Tanggal :..

Pasfoto
3 x 4

FORMULIR DATA PELAMAR

Jabatan yang dilamar

: dokter umum...........................

Sumber info lowongan dari : website medika

plaza.

I. DATA PRIBADI
Nama lengkap

Grays Nathania Pongmari

L/P *)
a. Alamat tempat tinggal

RT/RW :

Kec. :

Kab./Kota :

Kode Pos :

b. Alamat lain/asal

Kode Pos :

Telpon/ Handphone

: Rumah

Alamat e mail

: 1.

2.

Tempat/tgl. lahir

Gol. Darah : O / A / B / AB*)

Badan

: Tinggi badan .. cm ; Berat badan . Kg ; Ukuran Baju/Celana/Sepatu : .//.

Agama

Status perkawinan

Nomor K T P

HP 1. :

HP 2.:

Menikah / Belum menikah / Janda / Duda

*)

No. SIM : A/B/C *) :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan

Nama Sekolah

Jurusan

Kota

Tahun Lulus

Bulan & Tahun

Ket.

Sekolah Menengah
Perguruan Tinggi 1
Perguruan Tinggi 2

III.KURSUS/LOKAKARYA/PELATIHAN/SERTIFIKAT
Nama Kursus/Pelatihan

Penyelenggara

IV. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misalnya : juara kelas, lulus, cum-laude,
juara lomba karya ilmiah, dsb.):
a. ............................................................................................................................................
313884764.doc

tahun : .....................
b. ............................................................................................................................................
tahun : .....................
2. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ? .................................................................................................
3. Tulisan/karya ilmiah/buku yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb.) :

4. Bahasa Daerah/ Asing

yang dikuasai

Berbicara
Baik

Cukup

Menulis
Baik

Membaca

Cukup

Baik

Cukup

Score (Inggris)
TOEFL

- Bahasa Inggris

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
Nama Organisasi

Lokasi/Alamat

Jabatan

Lamanya

2. Kegiatan pada waktu luang (hobby) :

3. Surat kabar dan majalah yang dibaca :
Masalah/topik yang diminati untuk dibaca :

VI. SUSUNAN KELUARGA

1. Saudara tinggal di rumah : a. Sendiri
f.........................*)

b. Orang Tua

c. Sewa

d. Indekost

2. Saudara anak ke/nomor : .............. dari ............ orang bersaudara

Orang Tua

Nama

Usia

Pendidikan

Pekerjaan/Jabatan

Nama

Usia

Pendidikan

Pekerjaan/Jabatan

Ayah
Ibu
Alamat Orang Tua :
Kakak/Adik
1
2
3
4
5
6
7
8.
Suami/Istri
Anak
1
2
3
4
313884764.doc

Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat Mertua :
Dalam keadaan darurat (emergency), keluarga/teman yang dapat dihubungi,
Nama Telp/ E mail . Hubungan Keluarga :

VII. RIWAYAT PEKERJAAN (Urut Dari Pekerjaan Saat Ini/Terkahir)

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Lokasi

Jabatan Terakhir

Tgl. Mulai & Akhir

Alasan Berhenti

Apa sebabnya Saudara (akan) meninggalkan pekerjaan terakhir ?

2. a. Gaji terakhir yang Saudara terima

: ......................................................................Gross/Net (Pajak)

b. Tunjangan terakhir yang Saudara terima

: .......................................................................Gross/Net (Pajak)

c. Fasilitas terakhir yang Saudara terima

: .......................................................................

d. Jaminan terakhir yang Saudara terima

: .......................................................................

3. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :

.................................................................................................................................................................................

VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan/tujuan Saudara melamar di Medika Plaza? :
2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :
a. Kantor

b. Pabrik

c. Laboratorium

d. Lapangan

e. On Shore

f. Off Shore

g.............................*)
3. Harapan Saudara
a. Gaji

: ...........................................................................................................

b. Tunjangan

: ...........................................................................................................

c. Fasilitas & Lainnya

: ...........................................................................................................

4. Apakah Saudara bersedia :

a. Bertugas ke luar kota
b. Ditempatkan di luar kota

:
:

Ya / Tidak
Ya / Tidak

*) Alasan................................................................
*) Alasan................................................................

IX. LAIN-LAIN
1. Pernahkah Saudara menderita sakit keras ?
(Ya / Tidak ) *)
Penyakit :
Tahun :
2. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ?
(Ya / Tidak ) *)
Kecelakaan :
Tahun :
Akibat
:
3. Apakah Saudara memakai kaca mata ?
(Ya / Tidak ) *)
4. Apakah Saudara merokok ?
(Ya / Tidak ) *)
5. Apakah Saudara dapat mengendarai Ambulans?
(Ya / Tidak ) *)
6. Apakah Saudara memiliki pengalaman kerja menangani Medical Check Up (MCU) ? (Ya / Tidak ) *)
Nama Perusahaan :
Tahun :
7. Jenis kendaraan yang Saudara gunakan :................................. Milik : Pribadi / Orangtua /
Dinas / .............*)
8. Karyawan/ karyawati yang Saudara kenal di Medika Plaza :
Apa hubungannya dengan Saudara ?
9. Tuliskan nama-nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran Saudara.
Nama
Alamat
Telephone

313884764.doc

10.Jika Saudara diterima di Medika Plaza, kapan Saudara siap untuk bekerja?
11. Tuliskan beberapa teman atau kolega anda :
Nama
Alamat

Telephone

*) Coret yang tidak perlu

Formulir data pelamar ini saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.

.............................. , ..............................................
( ......................................................)

313884764.doc

Nama & Tandatangan