Anda di halaman 1dari 14

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Kejang Demam


1. Pengertian
Istilah kejang demam digunakan untuk bangkitan kejang yg timbul akibat
kenaikan suhu tubuh. Kejang demam ialah bangkitan kejang yg terjadi pada
kenaikan suhu tubuh (suhu rektal 38C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium (Hasan, 1995).
Banyak pernyataan yang dikemukakan mengenai kejang demam, salah satu
diantaranya adalah : Kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak,
biasanya terjadi pada umur 3 bulan sampai 5 tahun, berhubungan dengan demam
tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak
yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak
termasuk. Kejang demam harus dapat dibedakan dengan epilepsi, yaitu ditandai
dengan kejang berulang tanpa demam (Mansjoer, 2000).
2. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan
Seperti yang dikemukakan Syaifuddin (1997), bahwa system saraf terdiri dari
system saraf pusat (sentral nervous system) yang terdiri dari cerebellum, medulla
oblongata dan pons (batang otak) serta medulla spinalis (sumsum tulang belakang),
system saraf tepi (peripheral nervous system) yang terdiri dari nervus cranialis
(saraf-saraf kepala) dan semua cabang dari medulla spinalis, system saraf gaib
(autonomic nervous system) yang terdiri dari sympatis (sistem saraf simpatis) dan
parasymphatis (sistem saraf parasimpatis).
Otak berada di dalam rongga tengkorak (cavum cranium) dan dibungkus oleh
selaput otak yang disebut meningen yang berfungsi untuk melindungi struktur saraf
terutama terhadap resiko benturan atau guncangan. Meningen terdiri dari 3 lapisan
yaitu duramater, arachnoid dan piamater.
Sistem saraf pusat (Central Nervous System) terdiri dari :
a. Cerebrum (otak besar)
Merupakan bagian terbesar yang mengisi daerah anterior dan superior
rongga tengkorak di mana cerebrum ini mengisi cavum cranialis anterior dan
cavum cranialis media.
Cerebrum terdiri dari dua lapisan yaitu : Corteks cerebri dan medulla
cerebri. Fungsi dari cerebrum ialah pusat motorik, pusat bicara, pusat sensorik,
pusat pendengaran / auditorik, pusat penglihatan / visual, pusat pengecap dan
pembau serta pusat pemikiran.
Sebagian kecil substansia gressia masuk ke dalam daerah substansia alba
sehingga tidak berada di corteks cerebri lagi tepi sudah berada di dalam daerah

medulla cerebri. Pada setiap hemisfer cerebri inilah yang disebut sebagai ganglia
basalis.
Yang termasuk pada ganglia basalis ini adalah :
1) Thalamus
Menerima semua impuls sensorik dari seluruh tubuh, kecuali impuls
pembau yang langsung sampai ke kortex cerebri. Fungsi thalamus terutama
penting untuk integrasi semua impuls sensorik. Thalamus juga merupakan
pusat panas dan rasa nyeri.
2) Hypothalamus
Terletak di inferior thalamus, di dasar ventrikel III hypothalamus terdiri
dari beberapa nukleus yang masing-masing mempunyai kegiatan fisiologi
yang berbeda. Hypothalamus merupakan daerah penting untuk mengatur
fungsi alat demam seperti mengatur metabolisme, alat genital, tidur dan
bangun, suhu tubuh, rasa lapar dan haus, saraf otonom dan sebagainya. Bila
terjadi gangguan pada tubuh, maka akan terjadi perubahan-perubahan.
Seperti pada kasus kejang demam, hypothalamus berperan penting dalam
proses tersebut karena fungsinya yang mengatur keseimbangan suhu tubuh
terganggu akibat adanya proses-proses patologik ekstrakranium.
3) Formation Reticularis
Terletak di inferior dari hypothalamus sampai daerah batang otak
(superior dan pons varoli) ia berperan untuk mempengaruhi aktifitas cortex
cerebri di mana pada daerah formatio reticularis ini terjadi stimulasi /
rangsangan dan penekanan impuls yang akan dikirim ke cortex cerebri.
b. Serebellum
Merupakan bagian terbesar dari otak belakang yang menempati fossa
cranial posterior. Terletak di superior dan inferior dari cerebrum yang berfungsi
sebagai pusat koordinasi kontraksi otot rangka.
System saraf tepi (nervus cranialis) adalah saraf yang langsung keluar dari
otak atau batang otak dan mensarafi organ tertentu. Nervus cranialis ada 12
pasang :
1) N. I
: Nervus Olfaktorius
2) N. II
: Nervus Optikus
3) N. III
: Nervus Okulamotorius
4) N. IV
: Nervus Troklearis
5) N. V
: Nervus Trigeminus
6) N. VI
: Nervus Abducen
7) N. VII
: Nervus Fasialis
8) N. VIII
: Nervus Akustikus
9) N. IX
: Nervus Glossofaringeus
10) N. X
: Nervus Vagus
11) N. XI
: Nervus Accesorius
12) N. XII
: Nervus Hipoglosus.
System saraf otonom ini tergantung dari system sistema saraf pusat dan
system saraf otonom dihubungkan dengan urat-urat saraf aferent dan efferent.

Menurut fungsinya system saraf otonom ada 2 di mana keduanya mempunyai


serat pre dan post ganglionik yaitu system simpatis dan parasimpatis.
Yang termasuk dalam system saraf simpatis adalah :
1) Pusat saraf di medulla servikalis, torakalis, lumbal dan seterusnya
2) Ganglion simpatis dan serabut-serabutnya yang disebut trunkus symphatis
3) Pleksus pre vertebral : Post ganglionik yg dicabangkan dari ganglion
kolateral.
System saraf parasimpatis ada 2 bagian yaitu :
Serabut saraf yang dicabagkan dari medulla spinalis:
1.
Serabut saraf yang dicabangkan dari otak atau batang otak
2.
Serabut saraf yang dicabangkan dari medulla spinalis.
3. Etiologi
Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti, demam
sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia,
gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang
tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang
(Mansjoer, 2000).
Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan
oksigen dalam darah) berat, hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi
air, atau demam tinggi. Kejang yang disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat
reversibel apabila stimulus pencetusnya dihilangkan (Corwin, 2001).
4. Patofisiologi
Sel neuron dikelilingi oleh suatu membran. Dalam keadaan normal membran
sel neuron dapat dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium dan sangat sulit dilalui
oleh ion natrium dan ion lain, kecuali ion clorida. Akibatnya konsentrasi natrium
menurun sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan sebaliknya.
Dengan perbedaan jenis konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat
perbedaan potensial yang disebut potensial membran dan ini dapat dirubah dengan
adanya :
a.
b.
c.

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler


Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis,

kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya


Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau
keturunan.
Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari

membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion
natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga meluas ke seluruh sel maupun ke
membran sel tetangganya sehingga terjadi kejang.
Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda, tergantung dari tinggi
rendahnya ambang kejang tersebut. Pada anak dengan ambang kejang rendah,
kejang dapat terjadi pada suhu 38 C, sedang pada ambang kejang tinggi baru

terjadi pada suhu 40 C atau lebih. Untuk lebih jelas dapat dilihat pada bagan di
bawah ini :
Kejang demam
Inflamasi
Infeksi
Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme basal meningkat
Kebutuhan O2 meningkat
Glukosa ke otak menurun
Perubahan konsentrasi dan jenis ion
di dalam dan di luar sel
Difusi ion Na+ dan K+
Kejang
Durasi pendek

Durasi lama

Sembuh

Apnea

O2 menurun
Kebutuhan O2 meningkat
Hipoxemia

Hiperkapnia

Aktivitas otot meningkat


Hipotensi arterial
Hipoxia

Metabolisme otak
meningkat

Permeabilitas meningkat
Edema otak
Kerusakan sel neuron otak
Epilepsi

5. Tanda dan Gejala


Secara teoritis pada klien dengan Kejang Demam didapatkan data-data antara lain
klien kurang selera makan (anoreksia), klien tampak gelisah, badan klien panas dan
berkeringat, mukosa bibir kering (Ngastiyah, 1997).
6. Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi
hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula mula
kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas.
Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis
di otak sehingga terjadi epilepsy.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang
demam :
a. Pneumonia aspirasi
b. Asfiksia
c. Retardasi mental
7. Penatalaksanaan / Pengobatan
Ada beberapa hal yang perlu dilakukan, yaitu :
a.
Memberantas kejang secepat mungkin
Bila penderita datang dalam keadaan status convulsion, obat pilihan utama
adalah diazepam secara intravena. Apabila diazepam tidak tersedia dapat
b.

diberikan fenobarbital secara intramuskulus.


Pengobatan Penunjang
Semua pakaian yang ketat dibuka. Posisi kepala sebaiknya miring untuk
mencegah aspirasi isi lambung, usahakan jalan nafas bebas agar oksigen
terjamin, penghisapan lendir secara teratur dan pengobatan ditambah dengan
pemberian oksigen. Tanda tanda vital diobservasi secara ketat, cairan

c.

intravena diberikan dengan monitoring.


Pengobatan di rumah
Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumah. Pengobatan
ini dibagi atas 2 golongan yaitu :
1)
Profilaksis intermitten
Untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari diberikan obat
campuran anti konvulsan dan anti piretik yang harus diberikan pada anak bila
menderita demam lagi
2)
Profilaksis jangka panjang
Gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil dan
cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang di

d.

kemudian hari.
Mencari dan mengobati penyebab
Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun epilepsy yang
diprovokasi oleh demam, biasanya infeksi traktus respiratorius bagian atas dan

otitis media akut.


B. Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan untuk mengumpulkan data serta menganalisa
data sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan klien (Gaffar,
1997). Dalam upaya pengumpulan data sebagai langkah awal dari proses
keperawatan penulis melakukan pengkajian, baik secara langsung maupun tidak

langsung. Kegiatan yang dilakukan dalam pengkajian adalah pengumpulan data dan
merumuskan prioritas masalah. Sedangkan tujuan dari pengkajian keperawatan
adalah

mengumpulkan

datadata,

mengelompokkan

dan menganalisa

data

sehingga ditemukan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1997).


Tahapan pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang
akurat dan lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan

suatu

diagnosa

keperawatan

sesuai

dengan

respon

individu

sebagaimana yang ditentukan dalam standar praktek keperawatan dari American


Nursing Association.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan klien untuk mengelola kesehatan
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi
kesehatan lainnya (Taylor, Lilis Le Mone, 1997).
Berdasarkan sumber data, data dibedakan menjadi dua, yaitu data primer dan
data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari klien,
yaitu data tersebut diperoleh dari klien yang sadar maupun klien tidak sadar
sehingga tidak dapat berkomunikasi misalnya data tentang kebersihan diri atau data
tentang kesadaran. Data sekunder adalah data yang diperoleh selain dari klien,
seperti dari perawat, dokter, catatan perawat, serta dari pemeriksaan seperti
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lainnya, dari keluarga atau
dari kerabat dekat.
Secara umum ada beberapa cara pengumpulan data dengan observasi,
konsultasi,

validasi

data,

anamnesa,

pemeriksaan

fisik,

observasi

adalah

pengumpulan data melalui hasil pengamatan (melihat, meraba atau mendengarkan)


tentang kondisi klien dalam kerangka asuhan keperawatan.
Konsultasi adalah seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasikan cara
cara untuk pengobatan dan penanganan penyakit klien.
Anamnesa atau wawancara adalah cara pengumpulan data melalui inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
Inspeksi adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan klien,
seperti inspeksi kesimetrisan pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu
pernafasan, inspeksi adanya lesi pada kulit dan sebagainya.
Perkusi adalah pemeriksaan fisik dengan cara mengetukkan jari tengah kejari
tengah yang lainnya untuk normal atau tidaknya suatu organ tubuh.
Palpasi adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba klien seperti lokasi
pada rongga abdomen untuk mengetahui lokasi nyeri atau untuk mengetahui adanya
massa.

Auskultasi adalah cara pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop,


misalnya auskultasi dinding abdomen untuk mengetahui bising usus, mendengarkan
suara paru paru, bunyi jantung.
Adapun pengkajian untuk mengumpulkan datadata yang akurat terhadap
Kejang Demam yaitu dimulai dengan anamnesa kepada klien dan
keluarga kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.

Hal hal yang perlu dikaji antara lain :


a. Identitas pasien dan keluarga
1)
Nama Pasien (initial), umur, jenis kelamin,agama, suku bangsa dan
alamat
2)
Nama Ayah (initial), umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku dan
bangsa
3)
Nama Ibu (initial), umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku dan bangsa.
b. Kesehatan fisik
1) Pola nutrisi
Tidak ada nafsu makan (anoreksia), mual dan bahkan dapat disertai
muntah. Perlu dikaji pola nutrisi sebelum sakit, porsi makan sehari hari, jam
makan, pemberian makan oleh siapa, frekuensi makan, nafsu makan, serta
alergi terhadap makanan.
2) Pola eliminasi
3) Pola tidur
Yang perlu dikaji meliputi jam tidur, waktu tidur dan lamanya tidur serta
kebiasaan sebelum tidur
4) Pola hygiene tubuh
Mengkaji mengenai kebiasaan mandi, cuci rambut, potong kuku dan
rambut
5) Pola aktifitas
Anak tampak lemah, gelisah atau cengeng.
c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Riwayat prenatal
Dikaji mengenai kehamilan ke berapa, tempat pemeriksaan kehamilan,
keluhan ibu saat hamil, kelainan kehamilan dan obat obatan yang diminum
saat hamil.
2) Riwayat kelahiran
Kelahiran spontan atau dengan bantuan bantuan, aterm atau
premature. Perlu juga ditanyakan berat badan lahir, panjang badan, ditolong
oleh siapa dan melahirkan di mana.
3) Riwayat yang berhubungan dengan hospitalisasi
Pernahkah dirawat di rumah sakit, berapa kali, sakit apa, pernahkah
menderita penyakit yang gawat.
Riwayat kesehatan dalam keluarga perlu dikaji kemungkinan ada keluarga
yang pernah menderita kejang.
4) Tumbuh kembang

Mengkaji mengenai pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai


dengan tingkat usia, baik perkembangan emosi dan sosial.
5) Imunisasi
Yang perlu dikaji adalah jenis imunisasi dan umur pemberiannya.
Apakah imunisasi lengkap, jika belum apa alasannya.
d. Riwayat penyakit sekarang
1) Awal serangan : Sejak timbul demam, apakah kejang timbul setelah 24 jam
pertama setelah demam
2) Keluhan utama : Timbul kejang (tonik, klonik, tonik klonik), suhu badan
meningkat
3) Pengobatan : Pada saat kejang segera diberi obat anti konvulsan dan apabila
pasien berada di rumah, tiindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi
kejang.
4) Riwayat sosial ekonomi keluarga
Pendapatan keluarga setiap bulan, hubungan sosial antara anggota keluarga
dan masyarakat sekitarnya.
5) Riwayat psikologis
Reaksi pasien terhadap penyakit, kecemasan pasien dan orang tua
sehubungan dengan penyakit dan hospitalisasi.
e. Pemeriksaan fisik
1) Pengukuran pertumbuhan : Berat badan, tinggi badan, lingkar kepala
2) Pengukuran fisiologis : Suhu biasanya di atas 38 C, nadi cepat, pernafasan
(mungkin dyspnea nafas pendek, nafas cepat, sianosis)
3) Keadaan umum : Pasien tampak lemah, malaise
4) Kulit : Turgor kulit dan kebersihan kulit
5) Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala dan warna rambut serta
kebersihannya
6) Mata : Konjungtiva, sklera pucat / tidak, pupil dan palpebra
7) Telinga : Kotor / tidak, mungkin ditemukan adanya Otitis Media Akut / Kronis
8) Hidung umumnya tidak ada kelainan
9) Mulut dan tenggorokan : Bisa dijumpai adanya tonsillitis
10) Dada : Simetris / tidak, pergerakan dada
11) Paru paru : Bronchitis kemungkinan ditemukan
12) Jantung : Umumnya normal
13) Abdomen : Mual mual dan muntah
14) Genetalia dan anus : Ada kelainan / tidak
15) Ekstremitas : Ada kelainan / tidak.
Setelah selesai mengumpulkan data maka selanjutnya data tersebut
dikelompokkan. Pengelompokan data dapat dibagi atas data dasar dan data khusus
(Carpenito, 1997). Data dasar terdiri dari data fisiologis, data psikologis, data sosial
dan spiritual. Sedangkan data khusus adalah data yang bersifat khusus, misalnya
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rontgen dan sebagainya.
2.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau
masalah kesehatan aktual atau rester / resti (Gaffar, 1997). Pada tahap diagnosa
keperawatan penulis akan menganalisa data yang diperoleh dari hasil pengkajian

dan mengidentifikasi masalah keperawatan, baik yang dapat dicegah, dapat


dikurangi maupun yang dapat ditanggulangi dengan tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan dibagi sesuai dengan masalah kesehatan klien yaitu :
a. Aktual, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah yang nyata saat
ini dengan data klinis yang ditemukan.
b. Rester, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang nyata yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
keperawatan, saat ini masalah belum ada tetapi etiologi sudah ada.
c. Possible, yaitu diagnosa keperawatan yang timbul akibat adanya tambahan
masalah
Komponen komponen berikut ini menandai tiga bagian pernyataan perubahan
keperawatan
a. Diagnosa
perubahan

keperawatan,
status

merupakan

kesehatan

klien.

pernyataan

yang

menggambarkan

Perubahanperubahan

menyebabkan

masalah dan perubahan yang tidak menguntungkan pada kemampuan klien


untuk berfungsi. Diagnosa keperawatan adalah frase atau pernyataan yang
ringkas, diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk membuat kriteria hasil
asuhan keperawatan dan menentukan intervensi intervensi yang diperlukan
untuk mencapai kriteria hasil.
b. Etiologi, pernyataan etiologi mencerminkan penyebab masalah klien yang
menimbulkan perubahanperubahan pada status kesehatan klien. Penyebab
tersebut dapat berhubungan dengan tingkah laku klien, patofisiologi, psikososial,
perubahanperubahan situasional pada gaya hidup, usia perkembangan, faktor
budaya dan lingkungan. Diagnosa keperawatan dapat diterapkan untuk semua
area keperawatan, seperti medikal bedah, kesehatan ibu dan anak, pediatrik,
kesehatan komunitas.
Batasan karakteristik,

merupakan

kelompok

petunjuk

klinis

yang

menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yang menggambarkan diagnosa


keperawatan. Batasan karakteristik diperoleh selama tahap pengkajian, memberikan
bukti bahwa ada masalah kesehatan gejala (data subjektif) adalah perubahan yang
dirasakan oleh klien dan diekspresikan secara verbal kepada perawat. Tanda (data
objektif) adalah perubahan yang diamati pada status kesehatan klien. Identifikasi
minimal tiga tanda dan gejala sebagai bukti yang cukup untuk mendukung pemilihan
diagnosa keperawatan .
Adapun masalah keperawatan pada klien dengan kasus Febrile Convulsion
menurut Ngastiyah (19997) adalah :
a. Resiko tinggi terhadap kerusakan sel otak berhubungan dengan kejang
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme rata-rata, proses
infeksi
c. Resiko terjadi bahaya / komplikasi berhubungan dengan aktifitas kejang

d. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan tindakan invasif,


prosedur tindakan
e. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi.
Menurut Doenges (2000), diagnosa keperawatan pada Febrile Convulsion
adalah :
a. Resiko terhadap henti nafas berhubungan dengan perubahan kesadaran,
kehilangan koordinasi otot besar dan kecil
b. Ketidakefektifan pola pernafasan / bersihan jalan nafas berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler, hypersekresi trakeobronkial
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme basal rata-rata,
proses infeksi
d. Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, dan aturan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi.
Sedangkan menurut Carpenito (1990), diagnosa keperawatan yang terdapat
pada kasus Febrile Convulsion adalah :
a. Resiko tinggi tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan relaksasi
lidah, sekunder terhadap gangguan inversi otot
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme rata-rata, proses
infeksi.
3.

Perencanaan
Perencanaan merupakan tahap yang paling penting yang dibuat setelah
merumuskan diagnosa keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien, sehingga tercapai
kondisi kesehatan klien yang optimal (Gaffar, 1997).
Pada tahap perencanaan setelah memprioritaskan masalah keperawatn,
penulis menetapkan tujuan dan kriteria tindakan yang dapat mencegah, mengurangi
dan menanggulangi masalah kesehatan yang disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan klien saat ini serta menuliskan tujuan yang ditetapkan harus nyata, dapat
diukur dan mempunyai batasan waktu pencapaian.
Adapun komponen tahap perencanaan adalah :
Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi, sedang, ringan
masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup
(misalnya bersihan jalan nafas). Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan
secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik (misalnya
masalah keuangan). Masalah dengan prioritas tingi membutuhkan perhatian yang
cepat dibandingkan dengan prioritas rendah.
Hirarki kebutuhan Maslow (1968) membantu perawat untuk memprioritaskan
urutan diagnosa keperawatan, kerangka hirarki ini termasuk kebutuhan fisiologis dan
psikologis. Lima tingkatan hirarki ini adalah fisikologis, keselamatan dan keamanan,
mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

10

Adapun rencana tindakan pada kasus Febrile Convulsion menurut Doenges


(2002), yaitu :
1. Diagnosa keperawatan I
Resiko tinggi terhadap henti nafas berhubungan dengan perubahan kesadaran,
kehilangan koordinasi otot besar dan kecil
Tujuan dan kriteria hasil :
Henti nafas dan trauma tidak terjadi dengan kriteria :

Menunjukkan efektifitas pernafasan selama kejang dan sesudahnya

Tidak terdapat tanda injuri, perlukaan di seluruh organ tubuh


Rencana Tindakan :
1.1
Gali bersama-sama keluarga berbagai stimulasi yang dapat
menjadi pencetus kejang
Rasional : Mengetahui dan dapat menanggulangi sedini mungkin komplikasi
yang dapat terjadi
1.2 Pertahankan bantalan lunak pada penghalang tempat tidur yang terpasang
dengan posisi tempat tidur rendah
Rasional : mengurangi trauma saat kejang selama berada di tempat tidur
1.3 Gunakan termometer dengan bahan metal atau dapatkan suhu melalui
lubang telinga jika perlu
Rasional : mengurangi resiko klien menggigit dan cedera mulut
1.4 Tinggallah bersama klien dan keluarga dalam waktu beberapa lama / setelah
kejang
Rasional : Meningkatkan rasa aman keluarga, mengobservasi gejala lanjut
1.5 Masukkan jalan nafas buatan yang terbuat dari plastik. Miringkan kepala ke
salah satu sisi dan lakukan suction pada jalan nafas sesuia indikasi
Rasional : Memfasilitasi ekspansi dada maksimal, drainage sekret, dan
memfasilitasi saat melakukan suction
1.6 Atur kepala, tempatkan di atas daerah yang empuk (lunak) atau bantu
meletakkan pada lantai jika keluar dari tempat tidur
Rasional : Menurunkan resiko cedera
2. Diagnosa keperawatan II
Ketidakefektifan pola pernafasan / bersihan jalan nafas berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler, hypersekresi trakeobronkial
Tujuan dan kriteria hasil :
Pola nafas efektif yang ditunjukkan dengan frekuensi nafas dalam batas normal,
jalan nafas bersih
Rencana Tindakan :
2.1 Kosongkan mulut klien dari benda / zat makanan
Rasional : menurunkan resiko aspirasi
2.2 Letakkan klien pada posisi miring, permukaan datar, miringkan kepala,
selama serangan kejang
Rasional : Meningkatkan aliran (drainage), sekret, mencegah lidah jatuh, dan
menyumbat jalan nafas
2.3 Tanggalkan pakaian pada daerah leher, dada, dan abdomen
Rasional : Memfasilitasi usaha bernafas dan ekspansi dada
2.4 Masukkan spatel lidah/jalan nafas buatan atau golongan benda lunak sesuai
dengan indikasi

11

Rasional : Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan


suction
2.5 Melakukan pengisapan (suction) sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan resiko aspirasi dan asfiksia
3. Diagnosa keperawatan III
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme basal rata-rata,
proses infeksi
Tujuan dan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal, yang ditunjukkan dengan mendemontrasikan
suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan, tidak mengalami komplikasi
yang berhubungan
Rencana Tindakan :
3.1 Pantau suhu tubuh
Rasional : Suhu 38,9-41,1 menunjukkan adanya proses infeksius akut. Pola
demam dapat membantu dalam diagnosis
3.2 Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan penggunaan seprai di tempat
tidur sesuai indikasi
Rasional : Suhu ruangan

jumlah

selimut

harus

dirubah

untuk

mempertahankan suhu mendekati normal


3.3 Berikan kompres hangat
Rasional : Membantu menurunkan demam dengan efek vasodilatasi air
hangat melalui proses evaporase
3.4 Kolaborasi : Berikan antipiretik
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentranya pada
hipotalamus meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodekstruksi sel-sel yang
4

terinfeksi.
Diagnosa keperawatan IV
Kurang pengetahuan (kurang belajar) mengenai kondisi, dan aturan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan persepsi
Tujuan dan kriteria hasil :
Mengungkapkan pemahaman tentang gangguan berbagai rangsang yang dapat
menyebabkan aktifitas kejang, dengan kriteria :
Keluarga dapat mengemukakan kondisi dan pengobatan secara sederhana.
Rencana Tindakan :
4.1 Jelaskan kembali mengenai patofisiologi / prognosis penyakit
Rasional : Memberikan kesempatan mengklarifikasi kesalahan persepsi dan
keadaan penyakit yang ada sesuai dengan yang ditangani
4.2 Tinjau kembali obat-obat yang didapat
Rasional : Tidak ada pemahaman terhadap obat-obatan yang dapat
merupakan penyebab kecemasan keluarga

4.

Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah intervensi yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
setelah dilakukan validasi, penugasan ketrampilan interpersonal, intelektual dan
teknikal (Gaffar, 1997, 49).

12

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien vulnus scissum untuk


memenuhi antara lain : mencegah infeksi, meningkatkan penyembuhan luka,
meningkatkan kondisi kesehatan dan koping individu dan keluarga serta mencegah
komplikasi cedera selanjutnya.
Tahap pelaksanaan merupakan

bentuk

tindakan

untuk

direncanakan

sebelumnya dan disesuaikan dengan situasi secara cermat dan efisien. Dalam
melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan dengan kondisi yang
sesuai dengan kebutuhan klien saat itu, tidak semata mata berdasarkan prioritas
masalah yang

direncanakan sebelumnya

serta disesuaikan dengan waktu

pelaksanaan tindakan. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan penulis juga


melaksanakan

tindakan

observasi

dan

pengumpulan

perkembangan klien selanjutnya.


Komponen tahapan dalam menyusun implementasi :
a.
Tindakan keperawatan

data

mandiri

untuk

dilakukan

melihat

tanpa

perintah dokter, tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar


praktik American Nursing Association (1973), undangundang praktik perawat
b.

negara bagian dan kebijakan institusi perawat kesehatan.


Tindakan keperawatan kolaboratif, diimplementasikan
bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam
membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi

masalah

masalah klien.
c.

Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien


terhadap tindakan keperawatan, dokumentasi merupakan pernyataan dari
kejadian atau aktifitas yang otentik dengan mempertahankan

catatan

catatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi dari


salah satu profesional ke profesional lainnya tentang status klien. Dokumentasi
klien memberikan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang
5.

diimplementasikan oleh perawat.


Evaluasi
Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan
adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari
keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.
Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demam

meliputi

pola pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa
nymannya secara verbal maupun non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang,
tidak terjadi injury selama dan sesudah kejang dan pengatahuan orang tua
bertambah.
Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus
menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan

13

jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus
pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan jangka panjang.
Komponen tahapan evaluasi :
a.

Pencapaian kriteria hasil


Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran.
Bila kriteria hasil telah dicapai, kata Sudah Teratasi dan datanya ditulis di
rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai, perawat

b.

mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.


Keefektifan tahap tahap proses keperawatan
Faktor faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di
seluruh proses keperawatan.
1) Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.
2) Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua
3) Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga
4) Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap
empat.
5) Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

14