LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. N DENGAN MEULLOBLASTOMA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI HCU RSSA
Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
Tgl Praktik : 18 23 Oktober 2015

KELOMPOK 2

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat

: An. N
: 3 th, 11 bln
: perempuan
: Pagelaran

No.RM
Tgl.MRS
Tgl Pengkajian
Sumber informasi

: 1529XXX
: 6 Oktober 2015/12.32
: 18 Oktober 2015/ 22.00
: keluarga klien, klien dan
rekam medis

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS :
Kejang
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kejang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat klien berusia 2 tahun 11 bulan yang lalu, klien mengalami
muntah-muntah di rumah, klien di bawa keluarga berobat ke puskesmas dan
diberikan obat penurun panas, setelah 2 hari, klien tidak ada perbaikan, klien
di bawa ke RS pagelaran dan didiagnosa tumor otak dngan dokter, lalu klien
dirujuk ke RSSA dan dirawat inap ke ruangan 7A, klien dilakukan terapi
kemoterapi (vincristine 2,8 mg, cyclophosphamide 800 mg). Klien rutin
kemoterapi 1 bulan 2x.
Pada tanggal 6 Oktober 2015, klien mengalami kejang 3x saat di poli RSSA
3 menit, kejang klien tidak sadar, kejang seluruh badan, klien diberikan
stesolid supp kemudian kejang berhenti. Klien dirawat inap di ruangan 7A.
Pada tanggal 10 Oktober 2015, klien menjalani kemoterapi, tiba-tiba klien
mengalami kejang, muntah menyempot berisi sisa makanan/minuman.
4.

Kemudian klien dipindahkan ke ruangan HCU anak

Diagnosa Medis :
Medulloblastoma
Status epileptikus o.k epilepsy (teratasi)
Hidrosefalus obstruktif post VP shunt
CP spastik
Febrile neutropenia
Netropenia berat
Diare akut tanpa dehidrasi

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

a)

Penyakit yang pernah dialami :

Pasien didiagnosa medulloblastoma pada tahun 2013.
Epilepsy.
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
c)

lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.

Riwayat infant :
Klien mendapatkan ASI+susu formula sd usia 8 bulan. Setelah 8 bulan dan

sampai saat ini klien mengkonsumsi susu formula.

d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia namun saat
klien

jatuh

sakit,

klien

mengalami

penurunan

pertumbuhan

dan

e)

perkembangan.
Operasi (Jenis dan Waktu) :
Operasi VP Shunt pada bulan Agustus 2013 dan 2 minggu kemudian operasi
lagi VP shunt 1 karena tidak paten dan saat ini terpasang 2 VP shunt kanan

dan kiri.
Penyakit kronis/akut :
Medulloblastoma sejak tahun 2013
g) Terakhir kali MRS :
2 tahun yang lalu
h) Imunisasi :
f)

a. BCG (+)
b.
c.
d.
e.

Campak (+)
DPT (+)
Polio (+)
Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Dalam keluarga klien, keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

HT, DM, stroke, dan penyakit lainnya

Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah klien dekat dengan persawahan.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
2.

Klien sering keliling jalan jalan sekitar perumahan. Klien tidak pernh
mengkonsumsi mie, chiki dan makanan ringan lainnya.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan

4.

keluarga merasa sedih dan masih tidak tahu penyebab kenapa klien menderita
tumor otak.
Orang tua cerai sejak 2 tahun yang lalu.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan
Jenis minuman
Frekuensi minum

Deskripsi
di Rumah
di Rumah Sakit
Susu formula (SGM), Susu Formula
nasi, sayur.
3x sehari
8x/hari. F100 LLM 8 x
100 cc
Porsi habis
porsi habis
Tidak ada pantangan
tidak bisa mengunyah
Tidak teratur
-

stabil
BB 12 kg

Tidak ada
Air putih dan susu
3-4 gelas/hari

NGT
susu
8x/hari. F100 LLM 8 x
100 cc

F. POLA ELIMINASI
Item
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc
II. 2 x 50 cc = 100 cc

Deskripsi
di Rumah
1x/hari
Lembek
Kuning / khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
4-5x/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

di Rumah Sakit
1x/hari
Lembek
Kuning/ khas feses (terdapat
cairan CF).
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
640 cc/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

Jumlah keb. Cairan = 1000 + 100 = 1100cc/hari

Balance Cairan :
Intake 24 jam (06.00-06.00)
*IVFD = 312 cc infus
*minum = 800 cc
Output 24 jam (06.00-06.00)
*Urine = 640 cc
*IWL = 278 cc (1/4 x input cairan)
Balance = input-output
= (312 + 800) (640 + 278)
= 1112 - 918
= + 194
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 12 kg (BB ideal 29 kg, %BB )
PB 94 cm
LK 51 cm
LILA 16,5 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk

: 6 bulan

Merangkak: 9 bulan
Berdiri

: 1 tahun

Berjalan

: 1,5 tahun

Bicara pertama kali : 11 bulan dengan menyebutkan : mama

Berpakaian tanpa bantuan : 18 bulan
H. GENOGRAM

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
: cerai
H.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 345
Pemeriksaan TTV :
RR = 42x/i
Nadi = 136x/i
Suhu = 36,7 C
1. Kepala: terpasang VP Shunt 2 kanan + kiri
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi

Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
Nyeri tekan (-), massa (-)
Getaran antara kanan dan kiri sama
Sonor

Auskultasi Paru
Suara Nafas
Irregular
Bronkial
(-)
Bronkovesikuler
(-)
Vesikuler
(+)
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
(-)
(-)
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -

Batuk dengan sputum/tidak

Tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis
Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Tunggal
Bunyi Jantung II
Tunggal
Bunyi Jantung III
Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Kelainan
Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Bising Usus (+) : 8 x/menit

Palpasi
Perkusi
Lain-lain

Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)

Thympani
Tidak ada

11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Keluhan
Tidak Ada

Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada

12 Ekstremitas
Atas

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terdapat CVC di paha kiri
Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5
Otot
Ekstremitas Bawah 5/5
Bawah

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
No
1
2
3
4
5

Pengkajian
Nerves
Olfaktorius
Optikus
Okulomotor
Troklearis
Trigeminalis

Jenis fungsi

Hasil pemeriksaan

Sensorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Sensorik

Tidak terkaji

exophthalmus
normal
normal

14.

6
7

Abdusens
Fasialis

8
9

Vestibulokoklear
Glossofaringeus

10

Vagus

11
12

Assesorius
Hipoglossus

Motorik

Tidak bisa

Motorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Motorik

normal
normal
normal

Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji

DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,

dan lain-lain)
Tanggal 16 Oktober 2015
Hematologi
Jenis
Hasil satuan
Hemoglobin (HGB)
9,3 gr/dl
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT

3,03 106/l
0,25 103 / l
28,0 %
182 103/ l
92,4 fl
30,7 pg
33,2 g/dl
8,7
9,1
17,4
0,17

Hasil pemeriksaan radiologi

Pada tanggal 10 Oktober 2015 :
Kesimpulan CT scan kepala :
- Kemungkinan VP Shunt tidak patent
- suspek pachymeningeal metastase
- edama cerebri
- pansinusitis
16. TERAPI YANG DIBERIKAN
- O2 nasal canul 2 lpm

Nilai rujukan
L : 13,4 17,7
P : 11,4 15,1
4,0 - 5,5
4,3 - 10,3
40 - 47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,15-0,4

IVFD C 1:4 320 cc/24 jam (13 cc/jam)

Intravena :
Phenytoin 2 x 50 mg
Manitol 3 x 15 cc
Dexamethason 3 x 4 mg
Ceftriaxone 2 x 600 mg
Gentamycin 1 x 60 mg
Paracetamol 3 x 120 mg
PO :
Vit BC 1 x 1 tab
Vit C 1 x 100 mg
As. Folat 1 x 1 gr
As. Valpurit 2 x 5 cc
Zinc 1 x 20 mg
SC : leucogen 120 mg selang 12 jam s/d 3x
Diet NGT : F100 LLM 8 x 100 cc

ANALISIS DATA
NO
1.

2.
2

DATA
DS: DO :
- Penurunan status
mental (kes. GCS
345)
- Perubahan reaksi pupil
- Perubahan
respon
motoric (tidak bisa
berjalan, bicara lagi)
- hiperekstensi
DS:
Keluarga
mengatakan
pasien kejang

ETIOLOGI
gangguan aliran
darah di otak.

PROBLEM
Gangguan Perfusi
Jaringan

Potensial
komplikasi : kejang

DO :
- K/U : lemah
- Pucat (+), Mukosa bibir
kering
- Adanya
gerakan
involunter berulang
- Pasien terlihat gelisah
- TTV
N : 136 x/menit
S : 36,7 C
- RR : 42 x/mnt
3.

DS :
-

hiperventilasi

Ketidakefektifan
pola nafas

DO :
- RR : 42 x/mnt
- Nafas cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
asesorius
untuk
bernafas
- Penurunan
kapasitas
vital
- Terpasang O2 nasal
canul 2 lpm

Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas)

No.
1

Diagnosa prioritas
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah

2
3

di otak
Potensial komplikasi : kejang
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Gangguan
perfusi
jaringan

Potensial
Komplikasi :
Kejang

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam, perfusi
jaringan serebral efektif
dengan indicator :
Status
neurology
:
kesadaran
- Membuka mata terhadap
stimulasi eksternal (5)
- Mematuhi perintah (5)
- Berespon (gerak) terhadap
stimulus yang berbahaya
(nyeri) (5)
- Mengikuti
terhadap
stimulus dari lingkungan
(5)
- Tak ada kejang (5)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3x7

NIC
PROMOSI PERFUSI
SEREBRAL
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap
aktivitas keperawatan.
3. Minimalkan
stimulus
lingkungan
4. Tinggikan bagian kepala
tempat tidur
Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan
volume
intravaskuler sesuai program

1. Hindarkan lingkungan yang

dapat menimbulkan cedera
bagi anak.

jam,diharapkan dapat
mengatasi dan mengurangi
episode kejang :

Ketidakefektif
an pola nafas

Kriteria hasil :
- Menunjukkan adanya
perbaikan ventilasi dan
oksigenasi jaringan.
- Menunjukkan partisipasi
dalam mengoptimalkan
oksigenasi
- Kejang tidak terjadi lagi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
3x7
jam
perdarahan
diharapkan
menunjukkan pola pernafasan
efektif, yang dibuktikan oleh
status
pernafasan,
status
ventilasi dan pernafasan yang
tidak terganggu :
- kepatenan jalan nafas dan
tidak ada penyimpangan
tanda vital dari rentang
normal

2. Jangan biarkan anak sendirian

dan usahakan agar tempat
tidur anak serendah mungkin.
3. Jangan pernah mengikat anak
dengan alasan apapun.
4. Miringkan klien pada salah
satu sisi kiri.
5. Observasi adanya tanda-tanda
status epileptikus
6. Lakukan tindakan kolaborasi:
a. Pemberian
obat
anti
konvulsan
MANAJEMEN JALAN NAFAS
1. Pantau adanya pucat dan
sianosis
2. Pantau
peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan
sesak
3. Kolaborasi dengan tim medis
untuk
memastikan
keadekuatan fungsi ventilator
mekanis.
4. Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan perfusi
jaringan

TGL/
IMPLEMENTASI
TTD
JAM
18/10 1. Memantau tanda-tanda vital
/15
S : 36,6 C
21.00
N : 145 x/i
RR : 28 x/i
2. Memantau TIK dan respons neurologis
pasien terhadap aktivitas keperawatan.
3. Meminimalkan stimulus lingkungan
4. Mengganti manitol ke cairan infus C 1 :
4 500 cc 13 tpm
5. Memberikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai program
(phenytoin 50 mg, ceftriaxone 600 mg,
dexamethasone 4 mg, pamol 120 mg,
manitol 15 cc)

Potensial
komplikasi : kejang

18/10
/15
23.00

Ketidakefektifan
pola nafas

18/10
/15
00.00

1. Menghindarkan lingkungan yang dapat

menimbulkan cedera bagi anak.
2. Menganjurkan keluarga untuk jangan
biarkan anak sendirian dan usahakan
agar tempat tidur anak serendah
mungkin.
3. Memiringkan klien pada salah satu sisi
kiri.
4. Observasi adanya tanda-tanda status
epileptikus
5. Melakukan tindakan kolaborasi:
Pemberian
obat
anti
konvulsan
(phenytoin 50 mg, dan diazepam 2 cc).
1. Memanantau adanya pucat dan sianosis
2. Memantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan sesak
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memastikan
keadekuatan
fungsi
ventilator mekanis (pemberian O2 nasal
canul 2 lpm)
4. Mengatur
posisi
pasien
untuk
mengoptimalkan pernafasan

EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan Perfusi
Jaringan

TGL/
EVALUASI
JAM
19/10/ S :
15
05.00
O:
- Membuka mata terhadap stimulasi
eksternal (5)
- Mematuhi perintah (3)
- Berespon (gerak) terhadap stimulus yang
berbahaya (nyeri) (5)
- Mengikuti terhadap stimulus dari
lingkungan (5)
Tak ada kejang (5)

TTD

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

DEWI

Potensil komplikasi 19/10/ S :

kejang
15
- Nenek klien mengatakan klien tidak
05.30
kejang (5)
O:
- Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi
dan oksigenasi jaringan (4)
- Menunjukkan partisipasi dalam
mengoptimalkan oksigenasi (4)
- Kejang tidak terjadi lagi (5)
A:
Masalah Teratasi sebagian

Ketidakefektifan
pola nafas

P:
Hentikan intervensi
19/10/ S :
15
06.00
O:
- kepatenan jalan nafas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang
normal (3)
- TTV normal (5)
S : 36,6 C
N : 145 x/i
RR : 28 x/i

DEWI

A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DEWI