :
(1) Klien harus diperiksa ( dilihat ) dan dievaluasi oleh dokter ( sebaiknya
oleh psikiater anak atau remaja )
(2) Klien harus memiliki diagnosis AXIS I , DSM-III-R , atau DSM-IV
yang valid sebagai diagnosis utama
(3) Terapi rawat jalan dan atau rawat inap sementara telah dicoba dan
gagal, atau alasan mengapa tempat layanan yang lebih ketat telah
didokumentasikan oleh dokter
12) Mencoba bunuh diri baru-baru ini atau ancaman bunuh diri aktif dengan
rencanan mematikan dan tidak adanya pengawasan yang memadai atau
struktur untuk mencegah bunuh diri
13) Perilaku mutilasi pada diri sendiri atau ancaman aktif yang sama dengan
kemungkinan bertindak atau ancaman, dan tidak adanya pengawasan yang
memadai untuk mencegah melukai diri sendiri ( yaitu, sengaja memotong
diri atau membakar diri).
14) Halusinasi atau delusi aktif mengarahkan atau cenderung mengarah ke
pembahayaan serius terhadap diri sendiri, atau agitasi psikomotor atau
retardasi mengakibatkan ketidakmampuan signifikan untuk merawat diri
15) Ketidakmampuan signifikan untuk mematuhi rejiman atau obat yang
diresepkan karena penyakit jiwa,dan kegagalan tersebut berpotensi
membahayakan kehidupan klien. Diagnosis medis ini ( AXIS III ) harus
diobati
16) Baru-baru ini melakukan tindakan yang mengancam nyawa atau ancaman
dengan rencana mematikan dan dengan kemungkinan bertindak atas
ancaman
17) Perilaku menyerang atau perilaku sadis atau ancaman aktif yang sama
dengan kemungkinan bertindak atas ancaman, dan tidak adanya
pengawasan yang memadai untuk mencegah perilaku menyerang
18) Halusinasi atau delusi aktif yang cenderung atau mungkin menyebabkan
bahaya serius kepada orang lain

23

19) Klien menunjukkan onset akut psikosis atau disorganisasi pikiran yang
parah atau ada penurunan klinis yang signifikan dalam kondisi seseorang
dengan psikosis kronik, klien yang tidak dapat dikendalikan dan tidak
mampu bekerja sama dalam pengobatan dan klien membutuhkan penilaian
dan pengobatan dalam pengaturan terapi yang aman
20) Klien makan banyak sekali atau gangguan ketergantungan obat/zat yang
mana memerlukan observasi, supervisi, dan intervensi medis 24 jam sehari
21) Diajukan penanganan atau terapi membutuhkan observasi, supervisi, dan
intervensi medis 24 jam sehari
22) Klien menunjukkan disorientasi berat terhadap orang, tempat, atau waktu
23) Klien yang evaluasi dan pengobatan tidak dapat dilakukan secara aman
atau efektif karena perilaku yang sangat mengganggu dan perilaku lain
yang mungkin juga mencakup kekerasan fisik, pelecehan seksual, atau
psikologis
24) Klien memerlukan terapi obat atau evaluasi diagnostik yang kompleks
dimana klien menghalangi kerjasama dalam pengobatan
25) Klien yang terlibat dalam hukum, terdapat manifestasi gejala kejiwaan,
dan diperintahkan oleh pengadilan untuk menjalani penilaian yang
komprehensif di rumah sakit untuk memperjelas kebutuhan diagnosis dan
pengobatan
18. Onkologi
1) Laboratorium Darah
(1) Hitung granulocyte absolut kurang dari 1000 u/L atau lebih dari
50000 u/L
(2) Kultur darah positif
2) Temuan Fisik
(1) Kehilangan berat badan bermakna dengan serum albumin kurang dari
2,6 g/dL
(2) Tercatat riwayat penanganan rawat jalan tidak berhasil dengan efek
samping berat ( nausea dan atau vomiting hebat, diare, perdarahan

24

saluran cerna, ileus paralitik, megacolon atau stomatitis ) berkaitan


dengan pemberian obat-obat kemoterapi sebelumnya.
3) Lain-Lain
(1) Tercatat riwayat keganasan dengan gejala-gejala yang memerlukan
penanganan yang hanya dapat disediakan dalam kondisi perawatan
akut (mis : sindroma vena cava superior, penekanan serabut saraf
spinal, hiperkalsemia, peningkatan tekanan intrakranial )
(2) Extravasation of vascular access
(3) Sumbatan vaskular
(4) Tercatat riwayat malignansi dan dirawat inap untuk pengobatan yang
memerlukan rawat inap di rumah sakit
19. Respirasi / Dada
1) Radiologi
(1) Pneumothorax
(2) Fluidopneumothorax
(3) Hemothorax konsul Bedah
(4) Udara dalam mediastinum
(5) Benda asing dalam saluran respirasi Refer RS Dokter Soetomo
Surabaya
(6) Oedema paru
Temuan Radiologis untuk kriteria elemen 6-11, harus setidaknya
terdapat satu temuan fisik, lihat elemen temuan fisik
(7) Efusi pleura
(8) Abses paru
(9) Infiltrat
(10) Diafragma tinggi unilateral
(11) Kavitasi
(12) Mediastinum bergeser dan atau melebar
2) Temuan Fisik ( dalam minimal 24 jam )
(1) Dyspnea dengan stridor yang bermakna

25

(2) Penggunaan otot-otot bantu untuk bernafas, Pediatric : grunting


flaring, retraksi
(3) Nyeri dada, tipe pleuritic
(4) RR ( frekuensi nafas ) > 30 per minute atau < 10 per minute
(5) Hemoptysis
(6) Restriksi gerakan costovertebral dan costochondral menurunkan
kapasitas inhalasi dan ekshalasi
(7) Perubahan tingkat kesadaran pada pasien dengan COPD
(8) Cyanosis
(9) Wheezing berat
(10) Batuk berat
(11) Orthopnea
3) Pediatrik :
(1) Curiga apnea ( lebih dari 20 detik pada bayi 0 1 tahun)
(2) Cyanosis sentral
(3) Hypoventilation
4) Laboratory findings
(1) PaO2 < 70 - 80 mmHg
(2) PaO2 < 70 mmHg on supplemental oxygen
(3) SaO2 < 90 -95 %
(4) SaO2 < 85 % in patients with COPD on supplemental oxygen
(5) PaCO2 > 50 mmHg ( associated with a pH of < 7,3 ) atau PaCO2 <
30 mmHg
(6) pH Adult < 7,30 atau > 7,55
(7) Pediatrik < 7,30 atau > 7,50
5) Lain lain
(1) Catatan dokter terdapat bertambah buruknya hypoxemia dan
hypercapnia dengan tanda tanda ( dyspnea, penurunan aktifitas )
dan tercatat riwayat kegagalan pengobatan rawat jalan
(2) 2.Penutupan pada drainage saluran pleura
(3) 3.Luka bakar inhalasi dengan saturasi O2 kurang dari 93 %

26

20. Kulit / Jaringan Ikat


1) Temuan Fisik
(1) Proses infeksi akut infasive, seperti : cellulitis atau lymphadenitis
(2) Kehilangan atau kerusakan kulit lebih dari 10 persen dari permukaan
tubuh ( diagnosis baru dalam 24 jam yang lalu )
(3) Nekrosis kulit atau jaringan subkutan ( teridentifikasi dalam akhir 24
jam )
(4) Ulcus decubitus ( a atau b )
a. Kronis ada catatan terapi rawat jalan tidak berhasil Konsul
Bedah
b. Ulcus necrotic mencakup otot bagian dalam dan tulang ( derajat 3
atau 4 ) atau ulkus terinfeksi
(5) Kontraktur, keterbatasan fungsi dan dirawat inap untuk pelepasan
(release) dengan bedah Konsul Bedah
(6) Luka bakar derajat 1 :
Anak : luka bakar derajat 1 mengenai 25% luas tubuh
(7) Luka bakar derajat 3 :

Dewasa : luka bakar derajat 3 dimanapun, mengenai lebih dari


10% luas permukaan tubuh atau luka bakar derajat 3 pada
perineum, manus, hidung, mulut, facial, atau pedis.

Anak : Luka bakar derajat 3 dimanapun mengenai 5 % atau lebih


permukaan tubuh, atau mengenai airway

2) Reaksi Kusta
21. Urinary / Renal System
1) Laboratorium darah
Peningkatan akut urea nitrogen darah ( BUN ) > 40 mg/dL dan kreatinin >
1,8 mg/dL
2) Temuan Fisik
(1) Urinary output

Dewasa : < 20 ml/jam atau < 400 ml/24 jam

27

Anak : anuria atau oliguria < 1ml/kg/jam atau polyuria > 9


ml/kg/jam

(2) Hematuria persisten, tak dapat dijelaskan, atau gross hematuri


(3) Dicurigai atau terbukti ada batu atau obstruksi dengan satu dari
gejala berikut ini :

Nyeri yang nyata

Nausea dan atau vomiting

Perdarahan

(4) Onset akut obstruksi dengan hidronefrosis


(5) Ketidakmampuan akut untuk menahan kencing atau obstruksi saluran
kencing akut
(6) Urine bocor ke vagina, rectum , atau colon
(7) Ekstravasasi

ke

dalam

cavitas

peritoneal,

pelvis,

atau

retroperitoneum
(8) Luka tembus atau trauma lain terhadap sistem saluran kencing
(9) Infeksi saluran kencing dengan gejala-gejala sistemik ( mis :
vomiting, menggigil, panas, nyeri, atau pyuria walaupun sudah terapi
antibiotik selama 3 hari )
3) Radiologi
(1) Bendungan ureter atau pelvis renalis
(2) Baru terdiagnosa tumor atau dirawat inap untuk terapi definitif tumor
yang terdiagnosa sebelumnya
(3) Massa ginjal ( kecuali kista yang asimtomatik )
(4) Obstruksi atau ginjal tidak tampak
4) Lain lain
(1) Chronic renal failure dengan perdarahan ( misal : nasal,
gastrointestinal )
(2) Penyakit ginjal terminal, patient dirawat inap untuk rangkaian awal
dialisis

28

2.9 Tatalaksana Khusus


1) Setelah proses skrining dapat dilakukan suatu pemindahan / rujuk ( sesuai
SPO transfer pasien dari unit ke RS lain )
2) Pemindahan atau Rujuk dapat dilakukan sebelum hasil pemeriksaan
penunjang tersedia
3) Proses ini berdasarkan permintaan pasien karena keterbatasan biaya atau
karena jaminan asuransi, dan keterbatasan fasilitas rumah sakit

29

BAB 3
DOKUMENTASI
Dokumentasi dari hasil Skrining berupa laporan atau catatan medik yang
dibuat oleh dokter penanggung jawab, serta didapatkan bukti dengan hasil
pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang. Diagnosa tercatat dalam
catatan rekam medik pasien status rawat inap, rawat jalam dan gawat darurat,
yaitu :
1. Pasien rawat inap
a. RM 1 tentang diagnosa pasien
b. RM 2 tentang anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien yang dikerjakan
oleh dokter
c. RM 3 tentant catatan pelayanan yang diisi oleh dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya
2. RM 6 tentang salinan pemeriksaan penunjang ( hasil laboratorium, hasil
radiologi dan lain lain )
3. Pasien rawat jalan
Status rawat jalan pasien
4. Pasien Instalasi Gawat Darurat
Status rawat jalan pasien

30

BAB 4
PENUTUP
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan Skrining Pasien sesuai
prosedur di RS Kusta Sumberglagah. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan dan
kurangnya rujukan atau referensi.
Tim Penyusun berharap para pihak dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya. Semoga
panduan ini berguna bagi Tim Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
Rumah Sakit Panti Nirmala pada khususnya juga untuk para pembaca pada
umumnya.

31

DAFTAR PUSTAKA
Capernito, Lynda Juall (2000),Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa
Keperawatan, Edisi Keenam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC
Republik Indonesia (1998). Petunuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit. Jakarta : Direktur Jendral Layanan Medis
Trisnohadi HB.(1996). Kelainan Gangguan Irama Jantung yang Spesifik. Dalam
Sjaifoellah N, Waspadji S, Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H.
(Eds.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.
Trisnohadi HB.(2000). Syok kardiogenik. Prosiding Simposium Penatalaksanaan
Kedaruratan di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan
Ilmu Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Wilson,J.M.G.(1968).Principles

and

practice

of

screening

for

disease.Geneva:Woorld Health Organization

32