Anda di halaman 1dari 14

BAB II

PEMBAHASAN

2.4

Patofisiologi

Bakteri yang masuk kedalam tubuh akan menyebabkan kerusakanakan jaringan


dengan cara mengeluarkan toksin. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik (sintesis),
kimiawi yang secara spesifik mengawali proses peradangan atau melepaskan endotoksin yang
ada hubunganya dengan dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila ada perubahan
kondisi respon imunologi mengakibatkan perubahan reaksi imun yang merusak jaringan.
Agent fisik dan bahan kimia oksidan dan korosif menyebabkan kerusakan jaringan,kematian
jaringan menstimulus untuk terjadi infeksi. Infeksi merupakan salah penyebab dari
peradangan, kemerahan merupakan tanda awal yang terlihat akibat dilatasi arteriol akan
meningkatkan aliran darah ke mikro sirkulasi kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan
bersifat lokal. Peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik.
Akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada
suhu lebih tinggi sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. Peradangan
terjadi perubahan diameter pembuluh darah mengalir keseluruh kapiler, kemudian aliran
darah kembali pelan. Sel-sel darah mendekati dinding pembuluh darah didaerah zona
plasmatik. Leukosit menempel pada epitel sehingga langkah awal terjadi emigrasi kedalam
ruang ekstravaskuler lambatnya aliran darah yang mengikuti Fase hyperemia meningkatkan
permiabilitas vaskuler mengakibatkan keluarya plasma kedalam jaringan, sedang sel darah
tertinggal dalam pembuluh darah akibat tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan osmotik
menurun sehingga terjadi akumulasi cairan didalam rongga ekstravaskuler yang merupakan
bagian dari cairan eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan
tekanan pus dalam rongga abses menyebabkan rasa nyeri. Mediator kimiawi, termasuk
bradikinin, prostaglandin, dan serotonin merusak ujung saraf sehingga menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan termosensitif yang menimbulkan nyeri.
Adanya edema akan mengganggu gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi
tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas litas.
Inflamasi terus terjadi selama, masih ada pengrusakan jaringan bila penyabab
kerusakan bisa diatasi, maka debris akan difagosit dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi
resolusi dan kesembuhan. Reaksi sel fagosit yang berlebihan menyebabkan debris terkumpul
dalam suatu rongga membentuk abses di sel jaringan lain membentuk flegmon. Trauma yang
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

hebat menimbulkan reaksi tubuh yang berlebihan berupa fagositosis debris yang diikuti
dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk mengganti jaringan yang rusak (fase
organisasi), bila fase destruksi jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui
jaringan granulasi fibrosa. Tapi bila destruksi jaringan berlangsung terus akan terjadi fase
inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang.
Abses yang tidak diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga
terjadi kerusakan Integritas kulit. Sedangkan abses yang diinsisi dapat mengakibatkan resiko
penyebaran infeksi.

2.5.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari abses yaitu :


a) Nyeri tekan
b) Nyeri lokal
c) Bengkak
d) Kenaikan suhu
e) Leukositosis
f) Tanda-tanda infeksi :

I.

Rubor ( kemerahan ).

II.

Kalor (panas) menggigil atau demam ( lebih dari 37,7 C ).

III.

Dolor ( nyeri ).

IV.

Tumor ( bengkak ) terdapat pus ( rabas ) bau membusuk.

V.
2.6

Fungtio laesa.

Komplikasi

Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau
jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian
besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis
secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat
menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak
struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)
2.7

Diagnosa
A. anamnesis
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

I.

Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses
dalam seringkali sulit ditemukan.

II.
III.

Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru.
Riwayat infeksi ( suhu tinggi ) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan
rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan.
B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :


I.

Luka terbuka atau tertutup

II.

Organ / jaringan terinfeksi

III.

Massa eksudat

IV.

Peradangan

V.
VI.

Abses superficial dengan ukuran bervariasi


Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.
C. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

Pemeriksaan penunjang dari abses antara lain:


1.

Kultur ; Mengidentifikasi organisme penyebab abses sensitivitas


menentukan obat yang paling efektif.

2.

Sel darah putih, Hematokrit mungkin meningkat, Leukopenia, Leukositosis


(15.000 - 30.000) mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam
jumlah besar.

3.

Elektrolit

serum,

berbagai

ketidakseimbangan

mungkin

terjadi

dan

menyebabkan acidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal


4.

Pemeriksaan pembekuan : Trombositopenia dapat terjadi karena agregasi


trombosit, PT/PTT mungkin memanjang menunjukan koagulopati yang
diasosiasikan dengan iskemia hati/sirkulasi toksin/status syok.

5.

Laktat serum : Meningkat dalam acidosis metabolic, disfungsi hati, syok.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

6.

Glukosa serum, hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di


dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolism.

7.

BUN/Kr

Peningkatan

kadar

diasosiasikan

dengan

dehidrasi,ketidakseimbangan/kegagalan ginjal dan disfungsi/kegagalan hati.


8.

GDA : Alkalosis respiratori hipoksemia,tahap lanjut hipoksemia asidosis


respiratorik dan metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi.

9.

Urinalisis : Adanya sel darah putih/bakteri penyebab infeksi sering muncul


protein dan sel darah merah.

10.

Sinar X : Film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindikasikan udara
bebas di dalam abdomen/organ pelvis.

Definisi Insisi dan Drainase


Perawatan pada abses pada prinsipnya adalah insisi dan drainase. Insisi adalah
pembuatan jalan keluar nanah secara bedah (dengan scapel). Insisi drainase merupakan
tindakan membuang materi purulent yang toksik, sehingga mengurangi tekanan pada
jaringan, memudahkan suplai darah yang mengandung antibiotik dan elemen pertahanan
tubuh serta meningkatkan kadar oksigen di daerah infeksi (Hambali, 2008).
Drainase adalah tindakan eksplorasi pada fascial space yang terlibat untuk
mengeluarkan nanah dari dalam jaringan, biasanya dengan menggunakan hemostat. untuk
mempertahankan drainase dari pus perlu dilakukan pemasangan drain, misalnya dengan
rubber drain atau penrose drain, untuk mencegah menutupnya luka insisi sebelum drainase
pus tuntas (Lopez-Piriz et al., 2007).
Tujuan Insisi dan Drainase
Tujuan dari tindakan insisi dan drainase, yaitu mencegah terjadinya perluasan
abses/infeksi ke jaringan lain, mengurangi rasa sakit, menurunkan jumlah populasi mikroba
beserta toksinnya, memperbaiki vaskularisasi jaringan (karena pada daerah abses vakularisasi
jaringan biasanya jelek) sehingga tubuh lebih mampu menanggulangi infeksi yang ada dan
pemberian antibiotik lebih efektif, dan mencegah terjadinya jaringan parut akibat drainase
spontan dari abses. Selain itu, drainase dapat juga dilakukan dengan melakukan open bur dan
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

ekstirpasi jarngan pulpa nekrotik, atau dengan pencabutan gigi penyebab (Topazian et al,
1994).
Tehnik Insisi dan Drainase
Insisi dan drainase biasanya merupakan prosedur bedah yang sederhana. Pengetahuan
tentang anatomi wajah dan leher diperlukan untuk melakukan drainase yang tepat pada abses
yang lebih dalam. Abses seharusnya dikeluarkan bila ada fluktuasi, sebelum pecah dan
pusnya keluar. Insisi dan drainase adalah perawatan yang terbaik pada abses (Topazian et al,
1994).
Insisi tajam yang cepat pada mukosa oral yang berdekatan dengan tulang alveolar
biasanya cukup untuk menghasilkan pengeluaran pus yang banyak, sebuah ungkapan abad
ke-18 dan 19 yang berupa deskriptif dan seruan. Ahli bedah yang dapat membuat relief instan
dan dapat sembuh dengan pengeluaran pus dari abses patut dipuji dan oleh sebab itu lebih
dikenal daripada teman sejawat yang kurang terampil yang menginsisi sebelum waktunya
atau pada tempat yang salah (Peterson, 2003).
Prinsip berikut ini harus digunakan bila memungkinkan pada saat melakukan insisi
dan drainase adalah sebagai berikut (Topazian et al., 1994; Peterson, 2003; Odell, 2004) :

Melakukan insisi pada kulit dan mukosa yang sehat. Insisi yang ditempatkan
pada sisi fluktuasi maksimum di mana jaringannya nekrotik atau mulai
perforasi dapat menyebabkan kerutan, jaringan parut yang tidak estetis
(Gambar 1)

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Penempatan insisi untuk drainase ekstraoral infeksi kepala leher. Insisi pada titiktitik berikut ini digunakan untuk drainase infeksi pada spasium yang terindikasi: superficial
dan

deep

temporal,

submasseteric,

submandibular,

submental,

sublingual,

pterygomandibular, retropharyngeal, lateral pharyngeal, retropharyngeal (Peterson, 2003)

Tempatkan insisi pada daerah yang dapat diterima secara estetis, seperti di
bawah bayangan rahang atau pada lipatan kulit alami (Gambar 2).

Garis Langer wajah. Laserasi yang menyilang garis Langer dari kulit bersifat tidak
menguntungkan dan mengakibatkan penyembuhan yang secara kosmetik jelek. Insisi bagian
fasia ditempatkan sejajar dengan ketegangan kulit. (Pedersen, 1996).

Apabila memungkinkan tempatkan insisi pada posisi yang bebas agar drainase
sesuai dengan gravitasi.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Lakukan pemotongan tumpul, dengan clamp bedah rapat atau jari, sampai ke
jaringan paling bawah dan jalajahi seluruh bagian kavitas abses dengan
perlahan-lahan sehingga daerah kompartemen pus terganggu dan dapat
diekskavasi. Perluas pemotongan ke akar gigi yang bertanggung jawab terhadap
infeksi

Tempatkan drain (lateks steril atau catheter) dan stabilkan dengan jahitan.

Pertimbangkan penggunaan drain tembus bilateral, infeksi ruang submandibula.

Jangan tinggalkan drain pada tempatnya lebih dari waktu yang ditentukan;
lepaskan drain apabila drainase sudah minimal. Adanya drain dapat
mengeluarkan eksudat dan dapat menjadi pintu gerbang masuknya bakteri
penyerbu sekunder.

Bersihkan tepi luka setiap hari dalam keadaan steril untuk membersihkan
bekuan darah dan debris.

Teknik insisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut (Peterson, 2003) :


(1)

Aplikasi larutan antiseptik sebelum insisi.

(2)

Anestesi dilakukan pada daerah sekitar drainase abses yang akan dilakukan
dengan anestesi infiltrasi.

(3)

Untuk

mencegah

penyebaran

mikroba

ke

jaringan

sekitarnya

maka

direncanakan insisi :

Menghindari duktus (Wharton, Stensen) dan pembuluh darah besar.

Drainase yang cukup, maka insisi dilakukan pada bagian superfisial


pada titik terendah akumulasi untuk menghindari sakit dan pengeluaran
pus sesuai gravitasi.

Jika memungkinkan insisi dilakukan pada daerah yang baik secara


estetik, jika memungkinkan dilakukan secara intraoral.

Insisi dan drainase abses harus dilakukan pada saat yang tepat, saat
fluktuasi positif.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

(4) Drainase abses diawali dengan hemostat dimasukkan ke dalam rongga abses
dengan ujung tertutup, lakukan eksplorasi kemudian dikeluarkan dengan unjung
terbuka.

Bersamaan dengan eksplorasi, dilakukan pijatan lunak untuk

mempermudah pengeluaran pus.


(5) Penembatan drain karet di dalam rongga abses dan distabilasi dengan jahitan
pada salah satu tepi insisi untuk menjaga insisi menutup dan drainase.
Standart operasi insisi dan dranage :
1.

Siapkan perlengkapan sebagai berikut:


a.
Apron
b.
Sarung tangan
c.
Masker wajah dengan pelindung
d.
Povidone iodine atau chlorhexidine
e.
Kasa steril
f.
Lidocain 1% atau Lidocain + epinefrin atau

Bupivacaine
g.
Spuit 5-10 ml
h.
Jarum
i.
Pisau scalpel
gagangnya
j.
k.
l.
m.
n.
2.

(nomor

11

atau

15)

dengan

Klem bengkok
Normal saline dengan bengkok steril
Spuit besar tanpa jarum
Gunting
Plester

Persiapan
a.
Minta persetujuan tindakan dokter kepada pasien
b.
c.
d.
e.

atau keluarga dekatnya


Pastikan identitas pasien, tempat pembedahan
Cuci tangan dengan sabun antibakteri dan air
Pakai sarung tangan dan pelindung muka
Letakkan semua perlengkapan pada tempat yang

mudah
diraih, diatas meja tindakan
Posisikan pasien sehingga

f.

terpapar penuh dan


dapat dicapai
g.

secara

mudah

daerah
dan

drainase
kondisinya

nyaman untuk pasien


Pastikan cahaya yang memadai agar abses mudah

dilihat
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

h.

Bersihkan daerah abses dengan chlorhexidine

atau povidon
iodine, dengan gerakan melingkar, mulai pada
puncak abses
i.
Tutupi daerah disekitar abses untuk mencegah
kontaminasi
alat
j.
Anestesi atas abses dengan memasukkan jarum
dibawah dan
sejajar dengan permukaan kulit.
k.
Suntikkan obat anestesi ke dalam jaringan intra
dermal
Teruskan infiltrasi sampai anda sudah mencapai

l.

seluruh
puncak dari abses yang cukup besar untuk
menganestesi
daerah insisi
3.

Prosedur Insisi dan drainase abses


a.
Pegang skalpel dengan jempol dan jari telunjuk

untuk
b.

membuat jalan masuk ke abses


Buat insisi secara langsung diatas pusat abses

c.

Insisi harus dilakukan sepanjang aksis panjang

kulit
dari kumpulan
cairan
d.
Kendalikan skalpel secara berhati-hati selama
insisi untuk
e.

mencegah tusukan melalui dinding belakang


Perluas insisi untuk membuat lubang yang cukup

lebar untuk
drainase
f.
g.

memadai

dan

mencegah

pembentuk abses yang berulang


Tekan isi abses
Masukkan klem bengkok sampai anda merasakan

tahanan dari
jaringan
h.

yang

sehat,

kemudian

buka

klem

untuk

menghancurkan bagian dalam dari rongga abses


Teruskan penghancuran lokulasi dalam gerakan

memutar
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

i.

sampai seluruh rongga abses sudah dieksplorasi


Bersihkan luka dengan normal saline, gunakan

spuit tanpa
j.

jarum
Teruskan irigasi sampai cairan yang keluar dari

abses jernih
k.
Upayakan agar dinding abses tetap terpisah dan
memungkinkan
drainase
dari
debris
yang
terinfeksi
4.

Perawatan lanjutan
a.
Untuk abses sederhana tidak perlu antibiotika.
b.
Untuk selulitis yang luas dibawah abses gunakan

antibiotika
c.
Tutup luka abses dengan kasa steril
d.
Keluarkan semua benda-benda dari abses dalam
beberapa
e.

hari
Jadualkan kontrol 2atau 3 hari sesudah prosedur

untuk
mengeluarkan bahan-bahan dari luka
Minta kepada pasien untuk kembali sebelum jadual bila ada tandatanda perburukan, meliputi kemerahan, pembengkakan, atau adanya
gejala sistemik seperti demam

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

10

Abses Submandibula
Definisi
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus

pada daerah submandibula

(16)

Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher

bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang
submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.
Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Sebanyak
61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. (7)
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,
jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. infeksi dari
gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara
langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan
melalui ruang mastikor.
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman,
baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering
ditemukan

adalah

Stafilokokus,

Streptococcus

sp,

Haemofilus

influenza,

Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman


anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram
negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.
Tabel 4. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil
Padang periode April 2010-Oktober 2010 (6)
Jenis Kuman
Streptocccus haemoliticus

Jumlah
6

Klepsiella sp

Enterobacter sp

Staphylococcus aureus

Staphilococcus epidermidis

%
3
7
2
5
1

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

11

E. Coli

Proteus vulgaris

9
1
2,5
6
6
6

Manifestasi Klinis
Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus
akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan
jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula (gambar
8), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau
purulent. Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke
belakang. (18)

Gambar 8. Abses submandibula(19)


Terapi
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

12

Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :


1.

Antibiotik (parenteral)

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji
kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya
diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi
(mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah
pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman.
Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.
Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat
disesuaikan.
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi
terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu
lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi
terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama
lebih kurang 10 hari.
2.

Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan.

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan
terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi
dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan
luas abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif
dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam)

maka

evakuasi abses dapat dilakukan.(18)


3.
Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan
trakeostomi perlu dipertimbangkan.

Gambar 9. Insisi abses submandibula (19)


Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

13

4.

Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

14