Anda di halaman 1dari 1

BON PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Rekam Medik

Nama Pasien

Tanggal Peminjaman :
Keperluan Peminjaman

Surabaya,

Tanggal Kembali:

(Tandatangan Peminjam/nama terang)

Anda mungkin juga menyukai