PRESENTASI KASUS

Stroke Non Haemorrhagic

3B
Disusun Oleh :
Nadira Sofwatunnisa Rakhmat
Dokter Pembimbing :
dr. M. Ardiansyah Adi N, M.Kes. Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Jenis kelamin: Laki-laki
Usia
: 50 tahun
Status : Menikah
Alamat : Kliwonan 1, Grabag
Pekerjaan : Buruh

ANAMNESIS (13/10/2015 , pukul 21.00)

Keluhan Utama
Anggota gerak kiri terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang via IGD dengan keluhan lemah anggota gerak kiri mendadak
sejak 3 jam SMRS sehingga pasien tidak bisa berjalan. Selain itu pasien
mengeluh sulit untuk berbicara dan terasa pelo. Pasien sadar penuh. Keluhan
pusing, mual , muntah, kejang bahkan penurunan kesadaran disangkal.
Kondisi
seperti ini baru dialami oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan serupa (-)

hipertensi (+) sejak 3 th yll, terkontrol
diabetes mellitus, penyakit jantung (-)
trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran
: Compos Mentis, GCS : E4V5M6
Vital Sign
: Tekanan Darah :230/147 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36 0C
Meningeal signs:
kaku kuduk (-),
Burdzinski I (-),
Burdzinski II (-)

Mata: Pupil isokor d=

3mm/3mm,refleks
cahaya (+/+), refleks
kornea (+/+)

Cor dan
pulmo dalam
batas normal

Abdomen :
dalam batas
normal

Ekstremitas: akral
hangat, nadi kuat
angkat

STATUS NEUROLOGIK

Px Nervus Cranialis

No. Nama Nervus

1.
I : Olfaktorius

Komponen yg diperiksa Kanan

Secara subyektif : Membau normal

Kiri
normal

sesuatu secara bergantian

hidung ditutup
2.
3.

II : Optikus
III : Okulomotorius

-Tajam Penglihatan

normal

normal

-Lapang Penglihatan

normal

normal

-Bentuk & ukuran pupil

Bulat 3mm

Bulat 3mm

-Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

-Gerak mata : atas, bawah, (+)

(+)

medial
4.

IV : Trochlearis

-Gerak
bawah

mata

ke

lateral (+)

(+)

5.

V : Trigeminus

-Motorik

normal

normal

-Sensibilitas

normal

normal

-Refleks kornea

(+)

(+)

6.

VI : Abducens

-Gerak mata superior oblique

(+)

(+)

7.

VII : Facialis

-Mengerutkan dahi

(+)

(+)

-Menutup mata

(+)

(+)

-Memperlihatkan gigi

(+)

(+)

-Meringis

(+)

Agak datar

-Menggembungkan pipi

(+)

(-)

-Moncongkan bibir

(+)

(-)

-Pemeriksaan dengan suara

(+)

(+)

-Tes Rhine, Weber, Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

normal

normal

-Bicara

(+)

(+)

-Menelan

(+)

(+)

-Memalingkan kepala

(+)

(+)

-Mengangkat bahu

(+)

(+)

8.

VIII : Akustikus

-Tes arloji saku

9.

IX : Glossofaringeus

-Pemeriksaan orofaring
-Refleks muntah

10.
11.

12.

X : Vagus
XI : Accesorius

XII : Hipoglosus

-Menjulurkan lidah

(+)terdorong

sisi sakit

ke

Px Sistem Motorik

Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas atas
-Kekuatan
Distal
Proksimal
-Tonus
-Trof
-Ger.Involunter

5
5
Normal
Eutrof
(-)

2
2
Normal
Eutrof
(-)

Kesan : Hemiparese sinistra

Ekstremitas Bawah
-Kekuatan
Distal
Proksimal
-Tonus
-Trof
-Ger.Involunter

5
5
Normal
Eutrof
(-)

3
3
Normal
Eutrof
(-)

Kesan : Hemiparese sinistra

Badan
-Trof
-Ger.Involunter

Eutrof
(-)

Eutrof
(-)

Tidak ada kelainan

Px Reflek

Fisiologis

Kanan

Kiri

-Biseps
-Triseps
-Patella
-Achilles

(+)2
(+)2
(+)2
(+)2

(+)3
(+)2
(+)3
(+)2

Patologis

-Babinski
-Chaddock
-Hoffman
-Tromer
-Gordon
-Gonda
-Oppenheim

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)

Px Fungsi otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal

Keterangan

Reflek
Fisiologis sinistra
sedikit meningkat

Refleks patologis
ekstremitas
sinistra positif

RESUM PEMERIKSAAN
Pemeriksaan
Keadaan

Hasil
Lemah

umum
Kesadaran
Tekanan darah

Compos mentis GCS E4V5M6

230/147 mmHg

Fungsi luhur

dalam batas normal

Rangsang

Brudzinski (-), kernig (-)

meningeal
Saraf kranial
Motorik

Kesan Parese N.VII dan N XII sinistra, UMN

5/5/5 2/2/2

Otonom
Refleks

5/5/5 3/3/3
dalam batas normal
Ekstremitas sinistra meningkat

Fisiologis
Refleks

Esktremitas Sinistra positif

Patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobi

14.1 g/dL (Normal : 11,5-16,5 g/dL)

n
Leukosit
Hematokri

9.800/uL (Normal : 4.000-11.000)

40 % (Normal : 37-47)

t
Eritrosit

5.200.000/uL

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
DIFF

(Normal : 4.400.000-5.980.000)
253.000/uL (Normal : 150.000-400.000)
78 fL (Normal : 80-100)
29.7pg (Normal : 26-34)
35 g/dL (Normal : 32-36)

COUN 58.60% (Normal : 50-70)

T

31.60 % (Normal : 25-40)

Neutrofl

6.30% (Normal : 2-8)

Limfosit

2.70% (Normal : 2.00-4.00)

Monosit

0.80% (Normal : 0-1)

Eosinofl
Basofl
HBsAg

Negatif (Normal : negatif)

Kimia Rutin

Gula Darah sewaktu

256 mg/dL (70-120)

Cholesterol

210 mg/dL (<200)

Trigliserida

320 mg/dL (<200)

Ureum

22 mg/dL (10-50)

Creatinin

0.98 mg/dL (0.40-0.90)

SGOT

29.9 U/L (0-35)

SGPT

22.9 U/L (0-35)

Elektrolit Kimia

Kalium

3.50 mol/L (3.5-5.3)

Natrium

145 mol/L (135.0-148.0)

Chlorida

107 mol/L (98.0-107.0)

Hasil CT scan

- Tampak lesi dengan

densitas hipodens di
daerah periventrikuler
sinistra
- Tak tampak midline
shifting
- Sulci dan cisterna dbn
- Sistema ventrikel dbn
- Cerebellum dan pons dbn
Kesan : Infark
periventrikuler
sinistra

Algoritma Gajah Mada

Penderita stroke akut ->

1. Penurunan kesadaran
2. Sakit kepala
3. Refleks patologi

Stroke Haemorrhagic :
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), refleks patologis (-)
Stroke non Haemorrhagic :
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (+)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Siriraj Score
SSS = 2.5 C + 2V + 2H + 0.1 DBP 3A - 12

= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri

kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x petanda ateroma)
-12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 147) (3 x 1) 12
= -0,3 ( membutuhkan pemeriksaan lanjutan;CT-Scan)

DIAGNOSIS
Differensial diagnosis
Stroke Haemorrhagic
Stroke non Haemorrhagic
Hipertensi
Dislipidemia
Hiperglikemi

Diagnosis Klinis

: Hemiparese dextra
Hipertensi Emergensi

Dislipidemia
Hiperglikemia
Diagnosis topik
: Lesi pada Hemisperium Sinistra
Diagnosis etiologi
: Stroke Non Hemoragik

PENATALAKSANAAN
ABC
Medikamentosa
R-tpa?
Inj. Piracetam 3x3 gram

Aspillet 1x1
Neurodex 1x1
Anti hipertesi ; Amlodipin 10 mg 1-0-0, Irbesartan 300 mg 0-0-1
Simvastatin 1x20mg
Metformin 3x500 mg

Non medikamentosa

Konsul ke ahli RM untuk fsioterapi

Monitor

Perbaikan gejala dan tanda

Edukasi

menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

dianjurkan untuk minum obat teratur
menghindari faktor resiko
rutin latihan menggerakan sendi

3B
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE NON HAEMORRHAGIC

Defnisi

Stroke : manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik fokal

maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya
penyebab selain daripada gangguan vaskular (WHO)

Stroke

Ischemia
(80%)

Spontaneous
ICH (15%)

Subarachnoid
hemorrhage
(15%)

Anatomi & Fisiolgi

Pathogenesis
Penyebab stroke iskemik

5%
Embolism
Trombosis
Rare cause

25%

70%

Patofsiologi

Haemodynamic insufficiency
Hypoperfusion

Faktor Resiko
Dapat
dimodifkasi

Hipertensi
DM
Penyakit jantung
Dislipidemia
Merokok
Pernah TIA/Stroke
Polisitemia
Obesitas

Tak dapat
dimodifkasi

Usia

Genetik

Jenis kelamin

Gejala dan Tanda

The clinical manifestations of stroke persist, by defnition, for more than 24 hours, and are
often permanent, though partial recovery is common.

Penegakkan Diagnosis
Anamnesis

Siriraj score ,
algoritma gadjah
mada !!!!

Px
Penunjang

Px Fisik

Penatalaksanaan Umum
1.
2.
3.
4.
5.

Life Support
Minimalisasi lesi
Mencegah komplikasi
Rehabilitasi
Mencegah serangan ulang

Primary
prevention

Acute
treatment
(Treatment
window)

Eliminate of risk
factor; APT,
anticoagulant, dll

Secondary
prevention
APT
Oral anticoagulant

Adequate
cardiorespiratory
status

Recognition of
complication; AF,
dysphagia,
pressure sore

APT

Rehabilitation

Penatalaksanaan Khusus
Terapi spesifk stroke iskemik akut
Trombolisis rt-PA intravena/intra arterial pada 3 jam setelah
awitan stroke pada stroke berat (ex: hemiplegic total dengan
penurunan kesadaran)
Anti platelet : asam salisilat 160-325 mg/hari, clopidogrel
75mg/hari
Neuroprotektif
2. Anti Hipertensi
Diberikan jika tekanan sistolik > 220 mmHg atau diastolik >
120 mmHg, dengan penurunan 20% dari MAP
3. Identifkasi faktor resiko
4. Edukasi
1.

Prognosis

The longer the ischemia lasts, the more likely

infarction will occur; thus, time is brain.
Depend on site and amount of infarct area

Daftar Pustaka
Rohkamm, Reinhard. 2004. Color Atlas of Neurology. Nordwest-Krankenhaus
Sanderbusch Sande, Germany
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
Ellis, Harold. 2006. Clinical Anatomy. Eleventh edision. Blackwell