Anda di halaman 1dari 8

LAMBANG

KABUPATEN/
KOTA

Pemerintah Kabupaten Sukabumi


Propinsi Jawa Barat

RENCANA KERJA MASYARAKAT


PEMBANGUNAN SANITASI

PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI


Provinsi Jawa Barat

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Tahun

:
:
: Sukabumi
: 2015

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN SANITASI
PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI PROVINSI JAWA BARAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
TAHUN

:
:
: SUKABUMI
: Jawa Barat
: 2015

Disampaikan oleh *):


Kepala Desa/Kelurahan.........

KETUA SATLAK HID


SELAKU KETUA BP-SPAMS
Desa/Kelurahan

(...)

()

Diperiksa *):
Fasilitator Kabupaten

Fasilitator Masyarakat

(...)

(....................................)

Dievaluasi/Disetujui *):
Ketua District Project Implementation Unit (DPIU)
Kabupaten/Kota .

)
NIP.

Catatan *): dicantumkan tanggal pelaksanaannya

Ketua Tim Evaluasi


.

)
NIP.

Nomor
Tanggal

: (surat keluar BP-SPAMS)


: ..............................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT


Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota

:
:
:

Menerangkan bahwa:
1. Desa XXXXXXXX telah ditetapkan sebagai salah satu desa Penerima Pembangunan Sanitasi
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, ssesuai dengan Surat Keputusan Ketua Districk Project
Implementation Unit (DPIU)
- Tanggal
: ...............................................................
- Nomor
: ...............................................................
- Tentang
: .
2. Masyarakat telah melakukan proses perencanaan kegiatan Pembangunan Sanitasi :
- Mulai Tanggal
:
- Selesai Tanggal
:
Dokumen perencanaan tersebut di tuangkan dalam bentuk Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM Pembangunan Sanitasi kepada DPIU untuk dapat diproses
pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa/Kelurahan XXXXXXXX
KETUA SATLAK
SELAKU KETUA BADAN PENGELOLA SPAMS

(...)
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan XXXXXXX

Koordinator/Ketua LKM

(..........................................)

(..............................................)

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat untuk
Program Pembangunan Sanitasi Provinsi Jawa Barat di Desa XXXXX Kecamatan XXXXXX Kabupaten
Sukabumi dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif dengan melibatkan masyarakat
kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan. Proses penyusunan ini juga memberikan
pembelajaran langsung kepada masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat dipenuhi kebutuhan sarana air minum
dan sanitasi, serta terjadi/dapat dipertahankan perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat melalui
pemicuan, yang merupakan satu kesatuan utuh pada pelaksanaan program Pembangunan Sanitasi
Provinsi Jawa Barat.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah
banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat ini.

Desa/Kelurahan.............,.................... 20......
Penyusun,
..................................

DAFTAR ISI
Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat untuk Pembanguan Sanitasi

BAB 1.

Pendahuluan

1.1

Latar Belakang Pembangunan Sanitasi (uraian)

1.2

Tujuan Program (Uraian dan poin-poin)

1.3

Profil Desa (uraian dan tabel bentuk bebas)

1.4.

Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Mengenai Sanitasi dan Air


Minum (uraian dan bentuk tabel bebas)

1.5.

Organisasi LKM dan BP-SPAMS (Gambar)

BAB 2.

Rancangan Rinci Kegiatan RKM

2.1.

Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi

2.2.

Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum

2.3.

Rancangan Rinci Kegiatan Pemicuan

2.4.

Rancangan Rinci Kegiatan Operasional LKM/BP-SPAMS

BAB 3.

Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (Mengacu pada DED RAB)

BAB 4.

Jadwal Pelaksanaan Seluruh Kegiatan (Tabel Bebas dan


Penjelasan)

BAB 5.

Rencana Pengamanan Lingkungan dan Sosial

5.1 Rencana Pengamanan Lingkungan (uraian)

5.2 Rencana Pengamanan Sosial (uraian)

RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN


PEMBANGUNAN SANITASI OLEH MASYARAKAT

6.1 Rencana Monitoring Kegiatan

6.2 Rencana Pelaporan Kegiatan

BAB 6

Lampiran
:
1.

Copy SK- tentang Penetapan Desa Penerima Program


Pembanguan Sanitasi

2.

Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi


Komunal

3.

DED Teknik

4.

SK-Kepala Desa (atau bentuk lainnya) tentang


Pembentukan BP-SPAMS

5.

Fotocopy AD/ART BP-SPAMS

7.

RAB

8.

Jadwal