FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH ENGINEERING ETHIC

EE 04
2016
PERIODE APRIL 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Nomor Handphone :

Memohon agar bisa mengikuti Kuliah Engineering Ethic untuk Bulan April 2016
Sebagai bahan pertimbangan, saya :

1. Selesai/sedang/belum skripsi *
2. Sudah pernah/belum pernah mengikuti Kuliah EE pada bulan ....................
....................**
3. Sudah/akan maju pendadaran pada bulan .......................................
.................................**
4. Sudah/akan yudisium pada bulan ..............................................
.......................................**
5. Sudah/akan wisuda pada bulan.................................................
........................................**
6. .............................................................................
...........................................................***

Bersama formulir ini saya sertakan dokumen pendukung tersebut.

Demikian surat permohonan dari saya. Besar harapan saya agar saya bisa mengikuti
kuliah
Engineering Ethic. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

(............................................................)

Catatan:
1. Formulir ini hanya berlaku untuk satu kali pendaftaran kuliah EE
2. Mohon semua dokumen pendukung disertakan bersama formulir pendaftaran ini kar
ena akan
digunakan sebagai bahan pertimbangan (ex: KRS, lembar pengesahan skripsi, kartu
bimbingan, jadwal pendadaran, yudisium/SKL, copy ijazah)
3. *coret salah satu
4. ** harus diisi
5. *** bisa diisi pertimbangan lain (bila perlu)

Pengesahan: