Sukajaya, 19 Desember 2011

Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Kepada,
Yth. Bupati Tulang Bawang Barat
Cq Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat
diPANARAGAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: LISDALINA, Amd.Keb,

NIP

: 19690703199003 2 005.

Jabatan
Alamat

: Bidan Koordinator Puskesmas Sukajaya

: Sukajaya, Kecamatan Gunung Agung, Kabupaten Tulang Bawang

Barat
Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi yaitu ke D IV Kebidanan Pendidik Universitas Malahayati,Bandar lampung.
Sebagai pertimbangan Bapak saya lampirkan:
1. SK Terakhir
2. DP3 2 Tahun terakhir
3. Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Permohonan
6. Rekomendasi Atasan
7. Surat Pernyataan Tidak Pernah Mendapat Hukuman Disiplin
8. Surat Keterangan Dari Kampus
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan dan Tidak Menuntut Biaya Pendidikan
Demikian permohonan ini saya buat, sudi kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan
saya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

LISDALINA, Amd.Keb
NIP. 196907031990 03 2 005.

Sukajaya, 19 Desember 2011

Nomor

Lampiran

:-

/ PKM-SKJ / XII /2011

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Sdri. Lisdalina, Amd.Keb

Tulang Bawang Barat

diPulung Kencana

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Sukajaya, Kecamatan Gunung Agung,
Kabupaten Tulang Bawang Barat, dengan ini kami sampaikan permohonan izin belajar
saudara/i :
Nama

: LISDALINA, Amd.Keb,

NIP

: 196907031990 2 005

Pangkat / Golongan

: Penata TK I/III d.

Jabatan

: Bidan Koordinator Puskesmas Sukajaya

Yang bersangkutan mengajukan permohonan rekomendasi Surat Izin Belajar di Universitas

Malahayati Bandar Lampung.
Berkenaan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak keberatan menyetujui permohonan
dimaksud demi peningkatan mutu tenaga bidan khususnya pada instansi Puskesmas Sukajaya
Kec.Gunung Agung, Kabupaten Tulang Bawang Barat dengan pertimbangan bahwa kegiatan
tersebut tidak mengganggu tugas kedinasan karena dilakukan diluar jam kerja.
Untuk keperluan dimaksud, kami mohon yang bersangkutan dapat diberikan Surat Izin Belajar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pimpinan Puskesmas Sukajaya
Kecamatan Gunung Agung

AINAL IKRAM
NIP: 195904161982101002

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

/ PKM-SKJ / XII /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: AINAL IKRAM

NIP

: 195904161982101002

Pangkat /Golongan

: Penata TK I/III.d

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Sukajaya

Dengan ini memberi rekomendasi kepada:

Nama

: LISDALINA, Amd.Keb,

NIP

: 196907031990 03 2 005

Pangkat /Golongan

: Penata TK I/III.d

Jabatan
Alamat

: Bidan Koordinator Puskesmas Sukajaaya

: Sukajaya Kecamatan Gunung Agung, Kabupaten Tulang Bawang

Barat
Untuk melanjutkan Program Pendidikan DIV Kebidanan Pendidik di Universitas Malahayati
Bandar Lampung, dengan ketentuan proses belajar mengajar dilaksanakan di luar jam kerja
atau kedinasan.
Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukajaya,19 Desember 2011

Pimpinan Puskesmas Sukajaya
Kabupaten Tulang Bawang Barat

AINAAL IKRAM
NIP. 195904161982101002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: LISDALINA, Amd.Keb,

NIP

: 196907031990 03 2 005

Jabatan
Alamat

: Bidan Koordinator Puskesmas Sukajaya

: Sukajaya Kec.Gunung Agung Kabupaten Tulang Bawang Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengikuti Studi Pendidikan D IV Kebidanan Pendidik di Universitas Malahayati Bandar
Lampung.
2. Tidak akan menuntut biaya pendidikan dan selama mengikuti pendidikan menggunakan
biaya sendiri (swadana).
3. Tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan sebagai Aparatur Pemerintah Daerah
Kabupaten Tulangbawang Barat.
4. Tidak akan menuntut jabatan penyesuaian ijazah yang diperoleh nantinya bertentangan
dengan ketentuan Surat Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor : 257/D/T/2002
tentang Gelar Akademik yang tidak diakui oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipertanggungjawabkan
untuk mendaparkan izin belajar, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Sukajaya, 19 Desember 2011

LISDALINA, Amd.Keb
NIP. 196907031990 03 2 005

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT BERAT / RINGAN
Nomor :

/ PKM-SKJ / XII /2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: AINAL IKRAM

NIP

: 19800511 200902 1 002

Pangkat /Golongan

: Penata Muda / III b

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Sukajaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: LISDALINA, Amd.Keb,

NIP

: 196907031990 03 2 005

Pangkat /Golongan

: Penata TK I/III.d

Jabatan

: Bidan Koordinator Puskesmas Sukajaya

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil sampai dengan sekarang tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat berat / ringan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhny dengan menggunakan jabatan
saya, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pimpinan Puskesmas Sukajaya
Kabupaten Tulang Bawang Barat

AINAL IKRAM
NIP. 195904161982101002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8

10

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan Golongan
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
Keterangan Badan a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. ciri - ciri khas
g. cacat tubuh
Kegemaran
(hobby)

Lisdalina, Amd.Keb
196907031990 03 2 005
Penata TK I/III.d
Way semangka,3 juli 1969
Perempuan
Islam
Nikah
Seno No 322
Sukajaya
Gunung Agung
Tulang Bawang Barat
Lampung
152 cm
60 kg
Hitam
Oval
Sawo Matang
-

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri
N
0

Tingkat

Nama
Pendidikan

Jurusan

SD

SD 1 Sekincau

SLTP

SMPN I
Kotabumi

3
4

Perawat
(SPK)
D-1

SPK Baitul
hikmah
PBB

D-II

STTB /
Tanda
Lulus /
Ijazah
Tahun
5

Tempat

Nama
Kepsek /
Direktur /
Dekan /
Promotor
7

12 0A oa
17451
12 OB ob
077814

Sekincau

Abiyazid

Kotabumi

Drs Agus
hamzah
baturgak

SPK

062321

Pendidikan
Bidan
-

009748

Bandar
lampung
Bandar
Lampung
-

Hi.Arifin
hutasuhut.
Hj.Nuraida
djalil
-

D-III /
Akademi

Politekkes
Tanjung
karang

Kebidanan

135390

Bandar
Lampung

Sri indra tri

gunarso
SKM.M.Ke
s

7
8
9
10
11

D-IV
S-1
S-2
S-3
Spesialis
1
Spesialis
II
Profesi

12
13

BADAN KEPEGAWAIAN TULANG BAWANG BARAT

N
o

III.

2. Kursus / Latihan di dalam dan Luar Negeri

Nama kursus / Lamanya (TglIjazah /Tanda
latihan
Bln-Thn) s.d
Lulus / Surat
(Tgl-Bln-Th)
Ket Tahun

Tempat

Keterangan

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

N
o

Pangkat

Gol /
Berlaku
Ruang
T.M.T
Penggaji
an

Gaji
Pokok

Surat Keputusan Pejabat

Pejabat
1

CPNS

II.a

1-3-1990

44.400

Drs.Hi.Nu
rsal djinis

Pengatur
Muda

II.a

1 januari
1992

58.200

Ka.Depke
s
Prop.Lam
pung,Dr.J.
DJALINS

Pengatur
Muda TK I

II.b

1 Oktober
1993

129.000,-

Paisol
panan,SH

Pengatur

II.c

1 Oktober
1996

143.900

RMK
HUSLOL
O.SH

Pengatur TK I

II.d

1 April
2000

256.400

Penata Muda

IIIa

1 Oktober

819.000

NETTY
JEANI
SITORUS
,SH
Hi.JUNAI

Nomo
r
7

Tanggal

3795/ka
nwil/SK
/TU1/VII/P
BI/90
3316/K
ANWIL
/SK/TU
I/XII/P
N/91
1408/0012
2/KEP/
X/1993
14.08/0
0035/K
ep/X/19
96
14.0806
/008/K
EP/IV/2
000/T
823.3/0

16 juli
1990.

16
Desembe
r 1991.

25
Septemb
er 1993.
10 Maret
1997
2 JUNI
2000
3 Okt

Peratura
n yang
dijadikan
dasar
9

2002
7

Penata Muda
Tk I

IIIb

1-4-2005

1.054.600

Penata

IIIc

1-4-2008

1.799.100

Penata Tk I

IIId

1-4-2011

2.679.400

N
o

95/BK
D/2002

2002

823.3/1
19/BK
D/2005

21 Maret
2005

823.3/3
59/BK
DI/TB/III
/2008
823.3/1
73/III.0
4/TBB/
2011

31Maret
2008

13-42011

Surat Keputusan Pejabat

Pejabat
6

Tahun
Penghargaan
3

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No
Negara
Tujuan Kunjungan

N
o
1
1

BACHTI
AR
BASRI

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Jabatan /
Mulai
Gol /
Gaji
Pekerjaa
dan
Ruang
Pokok
n
Sampai Penggajia
n

IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Bintang Satya Lencana Penghargaan

VI.

DI
DJAYA,S
H
Drs.Abdur
ahman
sarbini,SH
.MM
Ir.Fahrudi
n.SP.MS

Nomor
7

Tanggal
8

Nama Negara / Instansi Yang

Memberi
4

Lamanya

Yang Membiayai

KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

2
BANDARUDIN

3
Karta

4
9 4-1969

2. Anak
No Nama
1
2
1
Stevian ahmad yuliansyah
2
Yerima tiara fahira

Tempat Lahir
3
Bandar lampung
Bandar lampung

Tanggal
Nikah
5
12-9-1991

Tanggal Lahir
4
4-7-1992
14-3-1999

Pekerjaan
6
PNS

Anak Ke
5
1
2

Pekerjaan
6
Mahasiswa
Pelajar