Anda di halaman 1dari 45

NEONATUS ATERM

MAKROSOMIA

IDENTITAS
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
10 Januari 2016
Jenis Kelamin
Umur
Masuk RS tanggal
2016

: By. Ny. T
: Ponorogo,
: Laki-laki
: 1 Hari
: 10 Januari

Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Umur
Pendidikan Ayah
Alamat
Bangunsari Ponorogo

: Tn. R
: PNS
: 36 tahun
: S1
: Jl. Moh.Thamrin,

Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Umur
Pendidikan Ibu
Alamat
Bangunsari Ponorogo

: Ny. T
: Swasta
: 28 Tahun
: SMA
: Jl. Moh.Thamrin,

HMRS

Pasien bayi baru lahir pada tanggal 10 Januari 2016


di RSUD Hardjono Ponorogo pukul 15.10 WIB dari
ibu G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu secara SCTP
dengan riwayat bekas SC 5 tahun yang lalu. Bayi
lahir dengan berat badan 5000 gram dan panjang
badan 51 cm dengan Apgar Score 7-8. Ketuban
jernih (+), tangis spontan (+), gerak aktif (+) Sianosis
(-), anus (+).

HARI PEMERIKSAAN

Tanggal 11 Januari 2016, pukul 13.00 WIB,


pasien menangis (+), gerak aktif (+), retraksi
dinding dada (-), sianosis (-), ikterik (-),
muntah (-), BAB (-), suhu 37,1C.

Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan


(sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan
dengan penyakit sekarang)
Riwayat penyakit kelainan ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit kencing manis
: disangkal
Riwayat penyakit asma dan alergi
: disangkal
Riwayat penyakit anemia
: disangkal
Riwayat penyakit lainnya
: disangkal

GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien

Perkembangan dan kepandaian :


Motorik halus, motorik kasar, bicara dan personal sosial belum dapat dilihat
Riwayat Vaksinasi :
Belum mendapatkan vaksin apapun saat lahir
Sosial dan ekonomi :
Pasien merupakan anak kedua. Ayah pasien seorang PNS dengan
penghasilan rata-rata 3 juta rupiah/bulan dan ibu adalah seorang pekerja
swasta dengan penghasilan rata-rata 2 juta rupiah/bulan. Keluarga pasien
adalah peserta BPJS.
Lingkungan :
Selama hidupnya pasien belum pernah tinggal di rumah kedua
orangtuanya. Setelah lahir di RSUD Dr. Hardjono Ponorogo, pasien
ditempatkan di ruang perawatan High Care Unit di ruang perinatologi.
Selama hamil, ibu pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya.
Kamar mandi terletak di dalam rumah, dan sumber air bersih dari air tanah.
Jarak antara rumah berdekatan.

Anamnesis sistem :
Cerebrospinal
: demam, kejang (-).
Kardiovaskuler
: sianosis (-).
Respiratorius
: batuk (-), sesak (-), retraksi dinding dada (-).
Gastrointestinal
: perdarahan lambung (-), kembung (-) BAB
(+), darah (-),
Urogenital
: BAK (-), anus (+)
Muskuloskeletal
: eutrofi, kelainan bentuk (-)
Integumentum
: ikterik (-), sianosis (-), anemis (-)
Kesan : sistem cerebrospinal, kardiovaskuler, muskuloskeletal
respiratorius dan integumentum tampak normal.

KESAN UMUM
KU
: Baik, gerak aktif, tangis kuat.
Nadi
: 146 x/menit
Pernapasan : 54 x/menit
Suhu
: 37,10C
Saturasi
: 97%
Status Gizi
BB/U
: 5 kg/ 1 hari
Kesan : status gizi lebih, gerakan aktif, tangis kuat, pernafasan
normal, suhu badan sedikit meningkat.

Kulit
: sianosis (-), ikterik (-), anemis
(-)
Kel.limfe
: pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Otot
: eutrofi (+), kelainan bentuk (-)
Tulang
: Tidak ada deformitas tulang
Sendi
: Gerakan bebas (+)
Kesan : tidak terdapat gangguan pada kulit dan
otot.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala
: normocephal, rambut warna hitam, lurus. Ubun-ubun
belum menutup, datar dan tidak menonjol, CC (-), CH (-)
Wajah
: dalam batas normal.
Mata
: dalam batas normal.
Hidung
: tidak ada sekret, tidak terdapat nafas cuping hidung.
Telinga
: Kartilago (+)
Mulut
: mukosa mulut basah (+), lidah kotor (-), perdarahan
gusi (-)
Gigi
: belum tumbuh.
Kesan : tidak terdapat kelainan

Leher
: pembesaran kelenjar getah
bening (-), teraba massa abnormal (-), simetris (+)
Thorak
: simetris, retraksi (-),
ketinggalan gerak (-), papil mammae (+) areola timbul,
benjolan 3-4mm.
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tampak (-)
Palpasi
: ictus cordis kuat angkat (-)
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I-II intensitas reguler, bising (-)

Paru-paru
DEPAN
INSPEKSI

Kanan
Simetris (+),

Kiri
Simetris (+),

retraksi (-)

Retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Sama

Sama

PERKUSI

Sonor

Sonor

AUSKULTASI

SD. Vesikuler, wheezing

SD. Vesikuler, wheezing

(-),rhonki (-)

(-),rhonki (-)

PALPASI

Abdomen :
Inspeksi
: simetris, sejajar dengan dinding
dada, distended (-)
Auskultasi
: peristaltik ().
Perkusi
: timpani (+), meteorismus (-)
Palpasi
: turgor kulit baik
Hepar
: tidak teraba membesar
Lien
: tidak teraba membesar
Anogenital
: anus (+) dalam batas normal.
Integumentum : kulit keriput pecah-pecah (-), lemak
sub kutan tipis (-) sianosis (-)
Ekstremitas
: akral dingin (-), oedem (-), ikterik (-).

Status Neurologi

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Klonus

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek fisiologis
: Reflek hisap (+), r. morro
(+), genggam (+)
Refleks patologis
: Babinski (-), chaddock (-)
Meningeal Sign
: Kaku kuduk (-), Brudzinski
I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas
: Dalam batas normal
Kesan : status neurologi dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH


LENGKAP
Tanggal 10 Januari 2016

No

Parameter

Jumlah

Satuan

Nilai Rujukan

1.

WBC

13,6 x 10^3/UL

uL

10-20,0 x 10^3

2.

HGB

16,7 g/dl

g/dl

17,0-20,0

3.

PLT

164 x 10^3/UL

g/dl

100-300

Kesan :Hasil laboratorium darah lengkap


dalam batas normal

GDA (10-01-2016) : 67 mg/dl


GDA (11-01-2016) : 69 mg/dl
GDA (12-01-2016) : 111 mg/dl
Kesan : Gula darah acak dalam batas
normal

DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif)


1. Aktif
Bayi lahir besar masa kehamilan
Berat badan lebih dari 4000 gram
2. Inaktif : -

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH :


Faktor herediter
Pola makan ibu yang tidak seimbang atau
berlebihan
Ibu menderita diabetes selama kehamilan

RENCANA PENGELOLAAN

SOAP

11 Januari 2016
S : tangis kuat,gerak aktif,
sesak (-), sianosis (-), ikterik
(-), kembung(-), BAB/BAK (-/+).
K/L : CH (-), CC (-), SI (-/-), CA
(-/-), PKGB (-/-)
PULMO :
I : retraksi (-)
P: fremitus (N)
P: sonor
A: SDV (+/+) lemah,
Rhonki (-) wheezing (-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik ()
P: timpani
P: NT (-), hepatomegali (-)
Splenomegali (-)

EKSTREMITAS : Akral
hangat

VITAL SIGN

U : 1 hari.
BB : 5000 gr.
N: 146 x/menit.
S: 37,1C.
R: 64x/menit.
SpO2: 97%
(13:20)
S: 38,5C
GDA: 69mg/dl

TERAPI

Infus D5%- NS
Inj Amoxicillin 3x100mg
Inj antrain 3x50mg
Inj Neo K 1x1 mg
ASI

SOAP
12 Januari 2016
S : tangis kuat (+), gerak aktif
(+), sesak (-), kejang (-),
sianosis (-), ikterik (-), kembung
(-), BAB/BAK (+/+).
K/L : CH (-), CS (-), SI (-/-), CA
(-/-), PKGB (-/-)
PULMO :
I : retraksi (-)
P: fremitus (N)
P: sonor
A: SDV (+/+)
Ronki (-) wheezing (-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : darm contour (-)
A: peristaltik ()
P: timpani
P: NT (-), hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Edema (-)

VITAL SIGN

U : 2 hari.
BB: 5000 gr.
N: 92 x/menit.
S: 36,8C.
R: 35 x/menit.
SpO2: 96%
GDA:111mg/dl

TERAPI

Infus: D5%- NS
Inj Amoxicillin 3x100mg
Neo K 1x1 mg
ASI

TINJAUAN PUSTAKA

ETIOLOGI

TANDA DAN GEJALA

Pemeriksaan diagnostik
Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa
gas darah
Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht)

Patofisiologi

KOMPLIKASI

PENATALAKSANAAN MEDIS
Pemantauan glukosa darah
(Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24
jam atau bila kadar glukosa 45 gr% dua kali berturut-turut.
Pemantauan elektrolit
Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi
Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi
Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian
glukosa parenteral tidak efektif.

KEBUTUHAN NUTRISI
NUTRISI PARENTERAL
Bayi makrosomia
menggunakan D10%

NUTRISI ENTERAL

BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam


BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24
jam
BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam
Kebutuhan minum pada neonatus :
Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
Dan untuk tiap harinya sampai
mencapai 180 200 cc/kg BB/hari

KEADAAN UMUM
Pada neonatus dengan makrosomia, keadaannya lemah
dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila
menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras.
Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya
terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang
badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran
lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang
baik.

Pencegahan
1. Melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur sehingga kenaikan berat
badan janin saat masih dalam kandungan dapat dikontrol dengan baik.
2. Melakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah.
3. Konsultasikan pola makan dan asupan gizi semasa hamil dengan dokter.
4. Sesuaikan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan antara 8-12 kg.
5. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein (ikan,
susu, daging, tahu, tempe) vitamin dan mineral (sayur dan buah buahan).
6. Kurangi makan makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti
nasi, gula, mie, roti/kue, dll. Melakukan USG secara rutin selama
kehamilan, sehingga dapat memantau penambahan berat badan bayi
selama dalam kandungan dan dapat diambil langkah langkah untuk
mencegah terjadinya bayi besar. (Hendrik, 2009)

PEMBAHASAN
Seorang bayi laki-laki lahir di RS Dr. Harjono ponorogo secara SCTP
atas indikasi bekas sectio caesaria dengan berat 5000 kg. Ibu
melahirkan pada usia kehamilan 40 minggu, ketuban jernih dan bayi
lahir lengkap. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bayi tampak besar,
pipi tampak menggembung, kulit kemerahan dan tidak tampak ikterik.
Ini merupakan ciri-ciri bayi makrosomia dimana pada bayi makrosomia
ditemukan berat bayi lebih besar dari masa kehamilan yaitu lebih dari
4000 gram.

Keadaan umum bayi baik, bayi menangis kuat, dan gerakan bayi
aktif, Nadi 146 x/menit, Pernapasan 54 x/menit, Suhu 37,10C,
Saturasi oksigen 97%. Pada tanggal 11 Januari 2016, suhu bayi
meningkat hingga 38,50C.

Pemantauan gula darah dilakukan setiap hari hingga hari ketiga


kelahiran bayi untuk mengetahui kadar glukosa dalam darah tetap
normal dan tidak terjadi komplikasi pada bayi makrosomia yaitu
hipoglikemia. Selain itu juga dilakukan pemantauan pada elektrolit
dan bilirubin dalam darah.

Selama 3 hari pemantauan, secara klinis baik dan kadar gula


darahnya normal. dapat diberikan makanan oral/sonde air glukosa 5%
dilanjutkan dengan ASI.air susu formula yang dimulai pada umur 2 3
jam dan diteruskan dengan interval makanan oral.