BAB I

PENDAHULUAN
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau
kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi
local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai
komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga
(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus,
Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat
lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.
Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan
yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis
osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan
antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan
dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah
jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan
kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat
mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.
Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran
darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.
Osteomyeelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan
baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap
pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan
tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak
cukup untuk menghilangkan penyakit.

BAB II
ANATOMI FISIOLOGI TULANG
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1
1. Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan
humerus, ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan
epifisis dari

diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi
oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut
diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.
Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya
kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang
aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau

kelainan

perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan

pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan
gerakan.
2. Tulang pendek
Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal
3. Tulang pipih
Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang
pelvis.
Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut
korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya
dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang
memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang
dewasa. 1

.
Gambar 1. Tulang Panjang
Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya
terdiri atas tiga jenis dasarosteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2
1. Osteoblast
Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan
proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang
disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan
mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting
dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari
fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali
didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang
setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.
Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat
penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat
memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di
kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan
mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan
terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2
2. Osteosit
3

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk
pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat Berfungsi memelihara kontent mineral dan
elemen organik tulang.2
3. Osteoclast
Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan
matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan
enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral
tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang
diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth)
mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan
fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan
menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi.
Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar
dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar
PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain
dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.
Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan
sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 1,2
Matriks tulang menyimpan kalsium, fosfor, magnesium, dan fluor. Tulang
mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit
dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang
berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi
(saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). 1,2
Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan
periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh
selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf,
pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung
osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2
Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang

panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk
memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. 2
Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang
panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam
sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel
darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak
kuning. 1,2
Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi
utama, yaitu: 1
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan organ
dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.
4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.
5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi
sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.
Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus
mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan
matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka
penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang
menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan
dan mengatur kalsium dan fosfat.
Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk
suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan
proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang
disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang
kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang
menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat
berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat
pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah
5

tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk
lamelar.
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian
ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis
periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang.
Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang
mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis
tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan
krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas
untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah
pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang
dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu
dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang
diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang
dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang.
Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari
arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu
tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut
daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi
pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang
aktif ini didorong kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini
membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.

BAB III
OSTEOMYELITIS
3.1. Definisi
Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang
dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan
lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh
organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini
dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,
jaringan kanselosa dan periosteum.3,4

3.2. Epidemiologi
Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada
anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis
pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara
sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan
dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya
femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk
osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6
Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah
sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel
sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16%
(30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4
kasus per 100.000 penduduk. Pada dewasa infeksi hematogen biasanya paling banyak
pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.
Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan,
penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis,

imunosupresi sementara

baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor

predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom

kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk
penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi
infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat;
infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral
mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari
pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis
vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya
penyebarluasan infeksi.
Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus
yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.
1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan
kondisi medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak,
memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut

hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus
osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada
9

anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.

3.3. Klasifikasi
Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi
yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan
kronik.

System

klasifikasi

Waldvogel

membagi

osteomielitis

dalam

kategori

hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut
sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi,
kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada
system Cierny-Mader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah
sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya.
7,8

10

Waldvogel Classification System

for Osteomyelitis

Cierny-Mader Staging System for

Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Anatomic type
Stage 1: medullary osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to contiguous focus

Stage 2: superficial osteomyelitis

of infection

Stage 3: localized osteomyelitis

No generalized vascular disease

Generalized vascular disease

Stage 4: diffuse osteomyelitis

Physiologic class
A host: healthy
B host:

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Bs: systemic compromise

Bl: local compromise
Bls: local and systemic compromise

Information from Waldvogel FA, Medoff G,

C host: treatment worse than the disease

Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical

Factors affecting immune surveillance,

features, therapeutic considerations and unusual

metabolism and local vascularity

aspects (first of three parts). N Engl J Med

- Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or

1970;282:198-206.

hepatic failure, diabetes mellitus, chronic

hypoxia, immune disease, extremes of age,
immunosuppression or immune deficiency
- Local factors (Bl): chronic lymphedema,
venous stasis, major vessel compromise,
arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis,
small-vessel disease, neuropathy, tobacco
abuse

Adapted with permission from Cierny G, Mader JT,

Pennick JJ. A clinical staging system for adult
osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

11

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau
rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam
perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati
dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis
subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi
oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil
pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana
pengobatan. 7,8
A. Tipe I adalah lesi metafisis
-

Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran

radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.

Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada

erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.

B. Tipe II merupakan lesi diafisis

-

Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid

osteoma.

Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan

korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip
sarkoma Ewing.

C. Tipe III merupakan lesi epifisis

-

Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak

sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak
usia 4-5 tahun.

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan

meliputi baik epifisis maupun metafisis.

D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan
sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago
(pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti
vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon,
1978).
-

Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.

12

Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak
adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun
1993 dan 1997.

Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan

klavikula.
Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi

dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat
digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di
implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8

3.4. Faktor Risiko

Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa
orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6
Diabetes mellitus
Pasien yang mendapat hemodialisis
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
Sickel cell disease
Penyalahgunaan obat obatan IV
Orang tua.
Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang

13

 Penyakit sendi kronik

Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)
Pemakaian prosthetic ortopedi

3.5. Etiologi
Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan
dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau
riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan
osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak
yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan
Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus
aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa.
Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada
operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9
Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh
infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik,
oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu
juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9

Organism

Comments

Staphylococcus aureus

Organism most often isolated in all types of

osteomyelitis

Coagulase-negative staphylococci or

Foreign-bodyassociated infection

Propionibacterium species
Enterobacteriaceae species or

Common in nosocomial infections

Pseudomonas aeruginosa
Streptococci or anaerobic bacteria

Associated with bites, fist injuries caused by

contact with another person's mouth, diabetic
foot lesions, decubitus ulcers

Salmonella species or Streptococcus

Sickle cell disease

pneumoniae

14

Bartonella henselae

Human immunodeficiency virus infection

Pasteurella multocida or Eikenella

Human or animal bites

corrodens
Aspergillus species, Mycobacterium avium-

Immunocompromised patients

intracellulare or Candida albicans

Mycobacterium tuberculosis

Populations in which tuberculosis is prevalent

Brucella species, Coxiella burnetii (cause of

Population in which these pathogens are

chronic Q fever) or other fungi found in

endemic

specific geographic areas

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age

Infants (<1 year)
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Children (1 to 16 years)
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Adults (>16 years)
Staphylococcus epidermidis
S. aureus
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
E. coli
Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and
treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

3.6. Patogenesis
3.6.1 Osteomielitis primer

15

Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.

Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke
dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound
fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada
tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi
dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 6
3.6.1.1. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3
1.

penyebaran umum
melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerahdaerah lain
penyebaran lokal
subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost
selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam

2.

dengan

tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal

terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang
lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
Teori fagositosis (rang)

Daerah
metafisis
merupakan
daerah
pembentukan
sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur
di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur
yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan
berkembang biak di daerah ini.
Teori trauma

16

Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan

terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur,
daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran
darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah
metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah
metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di
mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang
bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan
timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis
tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang
ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anakanak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum
dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu
kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari
involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan
lunak dan kulit. 3
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara
jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous
osteomyelitis.6
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel
sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang
berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik
adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur
terbuka.6

17

3.6.1.2. Osteomyelitis subakut

Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie
adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya
ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat
atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap
terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga
dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan
dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang
yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas
atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8
Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan
kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis.
Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada
anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang
dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis,
tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada
tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus.
Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang
dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9

18

3.6.1.3. Osteomielitis kronik

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi
secara

adekuat,

osteomyelitis

akan

kronik.

berkembang
Organisme

menjadi

yang

biasa

berperan adalah Staphylococcus aureus (75%),

Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus,
dan Pseudomonas.

Kebanyakan penyebab dari

osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi

ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan
tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
atau beberapa tahun. 3,4
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus
infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular
tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk
sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur
patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah
aselular tulang atau sekuestra.
3.6.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan
penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadangkadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung
dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan
dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis
tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes
mellitus.4

19

3.7. Gambaran Klinik

Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang
lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan
tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :
3.7.1 Osteomyelitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50%
dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

3.7.2. Osteomyelitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

3.7.3. Osteomyelitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi

20

kronis).
Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi 3, yaitu:
Osteomyelitis akut, yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi
pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut ini biasanya terjadi
pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari
infeksi di dalam darah (osteomyelitis hematogen)
Osteomyelitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:
-

Osteomyelitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya

berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan
oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya
terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan
daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak.
Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan
thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu
sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis

dan onset yang lambat.

Osteomyelitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan
atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah
infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh
trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur
pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi

dan melibatkan banyak jenis organisme.

Osteomyelitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan

sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomyelitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau
lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomyelitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya
terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis
yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian
osteomielitis yang lain :

21

1. Osteomyelitis pada vertebra

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada
tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat
timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.
Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi
pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian
sentral atau tepi korpus vertebra .
Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi
dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat
sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini
lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk
dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.
Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya
pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul
penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony
bridging).
2. Osteomyelitis pada tulang lain
Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di
kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi
periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan
dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,

22

bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis
pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada
tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu
dipikirkan kemungkinan keganasan.
3. Tipe khusus osteomyelitis
Abses Brodie
Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung
tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadangkadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi
jaringan granulasi.
Osteomyelitis sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi
yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan
pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah
osteoid osteoma.
4. Osteomyelitis pada neonatus dan bayi
Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis
yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di
dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti
prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi,
kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman
penyebab tersering adalah Streptococcus.
Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan
dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah
epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal,

23

Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan
sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti
maksila, vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan
pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira
3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan
disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya
pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.

3.8. Diagnosis
Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,
melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur.
Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema pada ekstremitas yang dikeluhkan

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam

berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota
badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri
biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat Creaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna

24

daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada
permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak
spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis
seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan
C-reaktif protein harus diperhatikan.
-

Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan
bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah
hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen.
Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur
invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi
memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiograf.
Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali
destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan
tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis
kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya
involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu
sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila
terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang
menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada
jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus
pada foto abdomen.

25

b. Ultrasound
USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya
gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan
lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG
tidak

digunakan

untuk

mengevaluasi

cortex

tulang.

Berguna

untuk

mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien

pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah
26

menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat

menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan
termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.
Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak
memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.
c. Radionuklir
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen
pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan
sama sekali tidak spesifik. Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut.
Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi
tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma,
gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat
membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur
invasif dilakukan.
d. CT Scan
CT scan

dapat

ketidaknormalan

menggambarkan
intrakortikal.

kalsifikasi

CT

abnormal,

osifikasi

dan

scan

mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi

lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih
unggul dalam area dengan anatomi yang
kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan
calcaneus. 6 CT scan dengan potongan koronal
dan sagital berguna untuk menidentifikasi
sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra
akan

tampak

lebih

radiodense

dibanding

involukrum disekelilingnya.
e.

MRI
Magnetic resonance imaging (MRI)
sangat membantu dalam mendeteksi
osteomielitis. MRI lebih unggul jika

27

dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki

sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan
gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif dalam
deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan
keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning
radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara
90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip
dengan MRI.
f. Radionuklida scanning tulang
Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi
pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah
fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang
dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis
menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam
keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut
dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya
untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran
untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali
terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik
sebelumnya.

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus on aspiration
-Positive bacterial culture from bone or blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

28

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis
with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.

3.9. Diagnosa Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat
kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut
dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan
semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6
Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis
yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran hati dan lien. 6
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakitpenyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

3. 10. Penatalaksanaan
3. 10. 1 Osteomyelitis akut
29

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus
merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki
spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi
subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan
untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan
antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis
biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan
perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan
hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa
secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan
resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu,
kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5
a.

Adanya abses.

b.

Rasa sakit yang hebat.

c.

Adanya sekuester.

d.

Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma

epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum

telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

3. 10. 2. Osteomyelitis subakut

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3

kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase

30

diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis
ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan
antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk
mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk
sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8
Indikasi tindakan bedah :
a.

Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan

dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.

b.

Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari

keganasan tulang).

c.

Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.

d.

Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.

Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,

dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi
diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3. 10. 3 Osteomyelitis kronik
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen
bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli
bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang
untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization).
Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi
penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas
sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.
Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3

31

1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
Mengontrol eksaserbasi
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan:
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama
beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di
dalam bagian tulang yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai
sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5
a.

Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme

penyebab

b.

Dosis tidak adekuat

c.

Lama pemberian tidak cukup

d.

Timbulnya resistensi

e.

Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f.

Antibiotik antagonis

g.

Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h.

Kesalahan diagnostik

Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan
diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang
terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan

32

terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead
space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan
grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol
hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7
sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya
namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan
asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan
tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk
menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian
memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong
eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan
tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya
fraktur pasca pembedahan.

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Antibiotic(s) of first
Organism

choice

Staphylococcus aureus or

Nafcillin (Unipen), 2 g IV

First-generation

coagulase-negative

every

cephalosporin

(methicillin-sensitive)

clindamycin

staphylococci

(Cleocin Phosphate), 900

Alternative antibiotics

hours,

or

phosphate

or

vancomycin (Vancocin)

mg IV every 8 hours
S. aureus or coagulase-

Vancomycin, 1 g IV every

Teicoplanin

negative

12 hours

trimethoprim-

(methicillin-

resistant) staphylococci

(Targocid),*

sulfamethoxazole (Bactrim,

33

Septra)

or

(Minocin)

minocycline

plus

rifampin

(Rifadin)
Various
(groups

streptococci
A

hemolytic

and

b-

organisms

or

Penicillin G, 4 million units

Clindamycin, erythromycin,

IV every 6 hours

vancomycin or ceftriaxone
(Rocephin)

penicillin-sensitive
Streptococcus
pneumoniae)
Intermediate

penicillin-

resistant S. Pneumoniae

Cefotaxime (Claforan), 1 g

Erythromycin

IV

clindamycin

every

hours,

or

or

ceftriaxone, 2 g IV once
daily
Penicillin-resistant

S.

Vancomycin, 1 g IV every

Levofloxacin (Levaquin)

pneumonia

12 hours

Enterococcus species

Ampicillin, 1 g IV every 6

Ampicillin-sulbactam

hours, orvancomycin, 1 g IV

(Unasyn)

every 12 hours
Enteric gram-negative rods

Fluoroquinolone
ciprofloxacin

(e.g.,

[Cipro],

750

Third-generation
cephalosporin

mg orally every 12 hours)

Serratia

species

or

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV

Imipenem (Primaxin I.V.),

every 8 hours (with an

piperacillin-tazobactam

aminoglycoside

(Zosyn)

given

IV

or

cefepime

once daily or in multiple

(Maxipime; given with an

doses for at least the first 2

aminoglycoside)

weeks)
Anaerobes

Clindamycin, 600 mg IV or

For

orally every 6 hours

anaerobes:

gram-negative
amoxicillin-

clavulanate (Augmentin) or
metronidazole (Flagyl)
Mixed

aerobic

and

Amoxicillin-clavulanate, 875

Imipenem

34

anaerobic organisms

mg

and

125

mg,

respectively, orally every 12

hours

IV = intravenous.
*--Currently available only in Europe.
Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007,
and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis.
Clin Orthop 1999;(360):46-65.

Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas
debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah
debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/
menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya.
Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan
antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan
aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

3. 11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: 3,4
-

Septikemia

Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat

septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
-

Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan
harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
-

Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.
35

Artritis Supuratif

Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi

(yang

terutama

terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler
(misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik
-

Gangguan Pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis
yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi
lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis
yang

merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang

bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang

-

Osteomielitis Kronik

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan
berlanjut menjadi osteomielitis kronik
-

Fraktur Patologis

Ankilosis

Abses Tulang

Kanker kulit

Selulitis

3. 12. Prognosis
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi
morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan
kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.
Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada
tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan
pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih

36

dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan
tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran
radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan
mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah
kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat
mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil
dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman
tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik
yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan
mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

37

BAB IV
PENUTUP
Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua
usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya
disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain
bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia
bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal,
vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena
osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu : osteomielitis
akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami
luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun
sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan
pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi
jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran
(saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab
memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru
terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal,
sklerosis, sekwestrum dan involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau
dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan
penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya
buruk.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.
Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11
2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009
3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.
Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.
4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.
5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah
Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74
6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4,
2008
7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England
Journal of Medicine.
8. Khoshhal K., Letts

R. M.

Subacute Osteomyelitis

(Brodie Abscess).

www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008.

9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi
Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

39

40