LAPORAN KASUS KECIL

Pembimbing

dr. Josef Setia Budi, Sp.A

Disusun oleh :
Gladys Irma Hartono - 11 2014 284

KEPANITERAN KLINIK
ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 29 FEBRUARI 2016 7 MEI 2016

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Gladys Irma Hartono

Tanda Tangan

NIM : 11-2014-284
Dokter Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. RRA
Tanggal lahir : 27 Desember 2014
Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Payaman RT 02 RW 07,

Pendidikan : Belum sekolah

Mejobo, Kudus
Tanggal masuk RS : 6 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. AS
Usia : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan

Ibu : Ny. S
Usia : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Tanggal dikasuskan

: 6 Maret 2016

Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (ibu pasien)

Tanggal : 6 Maret 2016 Pukul : 17.00 WIB

Keluhan Utama

: Kejang 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Panas, batuk berdahak, muntah, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga hari SMRS, anak batuk kering dan pilek. Anak juga panas tapi tidak terlalu
tinggi. Dua hari SMRS, anak masih batuk pilek. Batuk menjadi semakin sering dan berubah
menjadi berdahak. Menurut ibu, nafas anak tampak berat dan berbunyi. Anak juga masih
panas tidak terlalu tinggi. Satu hari SMRS, anak panas tinggi sejak pagi. Panas tinggi
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Anak juga masih batuk dan pilek. Anak muntah
2

terutama setelah batuk karena dahak yang tidak bisa dikeluarkan. Pada hari itu, anak muntah
sebanyak 3 kali. Muntahan kurang lebih setengah gelas aqua, berisi lendir kekuningan dan
sisa makanan. Ibu membawa anak ke dokter dan diberi obat penurun panas dan batuk. Panas
turun tak lama setelah pemberian obat namun naik kembali beberapa jam setelahnya.
Keesokannya anak masih panas tinggi. Sekitar pukul 06.00, anak kejang. Mata anak
mendelik, kedua kaki dan tangan kelojotan. Bibir anak tampak biru. Kejang terjadi selama
kurang lebih 5 menit dan berhenti sendiri. Setelah kejang anak sadar dan menangis. Suhu
sebelum kejang tidak sempat diukur. Kemudian ibu membawa anak ke IGD Rumah Sakit
Mardi Rahayu. Keluhan diare pada anak disangkal. Adanya keluar cairan dari telinga
disangkal. Nafsu makannya berkurang, anak hanya makan 2 sendok setiap kali makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak belum pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat
kejang sebelumnya, asma, alergi maupun batuk berulang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anak tinggal bersama kedua orang tua dan kakak laki-lakinya. Menurut keterangan
ibu, di rumah tidak ada yang sedang panas tinggi maupun batuk pilek. Riwayat kejang pada
keluarga pasien tidak ada.
Silsilah Keluarga (Family tree)

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : bidan
3

Penyakit kehamilan

: tidak ada

Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 3000 gram

Panjang badan lahir: 50 cm
Lingkar kepala: ibu lupa
Saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, bayi kemerahan.
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran
: Rumah
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan
: normal
Masa gestasi
: 40 minggu
Riwayat Nutrisi
Nutrisi
: ASI sejak lahir sampai sekarang, yang dikombinasikan dengan susu formula.
Anak minum susu formula hingga sekarang dengan frekuensi 4 botol 120ml per
hari. Anak mulai diberikan makanan lunak sejak usia 6 bulan, dan makanan
padat usia 8 bulan. Sekarang anak makan makanan padat seperti nasi, lauk-pauk,
sayuran dan buah-buahan. Nafsu makan anak kurang baik, anak hanya makan
kurang lebih 6 sendok. Frekuensi makan 3 kali per hari.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)
Miring

: 4 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Gigi keluar

: 8 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
-

Imunisasi dilakukan di bidan.

4

Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap, imunisasi dasar tambahan tidak dilakukan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 6 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Tampak kurang aktif
Tanda vital
Frekuensi nadi : 108 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Suhu tubuh
: 38,40C
Data antropometri
Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 2 bulan dengan
Berat badan
: 9 kilogram
Tinggi badan : 76 cm
Lingkar kepala : 45,5 cm
Lingkar Lengan : 13,5 cm
Weight for Age (WHO)
(9-10,1): (10,1-9) = -0,9 : 0,9 = -1 SD
Length for age (WHO)
(76-78): (78-75,6) = -2,0 : 2,4 = -0,83 SD
Weight for length (WHO)
(9-9,7): (9,7-8,9)= -0,7 : 0,8 = -0,875 SD
Kesan: gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
Tanggal pemeriksaan: 6 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB
Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala
Mata
Telinga
Hidung

: normocephali, deformitas (-)

: rambut warna hitam, kulit kepala lembab
UUB datar, belum menutup
: mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 2mm/2mm
: normotia, sekret -/-, serumen +/+
: normosepta, deformitas (-), sekret +/+, mimisan -/-,

pernafasan cuping hidung -/Bibir

: lembab, warna kemerahan
Mulut :
Lidah
: lidah kotor (-)
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: mukosa tenang, hiperemis (-)
Leher
Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
Thorax

Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-).
Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

:sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, teraba
ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V.

Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.
Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing +/+, ronkhi basah halus +/+
Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normoperistaltik

Genitalia
: tidak tampak kelainan, lesi (-)
Anus
: perianal rash (-)
Kulit
: tidak ikterik, akral hangat, turgor kulit baik
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tidak ada kelainan
CRT

: < 2s
Kekuatan:

Edema:

+5

+5

+5

+5

Sensori:

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-), Laseq (-), Kernig (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 6 Maret 2016 pukul 10.25
Parameter

Hasil

Satuan

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12,3

g/dl

10,8-12,8

Leukosit

20,08

ribu/l

6-17

Eosinofil

0,40

1-3

Basofil

0,20

0-1

Neutrofil

79,30

50-70

Limfosit

15,60

25-40

Monosit

4,70

2-8

Luc%

2,10

1-4

MCV

78

fL

73-101

MCH

28

Pg

23-31

MCHC

36

g/dL

26-34

Hematokrit

34,70

33-39

Trombosit

315

ribu/l

229-553

DIFF COUNT

Eritrosit

4,3

juta/l

3,60-5,20

RDW

11,9

11,5-14,5

PDW

38,3

fL

10-18 (Sysmex)
25-65 (Advia)

MPV

6,9

fL

6,8-10

RESUME
Tiga hari SMRS, anak batuk kering dan pilek. Anak juga panas tapi tidak terlalu
tinggi. Dua hari SMRS, anak masih batuk pilek. Batuk menjadi semakin sering dan berubah
menjadi berdahak. Menurut ibu, nafas anak tampak berat dan berbunyi. Satu hari SMRS,
anak panas tinggi sejak pagi. Anak muntah terutama setelah batuk karena dahak yang tidak
bisa dikeluarkan sebanyak 3 kali. Muntahan kurang lebih setengah gelas aqua, berisi lendir
kekuningan dan sisa makanan. Ibu membawa anak ke dokter dan diberi obat penurun panas
dan batuk. Panas turun tak lama setelah pemberian obat namun naik kembali beberapa jam
setelahnya. Keesokannya anak masih panas tinggi. Sekitar pukul 06.00, anak kejang. Mata
anak mendelik, kedua kaki dan tangan kelojotan. Bibir anak tampak biru. Kejang terjadi
selama kurang lebih 5 menit dan berhenti sendiri. Setelah kejang anak sadar dan menangis.
Anak tampak kurang aktif. Frekuensi nadi 108x/menit, frekuensi nafas 28 kali/menit
dan suhu tubuh 38,40C. Pada pemeriksaan auskultasi paru, ditemukan wheezing (+/+) dan
ronkhi basah halus (+/+).
Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan leukosit 20,08 x 103/uL, eosinofil 0,40%,
neutrofil 79,30%, limfosit 15,60%, dan MCHC 36 g/dL.
DIAGNOSIS BANDING
Kejang:
1. Kejang demam sederhana
2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
3. Meningoensefalitis
Batuk:
1. Bronkopneumonia
2. Bronkitis akut
DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang demam sederhana
2. Bronkopneumonia
3. Gizi baik
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kejang demam sederhana:
8

1. EEG (elektroensefalografi)
2.
CT Scan atau MRI kepala
3.
Lumbal pungsi
Bronkopneumonia:
1.
Rontgen thorax posisi AP
2. Pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan gram dan kultur), dengan spesimen
berasal dari usap tenggorok ataupun darah

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1. Tirah baring
2. Monitoring keadaan klinis, kemungkinan kejang berulang dan perburukan.
Medika mentosa
- IVFD KaEN 3A 11 tpm
Kebutuhan basal = 9x100cc/hari = 900cc/hari
Peningkatan suhu = 12,5% x 900 cc = 112,5 cc total = 1012,5 cc
(1012,5 cc x 15 tetes) : (24jam x 60 menit) = 10,54 ~ 11 tetes per menit
- Ibuprofen syrup 4 x 1 cth
- Azitromicin 1 x 125 mg
- Diazepam IV 5mg (jika kejang)
EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan
penyakit ini serta kemungkinan kejang kembali
Memberitahukan cara penanganan kejang:
Tetap tenang dan tidak panik
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring, bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,

jangan memasukan sesuatu kedalam mulut

Tetap bersama pasien selama kejang
Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 15 menit atau lebih
Mengajarkan keluarga pasien untuk menutup mulut jika batuk untuk meminimalisir
penularan pada orang lain.

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam