Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

NY S DENGAN GESTASI 40 MINGGU 5 HARI


PUSKESMAS MINASAUPA MAKASSAR
TANGGAL 22 MARET 2013

No. Register

: 19/29/2013

Tanggal masuk

: 22 maret 2013, pukul 02.10 wita

Tanggal partus

: 22 maret 2013, pukul 05.50 wita

Tanggal pengkajian

: 22 maret 2013, pukul 02.10 wita

Nama pengkaji

: siti kurnia rahayu

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas istri /suami
Nama
: Ny. S/Tn. T
Umur
: 42 tahun/45 tahun
Nikah
: 1 kali/22 tahun
Suku
: Makassar/Makassar
Agama
: islam/islam
Pendidikan : SD/SD
Pekerjaan
: IRT/buruh harian
Alamat
: jl. Jipang raya
B. Data biologis
1. Keluhan utama
Sakit perut tembus belakan disertai pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat keluhan utama
Ibu merasakan sifat keluhan utama hilang timbul dari perut tembus
belakang, mengatasi keluhan dengan mengelus punggung dan tidak
ada keluhan dengan mengelus dan tidak ada keluhan lain
C. Riwayat reproduksi
Menarche: 15 tahun, siklus haid: 28 30 hari, lamanya 5 7 hari,
disminorhoe: -

D. Riwayat kehamilan sekarang


G IV PIII A0, HPHT: 10 juni 2012, TP: 17 maret 2013, masa gestasi 40 minggu
5 hari, pergerakan janin kuat terutama di perut sebelah kanan perut ibu,
pergerakan janin sejak kehamilan 5 bulan, ibu tidak pernah mengalami nyeri
perut yang hebat selama hamil.
E. Riwayat KB
Ibu tidak pernah KB
F. Tinjaun ANC
- G IV PIII A0
- HPHT: 10-06-2013

TP: 17-03-2013
Tinjauan antenatal:
Ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 2x yaitu. 1x pada trimester

III dan 1x pada trimester kala IV


Ibu mendapat TT5 sebanyak 1x tanggal 25 februari 2013
G. Riwayat persalinan yang lalu
N
o

Penolon
g

Tahu
n

Atere

Jenis

peny

m/prat

persalinan

akit

1 Duk

1993

erm
aterm

un
2 Duk

1996

aterm

un
3 Bida

2008

aterm

Nifas
P

BB

Normal

300

Normal

2
4

0
280

8
5

0
320

Normal

H. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang


Tidak ada riwayat penyakit yang serius
I. Riwayat social, ekonomi, psikologi dan spiritual
Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya, pengambilan keputusan
dalam keluarga adalah suami, hubungan ibu dan keluarga terjaalin baik, ibu
selalu berharap persalinannya normal, ibu cemas dengan keadaanya.
J. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi: pemenuhan nutrisi terpenuhi, selama inpartu: kebutuhan nutrisi
dan cairan berkurang
2. Eliminasi: normal, BAB: 2x sehari, BAK: 4 5 x sehari, selama inpartu BAB:
ibu pernah BAB, BAK: ibu sering BAK
3. Istirahat: terpenuhi, tidur siang: 1 2 jam sehari, tidur malam, 7 8 jam
sehari, selam inpartu: ibu resah dan susah tidur
4. Personal hygiene baik
K. Pemeriksaan fisik
KU: baik, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/I,

S:

36,5

c,

inspeksi,

palpasi,auskultasi dan perkusi


a. Kepala: bersih, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan, secret dan
polip, bibir lembab, gusi merah muda
b. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid,

kelenjar

limfe

dan

venajugularis
c. Payudara: tidak ada nyeri tekan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasai
pada areola mammae.
d. Abdomen: tampak lineanigra dan tidak ada bekas operasi. Pemeriksaan
Leopold: L I: 2 jrbpx, L II: PUKI, L III: kepala, L IV: BDP
e. Genetalia: Nampak pelepasan lendir dan darah
Pemeriksaan dalam tanggal 22 maret 2013, pukul 02.30 wita
- Vulva dan vagina tidak ada kelainan
- Porsio lunak dan tipis

f.

- Pembukaan 4 cm
- Ketuban utuh
- Presentase kepala UUK kiri depan
- Penurunan H III 2/5
- Molase tidak ada
- Bagian terkemuka tidak ada
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah
Ekstermitas: simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, refleks
patella kanan dan kiri (+)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


G IV P III A 0, gestasi 40 minggu 5 hari, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif
1. G IV P III A 0
DS: sakit perut tembus belakang
DO: Tampak adanya stria alba dan linea nigra
DJJ 130 x/i( normal 120 160 x/I )
Analisa dan interpretasi data
Striae alba adalah garis yang muncul pada abdomen sebagai akibat
dari peregangan kulit pada kehamilan ( ilmu kebidanan hal. 198 )
2. Gestasi 40 minggu 5 hari
DS: umur kehamilan 9 bulan, HPHT 10 juni 2012
DO: TFU 2 jrbpx, TP 17 maret 2013
Analisa dan interpretasi data
- Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 10 juni 2013 sampai
tanggal pengkajian 22 maret 2013 menunjukkan usia kehamilan
-

40 minggu 5 hari.
Untuk menentukan umur kehamilan maka sering dilakukan
pengukuran tinggi fundus uteri yang ditentukan dalam cm.
( Johnson dan taylor. Buku ajar praktek kebidanan EGC. Tahun

2005 )
3. Keadaan ibu dan janin baik
DS: tidak pernah menderita penyakit yang serius, pergerakan janinnya
kuat.
DO: KU: baik, kesadaran composmentis, TTV dalam batas normal
Analisa dan interpretasi data
TTV dalam batas normal, dimana kondisi ibu baik, tidak ada keluhan
serta kesadaran composmentis ( Buku acuan asuahan persalinan
normal hal 151 tahun 2001 )
4. Inpartu kala I fase aktif
DS: ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang, sifat keluhan ini tidak
menetap / hilang timbul.
DO: His 4x10 durasi < 40 detik, VT pukul 02.30 wita: 4 cm
Analisa dan interpretasi data
Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang, his adekuat disebabkan
karena adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terbentuknya

kanalis serviks samapi 10 cm. (Sarwonono. Ilmu kebidanan. Bina


pustaka sarwono prawirohardjo hal 297-298 tahun 2009).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada indikasi terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera
dan kolaborasi / rujukan
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1. Tujuan:
- Kala I fase aktif berlangsung normal
- Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhada rasa nyeri
2. kriteria:
1)
2)
3)
4)

5)

akibat kontraksi uterus


Keadaan ibu dan janin baik

kala I fase aktif multigravida 2 10 jam ( rata-rata 7 jam )


DJJ dalam batas normal ( 120x/I 160 x/I )
Kontraksi uterus 5 x/10 menit dengan durasi > 40 detik
TTV dalam batas normal:
TD: 110/80 mmHg (normal: sistol: 90 120 mmHg,
diastol: 60 90 mmHg)
N: 60 80 x/i
S: 36,5 37,5 c
P: 16 24 x/i
Ibu bersemangat dan kooperatif dengan bidan / petugas

kesehatan lainnya
3. Rencana tindakan:
1) Anjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih (BAK) cuci
kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional: dengan mengosongkan kandung kemihnya diharapkan
kontraksi uterus lebih adekuat dan mempercepat turunnya
bagian terendah janin serta memberikan rasa nyaman.
2) Jelaskan penyebab nyeri dan manfaat dari rasa nyeri
Rasional: ibu dapat mengerti dan memahami manfaat nyeri yang
dirasakan sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri.
3) Lakukan VT 4 jam sesudah VT sebelumnya atau jika ada indikasi
maka dapat diakukan kurang dari 4 jam
Rasional: untuk memantau kemajuan persalinan
4) Setiap 30 menit control his selama 10 menit, DJJ selama 1 menit dan
nadi selama 1 menit
Rasional: untuk memastikan kemajuan persalinan serta memantau
keadaan keadaan ibu dan janin baik.
5) Ukur TD dan suhu ibu setiap 4 jam
Rasional: untuk memantau keadaan ibu.

6) Ajarkan pada ibu teknik relaksasi dan mengatur nafas terutama pada
saat terjadi kontraksi
Rasional: pada saat

kontraksi

terjadi

ketgangan

yang

hebat,

ketegangan ini akan berkurang dengan pengaturan nafas


yang baik.
7) Beri ibu makanan dan minuman pada saat his kurang
Rasional: untuk memberikan tenaga selama persalinan

dan

mencegah hidrasi
8) Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman yakni dengan
miring ke kiri atau ke kanan.
Rasional: dengan posisi yang nyaman bagi ibu dapat mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan ibu dapat lebih merasa rileks.
9) Bantu ibu dalam menjaga personal hygiene dengan mengganti
pakaian dengan merasa rileks
Rasional: agar ibu merasa nyaman
10)
Beri ibu support
Rasional: agar ibu semangat dan

kuat

dalam

mengahadapi

persalinannya
11)
Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Rasional: untuk membantu menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu
dan janin serta memudahkan dalam mengambil keputusan.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 22 maret 2013, pukul 02.30 wita
1. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kemih (BAK) dan cuci kaki
sebelum ketempat tidur, ibu mencuci dan melaksanakannya.
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu, ibu mengerti dan
paham dengan penjelasan yang diberikan dan bias beradabtasi dengan
nyeri.
3. Melakukan pemeriksaan VT, vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio
lunak dan tipis, pembukaan 6 cm, ketuban negative, presentase kepala
UUK kiri depan, penurunana H III, molase tidak ada, bagian terkemuka
tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah.
4. Mengobservasi his dan Djj, His 4 x/10 x/I durasi < 40 detik, Djj 138 x/I,
dengan jelas dan kuat
5. Melakukan observasi tanda-tanda vital, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/I, P:
18 x/i. S: 36,5 c
6. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut.
7. Memberikan hidrasi kepada ibu, memberikan minuman berupa aqua
botol 256 ml.
8. Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman, yakani dengan
miring ke kiri atau ke kanan

9. Membantu ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mengganti


pakaian basahnya oleh keringat, darah dan lendir.
10.Memberikan support kepada ibu agar tetap

semangat

dalam

menghadapi persalinannya
11.Mengisi hasil pemantauan ke dalam partograf
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 22 maret 2013, jam 05.30 wita
1. Adanya rasa ingin BAB, sakitnya bertambah kuat dan sering, adanya
dorongan yang kuat untuk meneran, tampak perineum menonjol,
vulva dan teknus, His 5x dalam 10 menit, durasi > 40 detik, ketuban
pecah berwarnah jerni.
2. Kemajuan persalinan: vulva dan vagina tidak ada kelainanan, portio
melesap, pembukaan 10 cm, ketuban pecah, presentase kepala UUK
kecil kiri depan, penurunan H IV 0/5, molase tidak ada, penumbungan
tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir, darah dan air
ketuban.
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi.

PENDOKUMENTASIAN HARI PERTAMA


NY S DENGAN ATERM
22 MARET 2012
KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasakan pergerakan janin yang kuat di perut sebelah kanan,
usia kehamilan 9 bulan, ada tekanan pada perut bagian bawah dan
sering kencing, ibu mengeluh sakit perut tembus belakang sejak
tanggal 21 maret 2013, pukul 22.00 wita, HPHT 10 juni 2012.
DATA OBJEKTIF (O)

TP 17 maret 2013, Gestasi 40 minggu 5 hari, KU: baik, TTV: TD:


120/80 mmHg, N: 80 x/I, P: 18 x/I, S: 36,5 c. Djj terdengar jelas dan
teratur, kontaraksi uterus baik 4x10 durasi <40 detik. VT pukul 02.30
wita.
a. Tidak ada kelainan pada vulva dan vagiana
b. Portio lunak dan tipis
c. Pembukaan 4 cm
d. Ketuban utuh
e. Presentase kepala UUK kiri depan
f. Penurunan H III 2/5
g. Molase tidak ada
h. Tidak ada bagian terkemuka
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lendir dan darah
ANALISA (A)
G IV P III A 0, gestasi 40 minggu 5 hari, keadaan ibu dan janin baik,
inpartu kala I fase aktif.
PENATALAKSANAAN (P) tanggal 22 maret 2013, jam 02.30
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu BAK
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
4. Menganjurkan ibu miring kiri
5. Memberikan nutrisi kepada ibu
6. Memantau kemajuan persalinan
7. Melibatkan keluarga untuk member motivasi
8. Mengajarkan ibu meneran
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
Merasa ingin BAB, mempunyai dorongan untuk meneran
Mengeluh sakit semakin bertambah
DATA OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan dalam pukul 05.30 wita, pembukaan 10 cm, ketuban
pecah, penurunan H IV, perlimaan 0/5, His adekuat 5x10 menit durasi
> 40 detik.
ANALISA (A)
Perlangsungan kala II keadaan ibu dan janin baik.
PENATALAKSANAAN (P) tanggal 22 maret 2013 jam 05.30
1. Mengenal dan melihat adanya tanda dan gejala kala II
2. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri
3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
5. Memakai handscon pada tangan kanan untuk melakukan VT
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit dengan teknik satu tangan

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat dari


vulva ke perineum
8. Melakukan VT untuk memastikan pembukaan lengkap
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah digunakan ke dalam
larutan klorin 0,5%, buka dalam keadaan terbalik
10.Memeriksa DJJ
11.Memberitahu ibu, ia akan segera melahirkan dan menganjurkan
mengedan jika ada kontraksi
12.Meminta bantuan untuk membantu ibu mengambil posisi yang
nyaman
13.Melakukan pimpinan jika ada His
14.Menganjurkan ibu mengambil posisi jika belum ada His
15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu
16.Memasang duk 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17.Membuka tutup partus set
18.Menggunakan sarung tangan pada kedua tangan
19.Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala,
agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
20.Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21.Menunggu kepala melakukan paksi luar
22.Melahirkan badan bayi dengan sangga
23.Melahirkan bahu depan dan belakang dengan cara biparietal
24.Melahirkan badan bayi dengan menulusuri punggung, bokong,
dan tungkai
25.Melakukan penialian pada bayi
26.Mengeringkan dan membungkus kepala dan badan bayi
27.Meletakkan bayi diatas perut ibu
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya dan keluarga
merasa senag
DATA OBJEKTIF (O)
Bayi lahir spontan, PBK, tanggal 22 maret, jam 05.50, JK: laki-laki,
A/S: 8/10, BB: 3200 gr, PB: 50cm, kontraksi uterus baik ( bulat dan
keras ). TFU setinggi pusat, plasenta belum lepas, tali pusat
bertambah panjang dan kandung kemih kosong.
ANALISA (A)
Perlangsungan kala III keadaan ibu dan bayi baik
PENATALAKSANAAN (P) tanggal 22 maret, jam 05.50 wita
28.Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal
29.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
30.Mnyuntikkan oxytosin 10 unit IM pada paha bagian luar
31.Menjepit tali pusat 3 5 cm dari umbilicus lalu ikat, untuk
menjepit tali pusat menggunakan klem yang kedua 2 cm
32.Memotong tali pusat

33.Mengikat tali pusat secara melingkar dengan simpul mati


34.Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih
35.Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm
dari vulva
36.Meletakan tangan kiri diatas sympisis dan tangan memegang
klem di dekat vulva
37.Setelah uterus berkontraksi tangan kanan melakukan PTT hingga
plasenta lahir
38.Pada saat plasenta nampak di vulva jemput dengan kedua tangan
dan memutarnya searah jarum jam
39.Melakukan massase uterus
40.Memeriksa kelengkapan plasenta.
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa nyeri perut bagian perut
DATA OBJEKTIF (O)
Plasenta lahir lengkap 06.00. uterus teraba keras dan bundar, TFU 1
jbpst, perdarahan 100 cc, tidak ada laserasi pada jalan lahir,
TTV.TD: 120/80 mmHg, N: 80x/I, P: 18x/I, S: 36,5 C.
ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV keadaan ibu dan bayi baik
PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 22 maret 2013, jam 06.00 wita
41.Memeriksa robekan jalan lahir
42.Memeriksa uterus berkontraksi dengan baik
43.Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibunya
44.Setelah 1 jam lakukan penimbangan, pengukuran nadi, beri tetes
mata, antibioik profilaksis dan vitamin k1 mg di paha kiri
45.Setelah 1 jam lakukan pemberian suntik hepatitis B.0 di paha
kanan
46.Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
47.Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus
48.Mengevaluasi jumlah perdarahan
49.Memeriksa tekanan darah dan kandung kemih ibu
50.Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga membantu
ibu apabila ingin makan dan minum
51.Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5
%, lalu cuci dan bilas
52.Membuang semua bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampah yang disediakan
53.Membersihkan ibu dari sisa air ketuban dan darah dengan air DTT,
ganti pakaian dengan pakaian yang bersih dan kering

54.Memastikan ibu merasa nyaman dan minta keluarga untuk


membantu ibu memberi minum
55.Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
56.Membersihkan sarung tangan dan merendamnya dalam larutan
clorin 0,5%
57.Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
58.Melengkapi partograf.