LAPORAN KASUS KECIL

Pembimbing

dr. Josef Setia Budi, Sp.A

Disusun oleh :
Gladys Irma Hartono - 11 2014 284

KEPANITERAN KLINIK
ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 29 FEBRUARI 2016 7 MEI 2016

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Gladys Irma Hartono

Tanda Tangan

NIM : 11-2014-284
Dokter Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. RRA
Tanggal lahir : 27 Desember 2014
Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Payaman RT 02 RW 07,

Pendidikan : Belum sekolah

Mejobo, Kudus
Tanggal masuk RS : 6 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. AS
Usia : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan

Ibu : Ny. S
Usia : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Tanggal dikasuskan

: 6 Maret 2016

Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (ibu pasien)

Tanggal : 6 Maret 2016 Pukul : 17.00 WIB

Keluhan Utama

: Kejang 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Panas, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang
Empat hari SMRS, anak batuk kering dan pilek. Anak juga panas tapi tidak terlalu
tinggi. Keluhan sesak nafas disangkal. Satu hari SMRS, anak panas tinggi sejak pagi. Panas
tinggi dirasakan terus menerus sepanjang hari. Anak juga masih pilek tapi keluhan batuk
sudah berkurang. Malamnya, anak muntah 3 kali setelah makan. Muntahan kurang lebih
setengah gelas aqua, berisi air dan sisa makanan. Ibu membawa anak ke dokter dan diberi
2

obat penurun panas dan anti muntah. Panas turun tak lama setelah pemberian obat namun
naik kembali beberapa jam setelahnya. Keesokannya anak masih panas tinggi. Anak menjadi
gelisah, merintih dan tidak mau minum. Sekitar pukul 06.00, anak kejang. Mata anak
mendelik, kedua kaki dan tangan kelojotan. Bibir anak tampak biru. Kejang terjadi selama
kurang lebih 5 menit dan berhenti sendiri. Setelah kejang anak sadar dan menangis. Suhu
sebelum kejang tidak sempat diukur. Kemudian ibu membawa anak ke IGD Rumah Sakit
Mardi Rahayu. Keluhan diare pada anak disangkal. Adanya keluar cairan dari telinga
disangkal. Nafsu makannya berkurang, anak hanya makan 2 sendok setiap kali makan.
Sekarang anak masih panas naik turun, batuk pilek, nafsu makan berkurang, tidak
sampai 1 sendok makan per kalinya, dan menurut orang tuanya kemauan untuk minum juga
berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak belum pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat
kejang sebelumnya, asma, alergi maupun batuk berulang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anak tinggal bersama kedua orang tua dan kakak laki-lakinya. Menurut keterangan
ibu, di rumah tidak ada yang sedang panas tinggi maupun batuk pilek. Riwayat kejang pada
keluarga pasien tidak ada.
Silsilah Keluarga (Family tree)

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
3

Perawatan antenatal : bidan

Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 3000 gram

Panjang badan lahir: 50 cm
Lingkar kepala: ibu lupa
Saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, bayi kemerahan.
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran
: Rumah
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan
: normal
Masa gestasi
: 40 minggu
Riwayat Nutrisi
Nutrisi
: ASI sejak lahir sampai sekarang, yang dikombinasikan dengan susu formula
karena pagi sampai sore ibu pergi bekerja. Anak minum susu formula hingga
sekarang dengan frekuensi 4 botol 120ml per hari. Anak mulai diberikan
makanan lunak sejak usia 6 bulan, dan makanan padat usia 8 bulan. Sekarang
anak makan makanan padat seperti nasi, lauk-pauk, sayuran dan buah-buahan.
Nafsu makan anak kurang baik, anak hanya makan kurang lebih 6 sendok.
Frekuensi makan 3 kali per hari.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)
Miring

: 4 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Gigi keluar

: 8 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Bicara

: anak sudah bisa mengucapkan kata mama papa tidak spesifik

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak

+
-

+
+
-

+
+
-

+
+
-

+
4

Hepatitis B

Imunisasi dilakukan di posyandu.

Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap, imunisasi dasar tambahan tidak dilakukan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 15 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Tampak kurang aktif
Tanda vital
Frekuensi nadi : 117 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Suhu tubuh
: 37,90C
Data antropometri
Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 2 bulan dengan
Berat badan
: 10 kilogram
Tinggi badan : 72 cm
Lingkar kepala : 46,5 cm
Lingkar Lengan : 13,5 cm
Weight for Age (WHO)
(10-9,4): (9,4-8,3) = 0,6 : 1,1 = 0,54 SD
Length for age (WHO)
(72-76,4): (76,4-73,7) = -4,4 : 2,7 = -1,6 SD
Weight for length (WHO)
(10-8,6): (8,6-7,2)= 1,4 : 1,4 = 1 SD
Kesan: gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
Tanggal pemeriksaan: 15 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB
Keadaan umum

: Anak tampak kurang aktif

Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut :

: normocephali, deformitas (-)

: rambut warna hitam, kulit kepala lembab
UUB datar, belum menutup
: mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 2mm/2mm
: normotia, sekret -/-, serumen +/+
: normosepta, deformitas (-), sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan
cuping hidung -/: lembab, warna kemerahan

Lidah
Tonsil
Faring

: lidah kotor (-)

: T1-T1 tenang
: mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher
Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar
Thorax
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-).
Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

:sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, teraba
ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V.

Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.
Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi basah halus +/+
Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normoperistaltik

Genitalia
Anus
Kulit

: labia mayor, labia minor, vulva tidak tampak kelainan, lesi (-)
: perianal rash (-)
: tidak ikterik, akral hangat, turgor kulit baik

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tidak ada kelainan
CRT

: < 2s
Kekuatan:

Edema:

+5

+5

+5

+5
-

Sensori:

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-), Laseq (-), Kernig (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 14 Maret 2016 pukul 19.25
Parameter

Hasil

Satuan

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13,1

g/dl

10,8-12,8

Leukosit

20,27

ribu/l

6-17

Eosinofil

0,40

1-3

Basofil

0,40

0-1

Neutrofil

82,30

50-70

Limfosit

10,00

25-40

Monosit

4,70

2-8

Luc%

2,10

1-4

MCV

74

fL

73-101

MCH

25

Pg

23-31

MCHC

34

g/dL

26-34

Hematokrit

38,90

33-39

Trombosit

235

ribu/l

229-553

Eritrosit

5,3

juta/l

3,60-5,20

RDW

11,9

11,5-14,5

PDW

38,3

fL

10-18 (Sysmex)
25-65 (Advia)

MPV

6,9

fL

6,8-10

DIFF COUNT

RESUME
7

Dua hari SMRS, anak batuk berdahak disertai hidung tersumbat. Nafas anak berbunyi.
Anak juga muntah terutama setelah batuk. Pada hari itu, anak muntah sebanyak 2 kali.
Muntahan berupa air dan lendir berwarna kekuningan. Anak juga panas tapi tidak terlalu
tinggi. Satu hari SMRS, anak panas tinggi sejak pagi. Panas tinggi terus-menerus. Panas
turun tak lama setelah pemberian obat, namun naik kembali beberapa jam setelahnya. Anak
juga masih pilek dan batuk berdahak tetapi anak sudah tidak muntah lagi. Keesokannya anak
masih panas tinggi. Anak menjadi gelisah, merintih dan tidak mau minum. Sekitar pukul
13.30, anak kejang. Mata anak berkedip-kedip, kaki kanan dan kiri menjadi kaku. Bibir anak
tampak biru. Kejang terjadi selama kurang lebih 5 menit. Setelah kejang anak merintih dan
masih menyaut saat dipanggil. Kemudian ibu membawa anak ke IGD Rumah Sakit Mardi
Rahayu. Di tengah perjalanan sekitar pukul 14.30, anak kembali kejang. Keluhan diare dan
sesak nafas disangkal. Sekarang anak masih panas naik turun, batuk pilek, nafsu makan
berkurang, tidak sampai 1 sendok makan per kalinya.
Anak tampak kurang aktif. Frekuensi nadi 117x/menit, frekuensi nafas 28 kali/menit
dan suhu tubuh 37,90C. Pada pemeriksaan auskultasi paru, ditemukan ronkhi basah halus (+/
+).
Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan hemoglobin 13,1 g/dL, leukosit 20,27 x
103/uL, eosinofil 0,40%, neutrofil 82,30%, eritrosit 5,3 x 106/uL.
DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang demam kompleks
2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
3. Meningoensefalitis
4. Bronkitis
DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang demam kompleks
2. Bronkitis
3. Gizi baik
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EEG (elektroensefalografi)
- CT Scan atau MRI kepala
- Lumbal pungsi
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1. Tirah baring
2. Monitoring keadaan klinis dan kemungkinan kejang berulang
8

Medika mentosa
- IVFD KaEN 3A 15 tpm
Kebutuhan basal = 10x100cc/hari = 1000cc/hari
(1000 cc x 15 tetes) : (24jam x 60 menit) = 9,7 ~ 10 tetes per menit
- Injeksi Paracetamol 6 x 100mg
- Injeksi Ceftazidime 3 x 1/3 gram
- Injeksi Dexamethasone 2 x gram
- Lasal expectorant 3 x 1 cth
- Nebulizer: Ventolin 1, Fulmicort 1, Bisolvon 5 tetes
- Valium IV 5mg (jika kejang)
EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan
penyakit ini serta kemungkinan kejang kembali
Memberitahukan cara penanganan kejang:
Tetap tenang dan tidak panik
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring, bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,

jangan memasukan sesuatu kedalam mulut

Tetap bersama pasien selama kejang
Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 15 menit atau lebih

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 16 Maret 2016 pukul 13.00
S : Orang tua mengatakan anaknya masih panas naik turun. Anak juga masih batuk berdahak
dan pilek. Kejang berulang tidak ada. Anak masih malas makan dan minum . Anak terlihat
lemas.
O:

KU: tampak tidak aktif

Kesadaran : CM
HR : 124x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,7oC
Mata : CA -/- , SI -/9

Telinga : normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung normosepta, sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan cuping hidung -/Cor : BJ 1=BJ 2 , murni, regular, mur-mur (-), gallop (-)
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi +/+

Abdomen : BU (+) ,
Extremitas (lengan & tungkai): normotonus, CRT<2s
A : Kejang demam kompleks dengan perbaikan
Bronkhitis
Gizi baik
P : - IVFD KaEN 3A 15 tpm
- Injeksi Ceftazidime 3 x 1/3 gram
- Injeksi Paracetamol 6 x 100 mg
- Injeksi Dexamethasone 2 x amp
- Lasal expectorant 3 x 1 cth
- Stesolid IV 5mg (jika kejang)

Tanggal 17 Maret 2016 pukul 12.30

S : Orang tua mengatakan anaknya sudah tidak panas. Anak masih batuk berdahak. Kejang
tidak ada. Kemauan anak untuk makan dan minum lebih baik dari kemarin.
O:

KU: tampak tidak aktif

Kesadaran : CM
HR

: 122x/menit

RR

: 28x/menit

Suhu : 36,7oC
Mata : CA -/- , SI -/Telinga

: normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung

: normosepta, sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan cuping hidung -/-

Cor

: BJ 1=BJ 2 , murni, regular, mur-mur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi +/+

Abdomen

: BU (+)

Extremitas : normotonus, CRT<2s

A : Kejang demam kompleks
Bronkhitis
Gizi baik
P : - IVFD KaEN 3A 15 tpm
- Injeksi Ceftazidime 3 x 1/3 gram
- Injeksi Paracetamol 6 x 100 mg
- Injeksi Dexamethasone 2 x amp
- Lasal expectorant 3 x 1 cth
10

- Stesolid IV 5mg (jika kejang)

Tanggal 18 Maret 2016 pukul 13.00
S : Orang tua mengatakan anaknya sudah tidak panas. Anak masih batuk berdahak tapi sudah
membaik. Kemauan anak untuk makan dan minum lebih baik dari kemarin.
O:

KU: tampak aktif

Kesadaran : CM
HR

: 132x/menit

RR

: 30x/menit

Suhu : 36,5 oC
Mata : CA -/- , SI -/Telinga

: normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung

: normosepta, sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan cuping hidung -/-

Cor

: BJ 1=BJ 2 , murni, regular, mur-mur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi +/+

Abdomen

: BU (+)

Extremitas : normotonus, CRT<2s

A : Kejang demam kompleks dengan perbaikan
Bronkhitis
Gizi baik
P : - Infus aff
- Boleh pulang besok

11