KLINIK SALAM MEDIKA

BALAI PENGOBATAN & KHITAN CENTER

Alamat: Jl. Way Hitam RT. 2 RW. 6 No. 40-G Kel. Siring Agung Kec. Ilir Barat I Palembang
Telepon (0711) 8760868 E-mail: salammedika@gmail.com

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
:
Tempat, Tanggal lahir
:
Hubungan dengan penderita :
Bertindak atas penderita ;
Nama
Tempat, Tanggal lahir

:
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah diberikan penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang mungkin dapat timbul
akibat tindakan medis tersebut, dan menyatakan MENERIMA / MENOLAK
tindakan medis berupa : _______________________________________________
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, ___________________
Dokter yang menjelaskan,

Yang menyatakan,

____________________

________________

Saksi : ____________________ _______________

____________________ _______________

KLINIK SALAM MEDIKA

BALAI PENGOBATAN & KHITAN CENTER
Alamat: Jl. Way Hitam RT. 2 RW. 6 No. 40-G Kel. Siring Agung Kec. Ilir Barat I Palembang
Telepon (0711) 8760868 E-mail: salammedika@gmail.com

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
:
Tempat, Tanggal lahir
:
Hubungan dengan penderita :
Bertindak atas penderita ;
Nama
Tempat, Tanggal lahir

:
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah diberikan penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang mungkin dapat timbul
akibat tindakan medis tersebut, dan menyatakan MENERIMA / MENOLAK
tindakan medis berupa : _______________________________________________
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, ___________________
Dokter yang menjelaskan,

Yang menyatakan,

____________________

________________

Saksi : ____________________ _______________

____________________ _______________