Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien
Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhirakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar
Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan
banyak diadakan: patient safety, risk
management, clinical audit, patient safety
indicators dg berbagai motif.
Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi
error berspektrum cukup luas: 1,8 % 88.9 %.
2
Kajian risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Tujuan
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur pelaoran kepada KKPRS
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal
yang potensial bermasalah
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan
Langkah kegiatan
11
Proses manajemen
KTD
Identifikasi risiko
Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints,
Claims and incidents
Analisis risiko
Severity analysis
RCA
Evaluasi risiko
Risk registers
Action plan
Eliminate or minimize
risk
Monitoring
berkesinambungan
Komunikasi
Adverse event
Management process
Risk identification
Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints,
Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis
RCA
Risk evaluation
Risk registers
Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize
risk
Ongoing monitoring
Communication
Identifikasi kelemahan
sistem
Bahaya yang
Dapat dicegah
Keselamatan
Memperbaiki
Kelemahan sistem
14
Diskusi
15
Kajian kegawatan
Severity assessment
Selecting events for investigation
16
Sering Frequent
Kemungkinan besar terjadi
Mungkin terjadi
Sepertinya tidak akan terjadi
Sangat kecil kemungkinan terjadi
Kemungkinan
terjadi
Kajian
kegawatan
1. Berisiko ekstrem
2. Berisiko tinggi
3. Berisiko sedang
4. Berisiko rendah
Kegawatan
Sangat gawat
Gawat
Sedang
Tidak begitu gawat
Tidak gawat
17
TBG
TG
Kemungkin 1
an besar
Mungkin
Sepertinya
tdk akan
Sangat
kecil
Sangat
sering
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
18
19
Langkah RCA
investigasi kejadian,
rekonstruksi kejadian,
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.
20
Investigasi kejadian
menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
21
Rekonstruksi kejadian
Analyze causes
23
Analisis penyebab
24
26
27
Descriptions
Organize a team
Gantt chart
10
11
12
FMEA
13
14
15
Design improvements
16
17
18
19
20
21
Gantt chart
28
29
Apakah FMEA
30
Langkah-langkah
31
Langkah-langkah.
Failure
Mode
Cause
of
failure
Effects
of
failure
OCC
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Design Design
Validati
action/
Solution on
33
34
Adverse event
Incident & Critical Incident
Notes:
Term to be avoided:
Blame, Fault, Negligence,
Recklessness
Accident:
Active Failure:
Complication
Unsafe acts
Errors
Violation
Sabotage
Errors:
Human (slips, lapses, mistakes)
Medical
Medication
Sumber:
The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
36
Structure
37
Process
Process
39
Outcome
41
Catatan:
Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan
Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan
43
Identifying
weakness
In systems
Risk
Management
Preventable harm
Safety
Fixing
weakness
In systems
44
Patient
Needs & expect
Clinical Gov
Committee
Practice managers
forum
Doctors forum
Nurses forum
Practice quality
team
Audit
Practice
mutidiciplinary
team meeting
Appraissal
Risk
Management
Change in individual
practice in micro system
(clinical & non clinical)
Practice &
Personnel
Development
plan
45
Adverse event
Management process
Risk management
process
Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (August, 2003)
Risk identification
Audits, complaints,
Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis
RCA & FMEA
Risk evaluation
Risk registers
Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize
risk
Ongoing monitoring
Communication
Sumber:
Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of
Improvement, Academy fro Health Service Research and
Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002
Berwick, D.M., A users Manual For The IOMs Qaulity Chasm
Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
47
Organizational Context
Environmental context
Risk management
Supports
Policy
Public awareness
& involvement
48
Pengalaman
Sistem mikro
pelayanan
Proses
Konteks
organisasi
Fasilitator
Proses
Konteks
Lingkungan
Fasilitator dari
Fasilitator