PUSKESMAS POPAYATO

BARAT

KARTU KONTROL

PROLANIS (PROGRAM PENGELOLAAN

PENYAKIT KRONIS)
DIABETES MELITUS (DM)/KENCING MANIS
TIPE I / II
NOMOR
KARTU
ASKES
:...................................................
NAMA
:...................................................
JENIS KELAMIN
:...................................................
TEMPAT/TGL
LAHIR
:...................................................
PEKERJAAN
:..........................................
.........
ALAMAT
RUMAH
:...................................................
NOMOR
TELPON/HP
:...................................................
EMAIL
:..........................................
.........

INGAT :
1. MENJAGA POLA HIDUP SEHAT
2. MENGATUR
POLA
MAKAN
SESUAI TAKARAN NILAI GIZI
YANG DITENTUKAN DOKTER
3. MENJAGA BERAT BADAN IDEAL
4. RAJIN BEROLAHRAGA
5. RAJIN
MENGONTROL
GULA
DARAH

PEMANTAUAN
KESEHATAN
HA
RI/T
GL

ANAMNESA, PEM FISIK,

PEM PENUNJANG

PEMANTAUAN
KESEHATAN

TERAPI/
ANJURAN

HA
RI/T
GL

ANAMNESA, PEM FISIK,

PEM PENUNJANG

TERAPI/
ANJURAN