Anda di halaman 1dari 2

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama

Umur

JenisKelamin

Pekerjaan

Alamat

:
Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan

telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Ruyah Natasya
Baderan, dengan judul: Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Pemanfaatan
Puskesmas Di Desa Kembuan 1 Wilayah Kerja Puskesmas Tonsea Lama
Kecamatan Tondano Utara Kabupaten Minahasa. Saya memutuskan setuju
untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela dan tidak ada paksaan.
Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tapa sanksi siapapun.
Manado,
Saksi

2014

Yang Memberikan Persetujuan

Mengetahui
Pelaksan Penelitian
(

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KepadaYth :
Bapak/ Ibu
CalonResponden
ditempat
Denganhormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Diploma III
Politeknik Kesehatan Kemenkes Manado Jurusan Keperawatan.
Nama

: Ruyah Natasya Baderan

NIM

: 717120171011077

Alamat: Politeknik Kesehatan Kemenkes Manado Jurusan Keperawatan


Akan mengadakan penelitian dengan judul :
Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Pemanfaatan Puskesmas Di Desa
Kembuan 1 Wilayah Kerja Puskesmas Tonsea Lama Kecamatan Tondano
Utara Kabupaten Minahasa
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Bapak/ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan
dijaga dan hanya untuk kepentingan penelitian tidak untuk dipublikasikan.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui,
penulis mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab dengan benar kuesioner anda.
Atas kerjasama dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden, penulis
mengucapkan banyak terimakasih.

Manado,

2014

Ruyah Natasya Baderan


Peneliti