Bireuen, 10 Desember

2014

Nomor
Lampiran
Perihal

: 445/

/ XII/ 2014

: 1 (satu) eks
: Laporan Pemotongan Infaq/zakat
Bulan Januari s/d September 2014

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan Pemotongan Infaq/ Zakat Penghasilan Pegawai
dan Infaq Rekanan Pemerintah Daerah lengkap dengan Slip Penyetoran Pada RSUD
Dr. Fauziah Bireuen Bulan Januari s/d September 2014.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur RSUD Dr. Fauziah Bireuen

Dr. MUKHTAR, MARS

Nip. 19661122 200003 1 002

Bireuen, 17 Desember
2014

Nomor
Lampiran
Perihal

: 445/

/ XII/ 2014

: 1 (satu) eks
: Permintaan Kelengkapan Dokumen Keuangan
RSUD Dr. Fauziah Bireuen T.A 2014

Kepada Yth,
Bendahara Umum, Penerimaan dan Pengeluaran
c/q. Kasubbag Keuangan
diRSUD Dr. Fauziah Bireuen

Dengan hormat,
Sehubungan akan berakhirnya Pelaksanaan Anggaran Tahun 2014, kami mohon
kepada Bendahara Umum, Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran
untuk melengkapi Dokumen Keuangan mulai bulan Januari s/d Desember 2014 yang
akan kami pergunakan sebagai bahan lampiran Pada Laporan Internal RSUD Dr.
Fauziah Bireuen Tahun 2014 kepada Dewan Pengawas. Adapun bahan yang masih
harus di lengkapi dapat dilihat pada lampiran berikut (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur RSUD Dr. Fauziah Bireuen

MUKHTAR, MARS
Nip. 19661122 200003 1 002
Tembusan :
1. Drs. Zulkifli, SE. MSi. AK

LAMPIRAN
KEUANGAN

: DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2014

1. BENDAHARA UMUM
Fotocopy semua Buku Bank RSUD Dr. Fauziah Bireuen Per 30 Desember 2014
( termasuk rekening bank yang telah ditutup)
Register SP3B
Rekap No dan catatan kaki Bilyet Giro
Rekap Pajak

2. BENDAHARA PENERIMAAN
Buku Rincian Objek
Bukti setor (STS dan slip bank)
Surat Pertanggung Jawaban Penerimaan (SPJ Penerimaan)

3. BENDAHARA PENGELUARAN
Register SPM
SPM GU Nihil
Buku Kas Tunai
Buku Bantu Panjar

Mengetahui,
Direktur RSUD Dr. Fauziah Bireuen

MUKHTAR, MARS
Nip. 19661122 200003 1 002

BERITA ACARA PENUTUPAN REKENING KAS PEDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2014
Nomor : 445/

/SPI-BA/2014

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nip
Jabatan

: dr. Mukhtar, MARS

: 196611222000031002
: Pengguna Anggaran BLUD RSUD dr. Fauziah Bireuen

Nama
Nip
Jabatan

: Suryadi, Amd.Kep
: 197703101998031002
: Bendahra Umum BLUD RSUD dr. Fauziah Bireuen

Melaksanakan penutupan Rekening Kas Pendapatan dan Belanja BLUD RSUD dr. Fauziah Bireuen
bersama dengan Satuan Pengawasan Internal (SPI) sebagaimana fungsinya, yang terdiri dari :
Nama
Nip
Jabatan

: Nurhayati, SE
: 197912062011032002
: Ketua SPI BLUD RSUD dr. Fauziah Bireuen

Nama
Nip
Jabatan

: Wardiah A. Amd.Keb
: 196805011991032004
: Sekretaris

Nama
Nip
Jabatan

: Israwati, M.Kes
: 196711131988032001
: Anggota

Jumlah realisasi Pendapatan dan Belanja berdasarkan bukti-bukti dokumen Rekening Bank,
Pertanggung Jawaban Bendahara Pengeluarn dan Bendahara Penerimaan Anggara 2014 (terlampir)
sebagai berikut :
Pendapataan
Belanja
Saldo Akhir

:
:
:
Demikian Berita acara dibuat dengan sebenarnya,

Satuan Pengawas Internal

2014

Bireuen,

Nurhayati, SE
NIP. 197912062011032002
197703101998031002

31

Desember

Suryadi
NIP.

Mengetahui Pengguna Anggaran

Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen

dr.Mukhtar, MARS
NIP. 196611222000031002