ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI 1 NY N

DENGAN MASALAH RUPTURE TINGKAT DUA

DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR
TANGGAL 01 APRIL 2013

No. Register

: 01.33.2013

Tanggal masuk

: 31 maret 2013, jam 16.25 wita

Tanggal partus

: 01 april 2013, jam 03.45 wita

Tanggal pengkajian : 01 april 2013, jam 05.30 wita

Nama pengkaji

: siti kurnia rahayu

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami
Nama
: Ny. N / Tn. R
Umur
: 18 tahun / 21 tahun
Nikah
: 1x / 1 tahun
Suku
: Makassar / Makassar
Agama
: islam / islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan
: IRT / buruh harian
Alamat
: jln. Abdul kadir
B. Data biologis
1. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan perineum terutama pada saat
bergerak
2. Riwayat keluhan utama
Nyeri dirasakan setelah melahirkan pada tanggal 01 april 2013,
jam 03.45 wita, keluhan dirasakan pada saat berkemih, usaha ibu
untuk mengatasi dan mengurangi keluhan dengan tidak banyak
bergerak.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit menular dan keturunan dalam keluarga seperti
asma, jantung, DM, paru paru dan hipertensi.
D. Riwayat kesehatan ibu
Tidak ada riwayat penyakit serius
E. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche: 15 tahun, siklus haid: 20 30 hari, lamanya: 6 7
hari, Disminarche: b. Riwayat kehamilan
GII PI A0, HPHT: 7 7 2013, TP: 14 04 2013
c. Riwayat ginekologi
Tidak ada

d. Riwayat persalinan sekarang

Ibu melahirkan tanggal 01 04 2013, jam 03.45 wita, ditolong
oleh bidan, aterm, BBL: 3000 gram, PB: 45 cm, A/S: 8/10, JK:
perempuan, masa nifas dengan rupture tingkat dua.
e. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
f. Riwayat persalinan
a) Kala I
Masuk kepuskesmas tanggal 31 maret 2013, jam 16.25 wita,
dengan keluhan sakit perut tembus belakang, VT 6 cm H II
3/5 keadaan portio tebal, panggul depan kesan normal,
ketuban ( + ), jam 20.00 wita VT 7 cm H III 2/5 pelepasan
lender dan darah, jam 03.30 VT 10 cm H IV 1/5 ketuban
( - ).
b) Kala II
Melahirkan tanggal 01 april 2013, jam 03.45 wita, jenis
persalinan spontan, perdarahan 100 cc, BB: 3000 gram, PB:
45 cm, S: 36 C A/S: 8/10, lama kala II 30 menit, rupture
perineum spontan tingkat II.
c) Kala III
Plasenta lahir jam 03.55 wita, perdarahan 100 cc, kontraksi
uterus baik, abdomen bundar dan keras, lamanya kala III 10
menit, TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/I, S: 36 c, P: 22 x/i.
d) Kala IV
Jam pertama:
04.35
: TD 130/70 mmHg, nadi 88 x/I, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suhu
37,2 c, perdarahan 20 cc.
05.00 : TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/I, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suhu
36,5 c, perdarahan 20 cc.
05.15 : TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/I, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suhu
36,5 c, perdarahan 20 cc.
05.30
: TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/I, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suh 36,5
c, perdarahan 20 cc.
Jam kedua:
06.00
: TD 100/70 mmHg, nadi 80 x/I, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suhu
36,5 c, perdarahan 10 cc.

06.30

: TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/I, TFU setinggi pusat,

kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, suhu

36,5 c, perdarahan 10 cc.

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) kebutuhan nutrsi
1. kebiasaan makan sebelum melahirkan
makan: 3x sehari, jenis makanan: sayur, lauk pauk dan
buah, nafsu makan: baik, jumlah air yang diminum: 6-8
gelas/hari, makanan pantang.
2. Perubahan setelah melahirkan
Porsi dari sebelumnya
b) Pola eliminasi
1. Kebiasaan BAK sebelum melahirkan
Frekuensi: 7-8 x/hari, warna kunung,

bau

amoniak,

keluhan tidak ada

2. Perubahan setelah melahirkan
Frekuensi: 3-5 x/hari, warna kuning, bau amoniak, keluhan
nyeri karena luka jahitan perineum.
3. Kebiasaan BAB sebelum melahirkan
Frekuensi: 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
padat
4. Perubahan setelah melahirkan
Belum pernah BAB
c) Pola istirahat / tidur
1. Kebiasaan sebelum melahirkan
Tidur siang: 1-2 jam, tidur malam: 7-8 jam
2. Perubahan setelah melahirkan
Ibu sering terbangun karena rasa nyeri pada luka jahitan
serta saat bayinya menangis.
d) Pemeriksaan fisik
KU baik, kesadaran komposmentis ( sadar penuh ). TTV: TD:
130/70mmHg, N: 80 x/I, S: 36,5 c, P: 20 x/i.
e) Pemeriksaan inspeksi, palpasi
1. Kepala
Keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
dan tidak ada benjolan, tidak ada oedema pada wajah,
sklera putih, konjungtiva merah muda, Tidak ada polip dan
secret, bibir tampak bersih dan tidak pucat pecah, tidak
ada caries pada gigi, tidak ada serumen pada telinga.
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena
jugularis
3. Payudara
Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, ada kolostrum
4. Abdomen

Tampak linea nigra, stria livida, kontaksi uterus baik

( teraba keras dan bundar ). TFU setinggi pusat
5. Genetalia
Vulva tampak bersih tidak ada oedema dan varices,
jahitan perineum tampak lembab, tampak pengeluaran
darah dari jalan lahir, tidak ada tanda tanda infeksi
seperti colour, dolor, tumor, pelepasan darah.
6. Ekstermitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varices
pada tungkai, refleks patella kiri dan kanan positif.
7. Data penunjang ( LAB )
G. Data psikologi, ekonomi, dan spiritual
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, dapat beradaptasi sesuai
dengan kondisi yang dialaminya, penghasilan dapat mencukupi
kebutuhan sehari hari, ibu senantiasa berdoa kepada Allah SWT
agar diberi kesehatan.
LANGKAH II IDENTIFIKASI / MASALAH AKTUAL
Diagnosa: post partum hari ke 1 ibu dengan masalah rupture tingkat
dua (II) pada perineum.
1. Post partum hari ke 1
DS
: Ibu melahirka tanggal 01 april 2013, jam 03.45 wita
DO
: Pengkajian tanggal 01 april 2013, jadi post partum hari
perma lochia rubra ( warna merah kehitaman ). TFU 1
jari bawah pusat, kontaraksi uterus baik, teraba bundar
dan keras.
Analiasa dan interpretasi data
Ibu melahirkan tanggal 01 april 2013, jam 03.45, pengkajian
dilakukan tanggal 01 april 2013, jam 05.30 wita, jadi post
partum berlangsung 1 hari.
Lochia rubra adalah cairan secret yang berasal dari
kovum uteri dan vagina dalam masa nfas berisi darah
segar bercampur sisa sisa selaput ketuban, sel sel
desidua, sisa sisa serviks caseosa dan mecanium
(Muhtar, synopsis obsetri hal 116, tahun 2010).
Proses involusuo yang baik uterus akan mengecil 1 cm /
hari selama masa nifas sampai uterus kembali ke
keadaan semula sebelum hamil (Muhtar, ynopsis obsetri
hal 116, tahun 2010).
2. Nyeri luka perineum
DS
: Terjadi rupture pada perineum

Ibu mengeluh nyeri luka jahitan perineum tertama pada

DO

saat bergerak
: Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak, tampak

jahitan pada perineum dan masih lembab.

Analisa dan interpretasi data
Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya
containitas jaringan sehingga tubuh mengeluarka zat kimia
(bradikinin) yang merangsang reseptor nyeri untuk memberi
respon kemedulla spinalis, dilanjutkan ke hipotalamus dan
akhirnya ke korteks serebri yang kemudian mempersiapkan nyeri
yang dirasakan dengan ekspresi wajah yang meringis ( Elizabeth
J. crown Peftindogim).
3. Asi masih kurang
DS
: asi masih sedikit dan bayinya kuat menetek, anaknya
sering menagis.
DO
: kolostrum ada bila areola mammae dipencet, putting
ssu membentuk.
Analisa dan interpretasi data
Pada kehamiln 14 minggu kadar progesteron meningkat, setelah
plasenta lahir progesteron dan ekstrogen menurun sehingga
prolaktin dan oxsitosin meningkat, prolaktin mempengaruhi
peningkatan produksi ASI dan menghambat ovulasi. Sedangkan
oxsitosin menyebabkan uterus berkontraksi dan membantu
ovulasi uterus selama perineum mempengaruhi kontraksi sel
sel miopitel pada payudara (ilmu kebidanan sarwono prahardjo,
2010 hal 375 377).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Adanya rupture perineum, akan terjadi perdarahan, infeksi pada
jahitan perineum.
DS : ibu melahirkan pada tangal 01 april 2013, jam 03.45 wita
Ibu merasa nyeri pada perineum saat bergerak karena luka
jahitan perineum
DO: akan terjadi perdarahan, tampak luka perineum masih basah,
nyeri tekan pada luka perineum, pengeluaran lochea rubra dan
berbau amis.
Analidsa dan interpretasi data
Terputusnya jaringan pada

perineum

mengakibatkan

banyak

pembuluh darah yang pecah dan keluarnya lochea dari uteri

menyebabkan kuman pathogen mudah masuk kedalam vagina,
sehingga dapat menyebabkan infeksi. ( ilmu kebidanan sarwono
prawihardjo, 2009 ).

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1. Post partum hari ke 1
Tujuan : Post partum hari pertama berjalan normal
Kriteria : TFU setinggi pusat, kontaksi uterus baik teraba bundar
dan keras, pengeluaran lochea rubra, TTV: TD: 100
130 mmHg, diastol: 70 80 mmHg, nadi: 60 80 x/I,
suhu: 36,5 c, P: 16 24 x/i.
Rencana tindakan:
a) Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan pada nifas
Rasional: ibu mengetahui tindakan dan tujuan yang akan
dilakukan sehingga ibu bekerja sama dengan baik.
b) Observasi TTV
Rasional: tanda tanda vital merupakan gambaran kliniks
kondisi fisik dan merupakan suatu indikator untuk
menilai keadaan umum baik.
c) Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Rasional: - TFU merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui bahwa proses involusio dan mendeteksi
secara dini adanya gejala gejala perdarahan pasca
bersalin.
- Dengan
mengobservasi
mengetahui

apakah

menyebabkan

kontaksi
uterus

perdarahan

uterus

berkontraksi
dan

dapat
akan

memperlambat

involusio.
d) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional: istirahat yang cukup akan membantu pemulihan
kesehatan ibu dan relaksasi otot otot saat istirahat
akan menghindari ibu dari kelelahan yang berlebihan.
e) Anjurkan ibu untuk personal hygien
Rasional: mencegah terjadinya infeksi
f) Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi
Rasional: Makanan yang bergizi adalah makanan yang
mengandung karbohidrat, protein, lemak, Vitamin dan
mineral,

unsure

gizi

tersebut

diperlukan

untuk

pemulihan tenaganya kembali.

g) Anjurkan ibu untuk mengomsumsi Fe selama nifas
Rasional: dengan mengomsumsi tablet Fe, ibu diharapkan
dapat memulihkan tenaganya kembali.
h) Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB

Rasional: dengan menjadi aksepktor KB berarti ibu dapat

menghidari

kembali

dalam

waktu

singkat

dan

meningkatkan keharmonisan keluarga.

2. Nyeri luka perineum pada saat bergerak
Tujuan : ibu dapat beradaptasi / mengurangi nyeri
Kriteria : ibu tidak merasa nyeri pada perineum, tidak ada tanda
tanda infeksi seperti colour ( panas ), dolor ( nyeri ),
rubr ( merah ), tumor ( bengkak ).
Rencana tindakan:
a) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional: mencegah terjadinya infeksi
b) Anjurkan ibu untuk melakukan ambulasi dini
Rasional: dengan ambulasi dini ibu diperbolehkan bangun dari
tempat tidur supaya ibu merasa lebih sehat dan kuat
dan juga kandung kemih baik.
c) Kaji tingkat nyeri
Rasional: untuk mengetahui tingkat nyeri agar memudahkan
tindakan selanjutnya yang disebabkan oleh luka jahitan
pada perineum yang masih basah.
d) Menjelaskan penyebab nyeri
Rasional: agar ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan
nyeri
e) Observasi tanda tanda infeksi pada luka perineum
Rasional: tanda tanda infeksi merupakan indikator untuk
mengetahui keadaan ibu dan dapat menentukan
tindakan selanjutnya.
f) Ajarkan pada ibu untuk perawatan luka perineum
Rasional: dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan
sendri perawatan luka perineum yang baik dan benar
g) Ajarkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan
teratur yaitu mencuci daerah vulva dengan bersih selesai BAB
dan BAK.
Rasional: kebersihsn daerah vulva dapat mencegah terjadinya
infeksi yang disebabkan oleh kuman kuman patogen.
h) Mengganti pembalut tiap kali basah
Rasional: hal ini akan mencegah masuknya kuman patogen
mulai jalan lahir yang dapat menyebabkan infeksi
jalan lahir.
3. Produksi ASI kurang
Tujuan : Produksi ASI banyak, tidak terjadi bendungan ASI
Kriteria : Tanda tanda vital dalam batas normal.TD: sistol: 110
-130 mmHg, diastol: 70 90 mmHg, N: 60 - 80 x/I, S:
36,5 c 37,5 c, P: 16 24 x/I. payudara ibu tidak

teraba keras, tidak ada tanda tanda infeksi seperti:

colour, dolor, rubor dan tumor.
Rencana tindakan:
a) Mengajarkan ibu teknik menyui yang benar
Rasional: menyusui dengan teknik yang

benar

dapat

mencegah terjadinya lecet pada putting susu.

b) Anjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya
Rasional: rangsangan dari isapan bayi akan memperlancar
produksi ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan
membantu proses involusio.
c) Ajarkan ibu untuk perawatan payudara
Rasional:
perawatan
payudara

diperlukan

untuk

memperbanyak produksi ASI secara optimal.

d) Menganjurkan pada ibu untuk mengomsumsi makanan yang
bergizi
Rasional: gizi yang adekuat meningkatkan metabolisme tubuh,
meningkatkan kualitas dan kuantitas ASI dan bayi.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 01 april 2013, jam 06.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
dengan hasil dilaksanakan.
2. Mengobservasi tanda tanda vital dengan hasil TD: 130 /
70 mmHg, N: 88 x/I, S: 37,2 c, P: 24 x/i.
3. Mengoservasi TFU, kontraksi uterus baik dengan hasil
setinggi pusat, kontraksi uteru baik terba keras dan bundar.
4. Mengkaji tingkat nyeri dengan hasil ibu mengalami nyeri
tingkat sedang.
5. Menjelaskan penyebab nyeri dengan hasil ibu mengerti
nyeri terjadi kerena adanya luka jahitan.
6. Mengobservasi tanda Infeksi pada perineum dengan hasil
tidak ada tanda infeksi
7. Mengajarkan pada perawatan perineum, ibu mengerti dan
bersedia melakukannya.
8. Mengajarkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva, ibu
mengerti dan bersedia melakukannya.
9. Menganjurkan pada untuk mengomsumsi makanan yang
mengandung gizi seimbamg, dengan hasil ibu bersedia
mengomsumsinya.
10.Mengganti pembalut tiap kali basah denagan hasil ibu
melakukannnya.
11.Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar, ibu
melakukannya

12.Mengajarkan ibu perawatan payudara dengan hasil ibu

mengerti dan bersedia melakukannya.
13.Memberi penyuluhan pada ibu cara

perawatan

ibu

mengerti dan bersedia melakukannya.

14.Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini, ibu mengerti
kegunaan ambulasi dini,
15.Menganjurkan ibu melakukan senam nifas, ibu tidak
menginginkan karena takut akan rasa nyeri.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 01 april, jam 08.30 wita
1. Post partum hari pertama berlangu normal ditandai dengan
keadaan umum baik, dan tanda tanda vital, TD: 130/90
mmHg, N: 88 x/I, S: 36,5 c, P: 22 x/i
2. TFU setinggi pusat, kontarksi uterus baik, teraba keras dan
bundar serta lochia rubra tidak berbau busuk
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti panas, nyeri, merah
dan bengkak
4. Nyeri perineum masih ada tapi ibu sudah beradaptasi
5.
6.
7.
8.

dengan nyeri
Ibu mengomsumsi makanan bergizi
Ibu melakukan perawatan payudara
Ibu melakukan ambulasi dini
Ibu melakukan pembersihan / perawatan vulva.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI 1
NY M DENGAN MASALAH RUPTURE TINGKAT DUA
DI PUSKESMAS MINASAUPA MAKASSAR
TANGGAL 01 APRIL 2013

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu melahirkan tanggal01 april 2013, jam 03.45 wita,
merasakan nyeri luka jahiatan perineum karena rupture
tingkat dua
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran konposmentis, TTV:
TD: 130/70 mmHg, N: 88 x/I, S: 37,2 c, P: 24 x/i.
2. Ekspresi wajah ibu tampak meringis terutama saat
bergerak
3. Inspeksi, palpasi:
Kepala: keadaan rambut bersih, hitam, tidak ada
ketombe, tidak rontok dan tidak ada benjolan,
tidak ada oedema pada wajah, sklera putih,
konjungtiva merah muda, tidak ada secret, gigi

bersih, tidak adaa serumen pada telinga.

Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe

dan vena jugularis

Payudara: tidak simetris

tidak

ada

benjolan,

putting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada

areola mammae, kolostrum ada.

Abdomen: tampak linea nigra dan stiae livida,

kontraksi uterus baik.

Genetalia: vulva tampak

oedema, tidak ada varises

Ektrimitas: simetris kiri dan kanan, tidak ada

bersih,

tidak

ada

varises
ANALISA ( A )
Post partum hari pertama, ibu dengan nyeri luka
perineum, ASI masih kurang,
potensial: terjadi perdarahan, infeksi pada luka jahitan
perineum
PENATALAKSANAAN ( P )
Tanggal 01 april 2013, jam 06.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan dengan hal dilaksaanakan
2. Mengobservasi tanda tanda dengan TD: 130/70
mmHg, N: 88 x/I, S: 37,5 c, P: 24 x/i.

3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus baik dengan

hasil setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba
keras dan bundar
4. Mengkaji tingkat nyeri dengan hasil ibu mengalami
nyeri tingkat sedang
5. Menjalaskan penyebab

nyeri

dengan

hasil

ibu

mengerti nyeri terjadi karena adanya luka jahitan dan

rupture
6. Mengobservasi tanda infeksi pada perineum, tidak
ada infeksi
7. Mengajarkan pada ibu perawatan perineum, ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
8. Mengajarkan pada ibu agar menjaga kebersihan
vulva

dengan

hasil

ibu

mengerti

dan

bersedia

melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk mengomsumsi makanan
yang

mengandung

gizi

seimbang,

ibu

bersedia

mengomsumsinya
10.Mengganti pembalut tiap kali basah dengan hasil ibu
melakukannya
11.Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan
benar, ibu mengerti dan melakukannya
12.Mengajarkan ibu perawatan payudara dengan hasil
ibu mengerti dan melakukannya
13.Memberi penyuluhan pada ibu

cara

perawatan

perineum dengan hasil ibu mengerti dan bersedia

melakukannya
14.Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini, ibu mengerti
kegunaan ambulasi dini
15.Menganjurkan ibu melakukan senam nifas, ibu tidak
menginginkan karena takut akan rasa nyeri