Bagian Ilmu Penyakit Saraf

REFERAT

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

MIASTHENIA GRAVIS

oleh:
Desire B. Palada
NIM. 0910015009

Pembimbing:
dr. Yetty Hutahaean, Sp. S.

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Miasthenia gravis merupakan gangguan autoimun yang menyebabkan otot
skeletal menjadi lemah dan lekas lemah. Pada penyakit ini, diduga IgG mengikat
reseptor asetilkolin pada membran presinaptik persambungan neuromuskular
junction. Jumlah reseptor asetilkolin menurun karena terikat IgG dan menyebabkan
end-plate berkurang sehingga tidak menimbulkan potensial aksi1.
Miasthenia gravis tidak memandang umur dan jenis kelamin secara spesifik,
kejadian terbanyak yakni pada wanita di bawah umur 40 tahun dan pada pria di atas
usia 40 tahun2.
Miasthenia gravis ditandai dengan adanya gejala yang terdapat pada otot okular,
wajah sampai menyerang pada otot pernapasan yang merupakan tanda dari krisis
miasthenia2.
Penegakkan diagnosa miasthenia gravis pada awalnya ditegakkan berdasarkan
dari gambaran klinis yakni bangun tidur merasa segar tetapi pada saat melakukan
aktifitas maka gejala tersebut muncul. Penegakkan secara pasti yakni dengan
perhitungan titer antibodi asetilkolin atau tes keping es yang merupakan tes paling
sederhana dilakukan1,3.
Dengan adanya hal di atas secara ringkas maka dalam makalah ini akan
membahas dan mengetahui lebih mendalam mengenai miasthenia gravis dari
penyebab, manifestasi klinik sampai penatalaksanaannya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Miasthenia Gravis (MG) merupakan penyakit autoimun yang diakibatkan
gangguan penghantaran impuls pada neuromuscular junction yang ditandai oleh
kelemahan dan kelumpuhan dari otot - otot lurik4. Meskipun penyebab dari penyakit
ini tidak diketahui, tetapi diduga respon imun yakni adanya antibodi yang berikatan
dengan reseptor asetilkolin merupakan patogenesis yang menjelaskan mengenai
terjadinya penyakit ini. Beberapa orang memiliki gejala setelah melakukan aktivitas
dan membaik setelah istirahat2.
2.2 Epidemiologi
Pada Miasthenia Gravis tidak memiliki spesifisitas umur dan jenis kelamin akan
terjadinya penyakit ini2. Miasthenia gravis terbanyak terdapat antara umur 10-30
tahun. Miasthenia gravis yang disertai timoma terbanyak antara umur 40-50 tahun.
Pada umur di bawah 40 tahun miasthenia gravis banyak dijumpai pada wanita,
sementara di atas 40 tahun lebih banyak pada pria2.
2.3 Etiologi
Miasthenia gravis merupakan penyakit autoimun yang diakibatkan karena adanya
gangguan pada neuromuskular junction5. Kondisi ini disebabkan oleh sensitiasi sel Thelper dan kondisi dari Immunoglobulin antibody G (IgG) yang mengarahkan pada
reseptor nicotinic asetilkolin pada neuromuskular junction (NMJ)6.
2.4 Patofisilogi
Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan
fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. NMJ merupakan
stuktur yang kompleks dan terdiri dari terminal saraf motorik dan permukaan otot

yang dimana NMJ memiliki fungsi yang dibutuhkan untuk penyebaran impuls dan
kontraksi otot5.
Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin
(ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat
diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal
terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate)5.
Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira kantong
asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi
menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke
bagian dalam terminal saraf presinaptik. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga
mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan
bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps.
Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor
asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik sehingga depolarisasi postsinaptik
tercapai dan terjadi kontraksi otot5.
Pada Myasthenia Gravis,

ada penurunan pada angka reseptor

asetilkolin. Penurunan ini disebabkan oleh antibodi yang menghancurkan

dan merintangi reseptor asetilkolin4. Antibodi merupakan peran penting dalam

sistem imun, yang biasanya menolak protein asing tetapi pada MG antibodi
menyerang asetilkolin sehingga mengakibatkan asetilkolin tersebut berkurang dan
terjadi persimpangan neuromuskular sehingga otot tidak berkontraksi4.
Selain itu, mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap
reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat
dimengerti. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana
antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin.
Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus
merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T yang tampaknya
salah memberikan instruksi mengenai produksi antibodi reseptor asetilkolin
sehingga malah menyerang transmisi neuromuscular. Abnormalitas pada

timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada
pasien dengan gejala miastenik5.

Gambar 1.
A. Normal Neuromuskular junction

B. Neuromuskular junction pada MG

2.5 Klasifikasi Myasthenia Gravis

Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), myasthenia
gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut1 :

Kelas I, adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat

menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.
Kelas II, terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta
adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.
Kelas

III, terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular.

Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan

tingkat sedang.
a. mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal
yang ringan.
b. mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau
keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota
tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.
Kelas IV, otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan
dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami
kelemahan dalam berbagai derajat.
a. secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan
atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam
derajat ringan.
b.

mempengaruhi

otot

orofaringeal,

otot-otot

pernapasan

atau

keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan

pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan
derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan
intubasi.
Kelas V, penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.
Biasanya gejala-gejala myasthenia gravis sepeti ptosis dan strabismus
tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam
cuaca

panas,

gejala-gejala

itu

akan

tampak

lebih

jelas.

Pada

pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun.

2.6 Manifestasi Klinis

Miastenia

gravis

dikarakteristikkan

melalui

adanya

kelemahan

yang

berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang
beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan
kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat2. Gejala klinis miastenia
gravis antara lain :
Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang merupakan salah satu
gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, sering menjadi keluhan utama penderita
miastenia gravis. Ptosis merupakan gejala yang sering dialami pasien pertama kali
pada saat pasien tersebut membaca atau berkenderaan dalam jangka waktu yang
lama, baik bersifat bilateral6.
Penyakit miasthenia memiliki gejala seperti pada kelumpuhan pada N. III, IV dan
VI serta internuklear opthalmoplegia, tetapi tidak seperti kelumpuhan N.III yang
akan mempengaruhi fungsi pupil, pada MG fungsi pupil dalam keadaan normal6.
Kesulitan mengunyah, berbicara dan menelan mungkin juga merupakan gejala
awal, tetapi gejala ini jarang terjadi dibandingkan gejala yang terjadi pada otot
okular6. Beberapa pasien mungkin memiliki kelemahan sejak mengunyah sehingga
sulit untuk mempertahankan rahang tetap menutup setelah mengunyah6.
Pasien biasanya mengeluhkan kelemahan dan fluktuasi akibat penyakit tersebut.
Kelemahan akan terjadi pada saat pasien beraktivitas dan membaik pada saat
beristirahat. Pasien biasanya mengeluhkan kesulitan dalam menggapai dengan
tangan, bangkit dari kursi maupun naik - turun tangga. Titik kunci yakni apabila
pasien mengalami kelemahan otot gerak tanpa terlibatnya okular, maka diagnosis MG
dipertanyakan. Dan pada MG tidak ada kelainan kognitif, fungsi sensorik atau fungsi
otonom dan tidak jarang pasien dengan MG mengalami depresi6.
Selain hal diatas, ada yang dkenal sebagai krisis miasthenia yang merupakan
keadaan kegawatdaruratan neurologi, yang ditandai dengan adanya penurunan fungsi
respirasi dan kelemahan otot pernapasan 6. Krisis Miasthena dapat terjadi pada kasus
yang tidak memperoleh obat secara cukup dan dapat dicetuskan oleh infeksi 4. Pada
kasus ini diperlukan tindakan yakni pemberian antikolinesterase dan bila perlu
diberikan imunosupresan dan plasmaferesis. Apabila pemberian antikolinesterase

berlebihan yang menyebabkan penyebaran blok depolarisasi dari tansmisi

neuromuskular sehingga menimbulkan kelemahan otot (krisis kolinergik) dan
menyebabkan kondisi respirasi kolaps dan aspirasi6.
2.7. Diagnosis
Keterlambatan diagnosa terhadap suatu penyakit seringkali terjadi.
Demikian

pula

halnya

dengan

Myasthenia

Gravis,

keterlambatan

beberapa bulan sampai tahun pada penyakit ini bukanlah sesuatu yang
luar biasa. Hal ini disebabkan karena kelemahan yang merupakan ciri dari
penyakit Myasthenia Gravis juga merupakan gejala umum dari penyakitpenyakit lainnya1.
Gejala klinis merupakan salah satu penegakkan diagnosis suatu
myasthenia gravis. Gejala klinis tersebut yakni ptosis yang bersifat
bilateral tanpa adanya kelainan pada tingkat okular, mengalami kesulitan

dalam mengunyah serta menelan makanan, penderita sulit untuk menutup mulutnya
sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan, kelemahan dan fluktuasi
yang terjadi pada saat pasien beraktivitas dan membaik pada saat beristirahat dan
adanya penurunan fungsi respirasi dan kelemahan otot pernapasan yang merupakan
gejala dari krisis myasthenia6.
Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes
antara lain :
2.7.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik bertujuan untuk membuktikan kecepatan kelemahan otot.
-

Tes keping es, dengan menempelkan sekeping es pada mata yang ptosis
selama 2 menit, maka akan terjadi perbaikan pada ptosisnya. Tes ini
merupakan tes paling sederhana dan cepat dalam penegakkan diagnosa
MG1,6.

Tes Wartenberg.
Bila gejala - gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba

tes ini dengan cara penderita diminta menatap tanpa kedip suatu
benda yang

terletak di atas kedua bidang kedua mata beberapa

lama. Pada MG

kelopak mata yang terkena akan menunjukkan

ptosis.

2.7.2 Pemeriksaan dengan tes farmakologis

2.7.2.1 Tes Tensilon (Edrophonium chloride)
Tensilon (Edrophonium chloride) merupakan tes short-acting acetylcholine
esterase inhibitor6. Tes ini akan bermanfaat apabila pemeriksa antibodi
antireseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau

hasil

pemeriksaannya

negatif sementara secara klinik masih tetap diduga adanya MG6.

Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, dengan dosis
maksimal penggunaan 10 mg. Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya
diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang
memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia
gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini kelopak mata yang lemah
harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat
singkat, hanya berlangsung kurang dari 10 menit6.

Gambar 2.
A. Pasien miasthenia gravis dengan ptosis

B. Pasien miasthenia gravis setelah mendapatkan erdophonium 10 mg

2.7.3 Pemeriksaan Laboratorium
2.7.3.1 Anti-asetilkolin reseptor antibodi
Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu
miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 75% sampai 80% dari
penderita miastenia gravis generalisata dan 50% sampai 75% dari penderita
dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor
antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali
terjadi false positive anti-AChR antibody1.
2.7.3.2 Antistriational muscle (anti-SM) antibody
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes
ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 90% pasien yang menderita thymoma
pada penderita yang usia rentan lebih tua yakni > 50 tahun, anti-SM Ab dapat
menunjukkan hasil positif 1.
2.7.3.3 Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.
Antibodi ini untuk mendeteksi antibodi anti-muscle-tyrosine-kinase (MuSK)
pada komponen membran dari neuromuskular junction. Hampir 35% sampai
50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif
(miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK
Ab1.
2.7.4 Single Fiber Electromyography (EMG)
Serabut otot dirangsang dengan impuls elektrik, bisa juga mendeteksi
gangguan saraf ke transmisi otot. EMG mengukur potensi elektrik dari selsel otot. Serat-serat otot pada MG dan juga pada penyakit neuromuskular
lainnya, tidak memberi respon yang baik pada rangsangan elektrik yang
berulang-ulang dibanding dengan otot-otot pada individu yang normal
dan test ini memiliki kesensitifan pada MG ocular 1,6

2.7.5 Radiografi

10

Pada pasien MG, radiografi yang dilakukan berupa Foto Thorax atau Chest CTScan menggunakan kontras dengan posisi antero-posterior dan lateral. Hal ini perlu
dilakukan untuk melihat apakah ada timoma, hal ini diakibatkan timoma dapat
menyebabkan terjadinya respiratory failure4,6.
2.8 Penatalaksanaan
Tidak ada protokol yang berbeda untuk pengobatan pasien yang memiliki MG.
Dokter harus memutuskan kapan manajemen agresif harus dilakukan. Secara umum,
tingkat perkembangan penyakit dan distribusi kelemahan serta keparahan adalah
pertimbangan yang paling penting ketika mengembangkan rencana pengobatan.
Faktor - faktor lain yang dapat mempengaruhi pengobatan jangka panjang akan usia,
jenis kelamin, dan adanya atau tidak adanya penyakit sistemik lainnya 6.
Tujuan terapi adalah untuk mencapai remisi, yaitu memiliki pasien bebas gejala
dan tidak mengambil perawatan. Secara umum, sebagian besar pasien menjadi bebas
gejala, tetapi mereka harus tetap di obati imunosupresif dosis rendah6.
2.8.1 Inhibitor asetilkolinesterase
Inhibitor asetilkolinesterase merupakan terapi pertama pada pasien dengan MG.
Agen yang paling umum digunakan yakni bromide pyridostigmine. Inhibitor
asetilkolinesterase

efektif

meningkatkan

jumlah

neurotransmiter

(misalnya,

asetilkolin) pada NMJ. Dosis optimal yang digunakan bervariasi dari pasien ke
pasien. Secara umum, dosis diawali dari 30mg (setengah tablet) setiap 4 sampai 6 jam
saat terjaga dan dosis dititrasi tergantung pada gejala klinik dan toleransibilitasi setiap
pasien6.
Pyridostigmine memiliki waktu paruh pendek sekitar sekitar 3 sampai 4 jam.
Efek samping yang mungkin adalah dari kolinergik kelebihan yakni kram perut,
salivasi, dan diare. Jika pasien menerima terlalu banyak obat ini, peningkatan
kelemahan dapat berkembang (yakni krisis kolinergik)6.
Ketika pasien memiliki masalah saat tidur atau terbangun dengan kelemahan atau
ptosis, bentuk long-acting dari pyridostigmine bromida (tablet Mestinon Timespan)

11

biasanya diresepkan pada 180 mg per hari. Bentuk long-acting yang tidak disarankan
untuk digunakan sepanjang hari, namun. Noestigmine memiliki efek lebih pendek
tapi lebih jelas6.
2.8.2 Terapi Imunosupresan
Secara kita ketahui bahwa MG merupakan penyakit autoimun yang terjadi pada
NMJ, maka diperlukan penatalaksanaan dengan mengendalikan sistem imun.
a. Terapi steroid
Secara umum, beberapa pasien yang menderita MG memerlukan terapi
steroid sebagai penanganan utama. Steroid mungkin menurunkan potensial titer
antibodi asetilkolin pada pasien MG4,6.
Pengobatan prednison paling sesuai untuk MG, dan diberikan sekali sehari
secara selang seling untuk menghindari adanya efek samping. Dosis awalnya
harus kecil (10mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10mg/minggu) untuk
menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis
tinggi1. Pada kasus yang berat, prednison dapat diberikan dengan dosis awal ang
tinggi, dan apabila telah ada perbaikan kliniks maka dosis diturunkan secara
perlaha - lahan (5mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang
efektif6. Dosis dipertahankan sampai perbaikan mencapai plateu (6-12 bulan)4.
Efek samping dari pengobatan ini yakni : acne, katarak, elektrolit imbalance,
hiperglikemia, hipertensi, obesitas, osteoporosis, miopati. Pasien dengan DM tipe
2 yang mendapatkan terapi ini, harus disertai dengan terapi insulin untuk
mengatasi gejala DM6.
b. Azathioprine
Penggunaan obat azathioprine sangat dianjurkan bersamaan dengan terapi
steroid dan pasien akan memberikan manfaat 4 - 6 bulan bahkan lebih lama
dengan pengobatan ini6.
Azathioprine diberikan dengan dosis 50 mg/hari dan dinaikkan pelan - pelan
50mg/minggu sampai mencapai dosis total 2 - 3 mg/kgBB/hari. Setiap minggu
harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati karena memiliki efek

12

neutropenia dan keabnormalan fungsi hati6. Sangat jarang terjadi reaksi akut
hipersensitifitas dalam terapi ini. Meskipun efek jangka panjang dari azathioprine
tidak sepenuhnya diketahui, tetapi perlu diwaspadai akan terjadinya resiko
keganasan6.
c. Cyclophosphamide
Secara umum, cyclophosphamide biasanya digunakan apabila terapi yang
lain gagal atau memiliki toleransi yang tinggi. Cyclophosphamide dimulai
dengan dosis 25mg per tiga kali sehari dan secara perlahan sampai mencapai 25mg/kgBB/hari6.
d. Cyclosposrine
Merupakan pengobatan yang menghambat aktivasi cell T helper. Pengobatan
ini tidak memberikan terapi yang baik apabila dikombinasikan dengan prednison
dan azathioprine6.
Cyclosprorine digunakan dengan dosis awal 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2
dosis kemudian dinaikkan pelan - pelan sampai 6 mg/kgBB/hari sesuai
kebutuhan1. Pasien yang mendapatkan terapi ini harus di tes laboratorium secara
berkala karena memiliki efek saping yakni nefrotoksik dan hipertensi6.
2.8.3 Plasmapheresis
Plasmapheresis atau plasma exchange merupakan teknik yang digunakan pada
pasien yang menderita miasthenia gravis krisis atau sebelum dilakukan tindakan
timektomi6,3. Tujuan dari terapi ini yakni sebagai intervensi terapi untuk
menghilangkan kompleks imun dan antibodi asetilkolin. Dengan cara tiap hari
dilakukan pergantian plasma sebanyak 3 - 8 kali dengan dosis 50ml/kgBB.
Plasmaferesis sangat bermanfaat pada kasus berat apabila dikombinasikan dengan
pemberian obat immunosupresi. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa
terapi demikian dapat memberi hasil yang baik 2. Efek samping dari terapi ini yakni
adanya fluid imbalance dan hiperkoagulasi6.
2.8.4 Intravenous Immunoglobulin Therapy

13

Immunoglobulin IV memiliki manfaat yang sama dengan terapi plasmaferesis.

Mekanisme dari IVIG dari MG belum dketahui secara pasti, IVIG diberikan dengan
dosis 2 gram/kgBB selama 2-5 hari. Terapi IVIG relatif aman dan memiliki efek
samping yang lebih ringan yakni sakit kepala dan demam dan sangat jarang
terjadinya meningitis dan renal failure6.
2.8.5 Surgical Intervention
Pada umumnya tindakan timektomi dilakukan pada pasien MG dengan timoma
dan secara medis dalam keadaan baik dan usia < 60 tahun. Ada beberapa kontroversi
mengenai pembedahan yang lebih baik yakni dengan sternotomi median yang
mungkin lebih memungkinkan untuk ekposur maksimal dalam memastikan secara
benar jaringan timus benar - benar akan terangkat.
Perbaikan klinis biasanya terjadi sekitar 6 sampai 1 tahun pasca operasi
berlangsung6.
BAB III
KESIMPULAN
Miasthenia gravis merupakan suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai
kelemahan dan kelelahan otot yang ditimbulkan pada saat beraktivitas dan berkurang
saat istirahat. Penyebab MG yakni adanya kegagalan autoimun yang mengakibatkan
berkurangnya asetilkolin pada neuromuskular junction sehingga tidak menimbulkan
potensial aksi dan mengakibatkan kelemahan otot yang ditandai dengan gejala paling
ringan yakni kelamahan otot okular sampai terberat yakni kelemahan otot pernapasan.
Diagnosis myasthenia gravis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat
penyakit dan gambaran klinis, serta tes diagnostik yang terdiri atas:
antibodi

anti-reseptor

asetilkolin,

ocullar

cooling,

tes

tensilon,

tes

wartenberg dan foto dada. Dan p engobatan misthenia gravis yang paling efektif

adalah dengan menggunakan obat antikolinesterase.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Howard, J.F. Myasthenia Gravis, a Summary. Available at :
http://www/nids/nih/govs/disorder/myastheniagravis/detailmyastheniagravis.htm.
Accessed : Oct 27,2013

2. Chijoke A., Ogunmodede J.A. 2009. An Unusual Presentation of Myasthenia

Gravis. West African Journal of Medicine Vol.28, No.6.
3. Sugianto P., Basuki M., et.al., Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu
Penyakit Saraf RSUD Soetomo. Edisi III. 2006
4. Jani A., Lisak P.R. Myasthenic crisis : Guidelines for prevention and treatment.
Journal of the Neurological Sciences.Elsevier. 261 (2007);127-133.
5. Joseph T., MAJ Thomas E. Etiology, mechanism, and anastesia implications of
autoimmune myasthenia gravis. AANA Journal Course Vol.70, No.4. Agust 2002.
6. Kothari M. J. 2004. Myasthenia Gravis. JAOA review article Vol 104, No.9.

15

16