1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DENGUE HEMORAGIC FAVER (DHF)

A. Definisi
DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama
menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai
manifestasi perdarahan dan dapat menimbulkan syok (DSS) dan kematian.
Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue
(anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur
tetapi terbanyak pada anak-anak.
B. Etiologi
1. Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3
dan 4

keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di

Indonesia dan dapat

dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk
dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak
dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel
mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda
misalnya sel Aedes albopictus (Soedarto, 1990; 36)
2. Vektor
Nyamuk Aedes aegypti maupun Aedes albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lain melalui gigitan nyamuk. Aedes
aegypti merupakan vektor penting di daerah perkotaan sedangkan di daerah
pedesaan kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes
berkembang biak pada genangan air bersih yang terdapat bejana-bejana yang
terdapat di dalam rumah maupun yang terdapat di luar rumah, di lubang-lubang
pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami
lainnya. Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang
hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari (Soedarto, 1990 ; 37).

Departement | Emergency_Nursing

C. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai
tujuh hari turun secara cepat.
2. Perdarahan

perdarahan

disini

terjadi

akibat

berkurangnya

trombosit

(trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis

trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa:

Uji torniquet positif

Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva

Epistaksis dan perdarahan gusi

Hematemesis, melena

Hematuri

3. Hepatomegali :

Biasanya dijumpai pada awal penyakit

Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit

Nyeri tekan pada daerah ulu hati

Tanpa diikuti dengan ikterus

Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan
kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan
tanda-tanda syok adalah:
Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang dari 80 mmHg)
Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi
pada hari ke tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya

nilai

hematokrit

merupakan

indikator

kemungkinan terjadinya syok.

7. Gejala-gejala lain : Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta
kejang dan Penurunan kesadaran
D. Patofisiologi
Departement | Emergency_Nursing

Yang menentukan beratnya penyakit adalah : Tingginya permeabilitas dinding

pembuluh

darah,

Menurunnya

volume

plasma

darah,

Adanya

hypotensi,

Trombositopeni, Diatesis hemoragic.

Pada autopsi penderita DHF yang meninggal, didapatkan adanya kerusakan
sistim vaskuler dengan adanya peninggian permeabilitas diding pembuluh darah
terhadap protein plasma dan efusi pada ruang serosa, di bawah peritonial, pleural dan
perikardial.
Pada kasus berat, pengurangan volume plasma sampai 30 % atau lebih.
Menghilangnya plasma melalui endotelium ditandai oleh peningkatan oleh peningkatan
nilai hematokrit yang mengakibatkan keadaan hipopolemik dan shock, yang dapat
menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik bahkan menyebabkan kematian.
Kerusakan dinding pembuluh darah bersifat sementara, dengan pemberian
cairan yang cukup shock dapat diatasi dan efusi pleura biasanya menghilang setelah
beberapa kali perawatan.
Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat pada saluran cerna,
yang timbul setelah shock berlangsung lama dan tidak teratasi. Perdarahan ini
disebabkan oleh trombositopeni serta gangguan fungsi trobosit disamping defisiensi
ringan/sedang dari faktor I, II, V, VII, IX, X dan faktor kapiler.
Pada pemeriksaan sel-sel pagosit didapatkan peningkatan daya pagositosis dan
proliferasi sistim retikolo enditetial yang berakibat penghancuran terhadap trombosit
yang telah mengalami metamorfosis seluler sehingga nampak adanya trombositopeni.
Aktifasi sistim komplemen juga memegang peranan penting dalam patogenesis
DHF , komplek imun biasanya ditemukan pada hari ke 5 sampai ke 7 saat terserang
shock terjadi. Produksi aktivitas komplemen ini bersifat anafilaktoksin yang
menyebabkan kerusakan dinding kapiler sehingga permeabilitas diding pembuluh darah
meningkat.

Virus Dengue

Departement | Emergency_Nursing

Viremia

Hiperthermi

Hepatomega
li

Anoreksia
Muntah

Depresi
Sum sum tulang

Manifestasi
perdarahan

Permebilitas
kapiler
meningkat

Permebilitas kapiler
meningkat

Kehilangan
plasma
Resti Gangguan
Nutrisi kurang dari

Hipovolemia

kebutuhan
Resiko syok
hipovolemia

Resiko tjd
perdarahan

Efusi pleura
Ascites
Hemokonsntrasi

Syok
Kematian

E. Klasifikasi Derajat DHF

Menurut WHO derajat DHF dibagi menjadi 4 Derajat :
1. Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan ialah uji Tourniquet positif
2. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
3. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan
nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan
penderita menjadi gelisah
4. Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang
tidak dapat diukur.

F. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997
yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris.
a. Kriteria klinis:
Departement | Emergency_Nursing

1. Demam tinggi mendadak tanpa diketahui penyebab yang jelas dan berlangsung
terus menerus selama 2-7 hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

Uji tourniquet positif

Ptekie, ekimosis, purpura
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis dan atau melena

3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, kaki dan
tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
b.

Kriteria Laboratoris adalah:

Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit 20% atau lebih.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau
peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DHF. Efusi
pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada
pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan

hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DHF.

Diagnosis Laboratoris. Diagnosis defenitif infeksi virus dengue hanya dapat
dilakukan di laboratorium dengan cara isolasi virus, deteksi antigen virus atau
RNA dalam serum atau jaringan tubuh, dan deteksi antibodi spesifik dalam serum

pasien.
Diagnosis Serologis. Dikenal 5 jenis uji serologis yang biasa dipakai untuk
menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu:
1) Uji hemaglutinasi inhibisi
Uji hemaglutinasi inhibisi adalah uji serologis yang dianjurkan dan paling
sering dipakai dan dipergunakan sebagai gold standard pada pemeriksaan
serologis.
2) Uji komplemen
Uji komplemen fiksasi jarang dipergunakan sebagai uji diagnostik secara
rutin, oleh karena selain cara pemeriksaan agak rumit prosedurnya juga
memerlukan tenaga pemeriksa yang berpengalaman. Berbeda dengan antibodi
HI, antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan beberapa tahun saja (sekitar 23 tahun).
3) Uji neutralisasi

Departement | Emergency_Nursing

Uji neutralisasi adalah uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk
virus dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut Plaque
Reduction Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari
plaque yang terjadi. Saat antibodi neutralisasi dapat dideteksi dalam serum
hampir bersamaan dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi
komplemen fiksasi dan bertahan lama (>4-8 tahun). Uji ini juga rumit dan
memerlukan waktu yang cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin.
4) IgM Elisa
Uji ini pada tahun terakhir merupakan uji serologi yang banyak dipakai. Uji
ini mempunyai sensitifitas sedikit di bawah uji HI, dengan kelebihan yaitu
hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesifisitas yang sama dengan
uji HI.
5) IgG Elisa
Uji IgG Elisa sebanding dengan uji HI, hanya sedikit lebih spesifik.

G. Komplikasi
1. Ensefalopati Dengue.
Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan
dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DHF yang tidak disertai syok.
Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat
menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Melihat ensefalopati DHF bersifat
sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh
darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular diseminata (KID).
2. Gagal Ginjal Akut.
Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari
syok yang tidak teratasi dengan baik.
3. Edema Paru.
Edema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat berlebihan
pemberian cairan. Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sesuai panduan
yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena
perembesan plasma masih terjadi. Akan tetapi apabila pada saat terjadi reabsorbsi
plasma dari ruang ekstra, apabila cairan masih diberikan (kesalahan terjadi bila
hanya melihat penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan
hari sakit) pasien akan mengalami distres pernafasan, disertai sembab pada kelopak
mata, dan tampak adanya gambaran edema paru pada foto dada.
4. Komplikasi iatrogenik.
Departement | Emergency_Nursing

Komplikasi ini terjadi akibat infeksi pada tubuh pasien yang diakibatkan karena
keteledoran tenaga kesehatan dalam teknik steril, sehingga menimbulkan infeksi.
Perawatan harus dilakukan secara hati-hati untuk mencegah komplikasi iatrogenik
dalm pengobatan DHF. Komplikasi ini termasuk sepsis, pneumonia, infeksi luka
dan dehidrasi berlebihan. Penggunaan jalur intravena terkontaminasi dapat
menyebabkan sepsis gram negatif yang disertai dengan demam, syok, dan
perdarahan berat.
5. Perdarahan Luas
Pecahnya pembuluh darah kapiler di kulit, terjadinya trombositopenia, menurunnya
fungsi trombosit dan faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor
penyebab terjadinya perdarahan hebat dan luas, terutama perdarahan saluran
gastrointestinal pada DHF.
6. Syok dan penurunan kesadaran.
Dimulai dengan penurunan suhu tubuh secara tiba-tiba, akral dingin, nadi lemah,
tekanan darah sangat rendah, dan kebiruan pada bibir akan menyebabkan terjadinya
penurunan kesadaran kemudian akan menjadi syok atau renjatan.
7. Efusi Pleura.
Penumpukan cairan di daerah paru-paru dapat mengakibatkan terkumpulnya cairan
di rongga pleura sehingga dapat menimbulkan efusi pleura.
H. Penatalaksanaan
1. Medik
c. DHF tanpa Renjatan
Beri minum banyak ( 1 - 2 Liter / hari )
Obat anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres
Jika kejang maka dapat diberi luminal ( antionvulsan ) untuk anak <1th
dosis 50 mg Im dan untuk anak >1th 75 mg Im. Jika 15 menit kejang belum
teratasi , beri lagi luminal dengan dosis 3mg / kb BB ( anak <1th dan pada

anak >1th diberikan 5 mg/ kg BB.

Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat

d. DHF dengan Renjatan

Pasang infus RL

Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander ( 20 30
ml/ kg BB )

Tranfusi jika Hb dan Ht turun

2. Keperawatan
a. Pengawasan tanda tanda Vital secara kontinue tiap jam
Departement | Emergency_Nursing

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam

Observasi intik output
Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3
jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 liter 2 liter

per hari, beri kompres

Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht,
Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan

darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.

Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2
pengawasan tanda tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi

productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.

b. Resiko Perdarahan
Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena
Catat banyak, warna dari perdarahan
Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
c. Peningkatan suhu tubuh
Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodic
Beri minum banyak
Berikan kompres
3. Penatalaksanaan DHF sebaiknya berdasarkan pada berat ringannya penyakit yang
ditemukan, antar lain:
1) Kasus DHF yang diperkenankan berobat jalan
Penderita diperkenankan berobat jalan jika hanya mengeluh panas, tetapi
keinginan makan dan minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang
mendadak diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10-15 mg/kgBB
setiap 3-4 jam diulang jika gejala panas masih nyata di atas 38,50C. Obat panas
salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya perdarahan dan
asidosis. Sebagian besar kasus DHF yang berobat jalan ini adalah kasus DHF
yang menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan hari kedua tanpa
menunjukkan penyulit lainnya. Apabila penderita DHF ini menunjukkan
manifestasi penyulit hipertermi dan konvulsi sebaiknya dianjurkan untuk
dirawat inap.
2) Kasus DBD derajat I & II
Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini
mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian syok
Departement | Emergency_Nursing

tersebut, penderita disarankan diinfus cairan kristaloid dengan tetesan

berdasarkan tatanan 7, 5, 3.
Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah atau
oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila hematokrit meningkat
lebih dari 20% dari harga normal, merupakan indikator adanya kebocoran
plasma dan ssebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di pusat rehidrasi
selama kurun waktu 12-24 jam.
Penderita DBD yang gelisah dengan ujung ekstremitas yang teraba
dingin, nyeri perut dan produksi air kemih yang kurang sebaiknya dianjurkan
rawat inap. Penderita dengan tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang
tinggi harus dirawat di rumah sakit untuk segera memperoleh cairan pengganti.
Volume dan macam cairan pengganti penderita DBD sama dengan
seperti yang digunakan pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10%
kekurangan cairan) tetapi tetesan harus hati-hati. Kebutuhan cairan sebaiknya
diberikan kembali dalam waktu 203 jam pertama dan selanjutnya tetesan diatur
kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran plasma terjadi. Pemeriksaan
hematokrit ecara seri ditentukan setiap 4-6 jam dan mencatat data vital
dianjurkan setiap saat untuk menentukan atau mengatur agar memperoleh
jumlah cairan pengganti yang cuykup dan cegah pemberian transfusi berulang.
Perhitungan secara kasar sebagai berikut :
(ml/jam) = ( tetesan / menit ) x 3
Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal cairan pengganti
yang cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode
kebocoran (24-48 jam), pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan
kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites), menumpuknya cairan dalam
jaringan paru yang berakhir dengan edema.
Kebutuhan Cairan
Tabel 1. Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang
Berat waktu masuk (kg)
<7
7 11
12 18
> 18

Jumlah cairan ml/kg BB per

hari
220
165
132
88

Departement | Emergency_Nursing

10

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur
dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan derajat
hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan cairan
disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang sama. Kebutuhan cairan
rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut.
Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan (kg)
10
10 20
> 20

Jumlah cairan (ml)

100 per kg BB
1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

3) Kasus DBD derajat III & IV

Dengue Shock Syndrome (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus
kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu memperoleh
cairan pengganti secara cepat.
Biasanya dijumpai kelaian asam basa dan elektrolit (hiponatremi). Dalam
hal ini perlu dipikirkan kemungkinan dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam
darah mendorong terjadinya DIC yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
hebat dan renjatan yang sukar diatasi.
Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan gaam
isotonik (Ringer Laktat, 5% Dekstrose dalam larutan Ringer Laktat atau 5%
Dekstrose dalam larutan Ringer Asetat dan larutan normal garam faali) dengan
jumlah 10-20 ml/kg/1 jam atau pada kasus yang sangat berat (derajat IV) dapat
diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau 2x).
Jika syok berlangsung terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan koloidal
(dekstran dengan berat molekul 40.000 di dalam larutan normal garam faal atau
plasma) dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam.
Selanjutnya pemberian cairan infus dilanjutkan dengan tetesan yang diatur
sesuai dengan plasma yang hilang dan sebagai petunjuk digunakan harga
hematokrit dan tanda-tanda vital yang ditemukan selama kurun waktu 24-48 jam.
Pemasangan

cetral

venous

pressure

dan

kateter

urinal

penting

untuk

penatalaksanaan penderita DBD yang sangat berat dan sukar diatasi. Cairan

Departement | Emergency_Nursing

11

koloidal diindikasikan pada kasus dengan kebocoran plasma yang banyak sekali
yang telah memperoleh cairan kristaloid yang cukup banyak.
Pada kasus bayi, dianjurkan 5% dekstrose di dalam setengah larutan normal
garam faali (5% dekstrose NSS) dipakai pada awal memperbaiki keadaan
penderita dan 5% dekstrose di dalam 1/3 larutan normal garam faali boleh diberikan
pada bayi dibawah 1 tahun, jika kadar natrium dalam darah normal. Infus dapat
dihentikan bila hematokrit turun sampai 40% dengan tanda vital stabil dan normal.
Produksi urine baik merupakan indikasi sirkulasi dalam ginjal cukup baik. Nafsu
makan yang meningkat menjadi normal dan produksi urine yang cukup merupakan
tanda penyembuhan.
Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi kebocoran atau renjatan tidak lagi
membutuhkan cairan. Reabsorbsi plasma yang telah keluar dari pembuluh darah
membutuhkan waktu 1-2 hari sesudahnya. Jika pemberian cairan berkelebihan
dapat terjadi hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema baru. Dalam hal ini
hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi jangan diintepretasikan sebagai
perdarahan dalam organ. Pada fase reabsorbsi ini tekanan nadi kuat (20 mmHg) dan
produksi urine cukup dengan tanda-tanda vital yang baik.
I. Pengkajian
a. Data Subyektif

b.

Panas

Lemah

Nyeri ulu hati

Mual dan tidak nafsu makan

Sakit menelan

Pegal seluruh tubuh

Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala

Haus

Data Obyektif

Suhu tinggi selama 2 - 7 hari

Kulit terasa panas

Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan

Departement | Emergency_Nursing

12

Nadi cepat

Selaput mukosa mulut kering

Ruam dikulit lengan dan kaki

Hiperemia tenggorokan

Epistaksis

Pembesaran hati dan nyeri tekan

Pembesaran limfe

Nyeri tekan pada epigastrik

Hematomesis

Melena

Gusi berdarah

Hipotensi

c. Data Penunjang

Hematokrit meningkat

Trombositopenia

Masa perdarahan dan protombin memanjang

Pegal seluruh tubuh

Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala

Haus

J. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit (viremia)
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan di
vaskuler
3. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan (penurunan trombosit)
4. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor pembekuan darah

Departement | Emergency_Nursing

13

Departement | Emergency_Nursing

14

K. Rencana Dan Intervensi Keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermia
-

Dihubungkan dengan:
Anesthesia
Penurunan perspirasi
Dehidrasi
Terpapar lingkungan yang
panas
Peningkatan metabolic rate
Penyakit
Pengobatan
Trauma
Aktivitas yang berat

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ....x24 jam, suhu tubuh
kembali dalam batas normal
Kriteria hasil:
No
1

Kriteria

Temperature :
(36,5 37,5 c)
2
Tidak terdapat pusing
3
Tidak terdapat perubahan
warna kulit
4
Tidak menggigil
5
Nadi :(n : 60-100 x/mnt)
6
Tekanan darah :
(100-140/60-90mmhg)
7
Respirasi : (18-24x/menit)
8
Hidrasi adekuat
Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

NIC
1.
2.
3.
4.
5.
Score
5

Monitoring:
Monitor temperature pasien secara teratur
Monitor kehilangan cairan
Monitor hematokrit
Monitor intake and output
Monitor elektrolit yang tidak normal

Mandiri:
1.
Mengkaji
saat timbulnya demam
5
5 2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang
tipis/menyerap keringat
5
5
Pendidikan kesehatan:
5
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit
keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu
5
makan menurun
5
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan
yang adekuat untuk mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal
yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai dengan
anjuran
2. Berikan terapi intravena sesuai anjuran

15

No
2

No

Diagnosa Keperawatan
Defisit volume cairan
berhubungan dengan:
- Kehilangan cairan tubuh
dalam jumlah banyak
- Kegagalan fungsi regulasi

Diagnosa Keperawatan

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24
jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang
atau teratasi.
Kriteria hasil:
N
Kriteria
Score
o
1
Temperature :
5
(36,5 37,5 c)
2
Perubahan status mental (-) 5
3
Nadi dalam batas normal : 5
60-100 mmHg
4
RR: 12-20 x/mnt
5
5
Tekanan darah :
5
(100-140/60-90mmhg)
6
Turgor kulit
5
7
Produksi urine 0,5-1
5
ml/Kg BB/jam
8
Konsistensi urine normal
5
(kuning jernih, tidak ada
endapan)
9
CRT < 2s
5
10 Mukosa membrane dan
5
kulit kering (-)
11 Hematokrit 35%-50%
5
12 Penurunan berat badan
5
secara signifikan (-)
13 Rasa haus berlebihan (-)
5
14 Kelemahan (-)
5
NOC

NIC
Monitoring:
1. Observasi status mental
2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya
perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan
haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi
5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
7. Timbang berat badan sesuai indikasi
8. Kaji status mental
Mandiri:
1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer
(infus)
2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk
meningkatkan kadar albumin darah
Kolaborasi:
1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan
medis
3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah
urine output
4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin
dan kadar albumin.
NIC

16

3 Resiko shock berhubungan

3
dengan Faktor resiko:
1. Hipovolemi
2. Hipoksemia
3. Hipoksia
4. Infeksi
5. Sepsis Sistemic Inflamatory
Response Syndrome

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selam ...x24 jam klien terhindar dari tanda
dan gejala shock
Kriteria hasil
N
Kriteria
Score
o
1
Nadi dalam batas normal : 5
60-100 mmHg
2
RR: 12-20 x/mnt
5
3
Temperature :
5
(36,5 37,5 c)
4
Tekanan darah :
5
(100-140/60-90mmhg)
5
SaO2 >95%
5
6
pH 7,35-7,45
5
7
PaO2 80-100 mmHg
5
8
PaCO2 34-45 mmHg
5
9
CRT < 2s
5
10 BUN (10-50)
5
11 Creatinin (0,7-1,5)
5
12 HCO3 21-28 mmol/l
5

Monitoring
1. Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output
2. Monitor oksimetri
3. Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP)
4. Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO2
dan penurunan PaO2)
5. Monitor fungsi ginjal
Mandiri
1. Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang
maksimal
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Pendidikan Kesehatan
1. Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas
Kolaborasi
1. Melakukan pemeriksaan BGA
2. Memberikan O2
3. Memberikan cairan IV
4. Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin,
trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
No Diagosa Keperawatan
4
Resiko perdarahan

NOC
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24

NIC
Monitoring

17

Faktor resiko:
1. DIC (disseminated
intravaskular
coagulopaty)
2. Gangguan
koagulopati
(trombositopenia)

jam perdarahan tidak terjadi

Kriteria hasil:
N
Kriteria
o
1
Nadi dalam batas normal :
60-100 mmHg
2
RR: 12-20 x/mnt
3
Temperature :
(36,5 37,5 c)
4
Tekanan darah :
(100-140/60-90mmhg)
5
Perdarahan (-)
6
Hb 11-16,5 gr/dl
7
Hematokrit 35-50%
8
PPT 11,2s
9
APPT 28
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

Score
5
5
5
5
5
5
5
5
5

Observasi adanya perdarahan

Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit
Monitor nilai PPT dan APPT
Observasi TTV
Mandiri
Memasang bedrail untuk mencegah cedera
Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut
Pendidikan kesehatan
Menganjurkan untuk bedrest
Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak
mengandung vitamin K
Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya
perdarahan
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki
Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan
aspirin dan antikoagulan
Kolaborasi
Memasukkan obat antasida
Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP