Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit jantung bawaan adalah kelainan jantung atau malformasi yang muncul
saat kelahiran, selain itu penyakit jantung bawaan merupakan kelainan anatomi
jantung yang dibawa sejak dalam kandungan sampai dengan lahir. Kebanyakan
kelainan jantung bawaan meliputi malformasi struktur di dalam jantung maupun
pembuluh darah besar, baik yang meninggalkan maupun yang bermuara pada
jantung.1
Kelainan ini merupakan kelainan bawaan tersering pada anak, terjadi pada
sekitar 8-10 dari 1000 kelahiran hidup. Laju kelahiran di Indonesia diperkirakan 4000
kelahiran per tahun, sehingga insidensi penyakit jantung bawaan diperhitungkan 3240 per 1000 kelahiran. Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO)
berturut-turut melaporkan di antara penyakit kardiovaskular, insidensi PJB di negara
Bangladesh (6%), India (15%), Burma (6%), Srilanka (10%). Di Indonesia belum
terdapat angka yang pasti, namun penelitian di RS. Dr. Sutomo, Surabaya pada tahun
2004-2006 sudah mendapatkan angka kematian yang tinggi dari pasien PJB setiap
tahunnya, yaitu 11,64%, 11,35%, dan 13,44%.2,3,4
Penyebab kebanyakan penyakit jantung bawaan masih belum diketahui. Telah
lama disadari bahwa faktor genetik memainkan beberapa peran pada penyakit jantung
bawaan. Dua dari empat persen kasus penyakit jantung bawaan dihubungkan dengan
lingkungan atau keadaan ibu yang merugikan dan pengaruh teratogenik.3
Penyakit jantung bawaan dapat dibagi menjadi dua kelompok besar didasarkan
pada adanya atau tidak adanya sianosis, yang dapat ditentukan dengan pemeriksaan
fisik, dibantu dengan oksimetri. Insiden penyakit jantung bawaan non-sianotik yang
banyak dijumpai yaitu defek septum ventrikel sebanyak 37%, duktus arteriosus
persisten 7%, defek septum atrium 7%, stenosis pulmonal 7%, dan stenosis aorta 3%,
sedangkan insidensi penyakit jantung bawaan sianotik yang banyak dijumpai yaitu
Tetralogy of Fallot sebanyak 5%, transposisi arteri besar 4% , atresia mitral 3%, dan
atresia pulmonal 2%.3,5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Penyakit Jantung Bawaan

2.1.1 Definisi
-

Menurut Prof. Dr. Ganesja M Harimurti, Sp.JP (K), FASCC, dokter spesialis
jantung dan pembuluh darah di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita, mengatakan
bahwa Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah penyakit yang dibawa oleh anak
sejak dilahirkan akibat proses pembentukan jantung yang kurang sempurna.
Proses pembentukan jantung ini terjadi pada awal pembuahan (konsepsi). Pada
waktu jantung mengalami proses pertumbuhan di dalam kandungan, ada
kemungkinan mengalami gangguan. Gangguan pertumbuhan jantung pada janin
ini terjadi pada usia tiga bulan pertama kehamilan, karena jantung terbentuk

sempurna pada saat janin berusia empat bulan.6


Penyakit jantung bawaan adalah penyakit dengan kelainan pada struktur jantung
atau fungsi sirkulasi jantung yang dibawa dari lahir yang terjadi akibat adanya
gangguan atau kegagalan perkembangan struktur jantung pada fase awal
perkembangan janin. Ada 2 golongan besar, yaitu non sianotik dan sianotik yang
masing masing memberikan gejala dan memerlukan penatalaksanaan yang
berbeda.7

2.1.2 Epidemiologi
Kejadian PJB berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan angka
insidensinya bervariasi dari 4/1000 50/1000 kelahiran hidup. Pada penelitian yang
dilakukan di Indonesia pada bayi baru lahir yaitu sebanyak 3069 orang, 55,7% laki
laki dan 44,3% perempuan, 28 (9,1 per 1000) bayi mempunyai PJB. Patent Ductus
Arteriosus (PDA) ditemukan pada 12 orang bayi (42,9%), 6 diantaranya bayi
prematur. Ventricular Septal Defect (VSD) ditemukan pada 8 bayi (28,6%), Atrial
Septal Defect (ASD) pada 3 bayi (19,7%), Complete Atrio Ventricular Septal Defect
(CAVSD) pada 3,6% bayi, dan kelainan katup jantung pada bayi yang mempunyai
Penyakit Jantung Sianotik (10,7%), satu bayi Transposition of Great Arteries (TGA),
dua lain dengan kelainan jantung kompleks sindrom sianotik.7,8

2.2

Penyakit Jantung Bawaan Sianotik


Penyakit jantung bawaan menimbulkan sianosis bila penyumbatan pada aliran
keluar ventrikel kanan menimbulkan shunt intrakardial dari kanan ke kiri atau bila
defek anatomi kompleks, yang tidak disertai dengan stenosis pulmonal, menyebabkan
percampuran aliran balik vena pulmonal dan sistemik dalam jantung.3
Kelainan jantung bawaan sianotik yang paling banyak dan yang paling penting
disebut 5 T, yaitu:1
1.
2.
3.
4.
5.

Tetralogy of Fallot (TOF)


Transposition of The Great Arteries (TGA)
Tricuspid Atresia
Total Anomalous Pulmonary Venous Connection
Truncus Arteriosus

2.2.1 Tetralogy of Fallot (TOF)


Tetralogi Fallot (TOF) adalah penyebab paling umum dari sianosis, merupakan
10% dari semua penyakit jantung bawaan. Fallot didefinisikan sebagai konstelasi 4
kelainan jantung, yaitu:1,3
1.
2.
3.
4.

Penyumbatan (obstruksi) aliran keluar ventrikel kanan (stenosis pulmonal)


Defek sekat ventrikel (VSD)
Dekstroposisi aorta dengan menyeberangi sekat
Hipertrofi ventrikel kanan

Gambar 2.1 Kelainan anatomi pada TOF9


Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari TOF bergantung pada tingkat keparahan kelainan
anatominya. Pada bayi gejala yang sering tampak adalah:9
3

Kesulitan saat makan atau menyusu


Gagal tumbuh
Kulit menjadi biru saat menangis atau makan
Dipsnea saat beraktifitas yang semakin memburuk dengan bertambahnya usia
Pada pemeriksaan fisik akan ditemui sebagai berikut:9

Kebanyakan bayi berukuran lebih kecil, tidak sesuai dengan umurnya


Sianosis pada bibir dan kuku saat baru lahir
Pada umur 3-6 bulan muncul jari tabuh
Terdengar murmur sistolik pada daerah pulmonal dan batas kiri sternal, yang
kemungkinan menghilang pada episode sianosis

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis TOF dapat dilakukan dengan:1,3
-

Chest X-ray, konfigurasi khas seperti terlihat pada pandangan anteroposterior


terdiri atas dasar sempit, cekungan tepi kiri jantung pada daerah yang biasanya
ditempati oleh arteria pulmonalis, dan ukuran jantung normal. Siluet jantung
serupa dengan siluet sepatu boot (coeur en sabot).
Elektrokardiogram menunjukan adanya hipertrofi ventrikel kanan.
Ekokardiogram dua dimensi menegakkan diagnosis dan memberi informasi

mengenai luas penumpangan aorta pada sekat, lokasi dan derajat penyumbatan
pada aliran keluar ventrikel kanan, ukuran cabang proksimal arteria pulmonalis,
dan sisi arkus aorta.
Penanganan
Tujuan dari managemen pasien TOF adalah untuk memungkinkan dilakukannya
total koreksi bedah dengan mortalitas dan morbiditas yang minimal. Manajemen bayi
dengan sianotik dapat diringkas sebagai berikut:1,3
-

Bayi diposisikan dalam posisi knee-chest, untuk meningkatkan resistensi


vaskular sistemik yang bertujuan mengurangi shunt dari kanan ke kiri dan

meningkatkan aliran paru.


Pemberian oksigen dengan sungkup
Pemberian morfin sulfat 0,1mg/kgBB subkutan
Setelah dilakukan pemeriksaan, bayi harus diistirahatkan
Jika didapati asidosis metabolik, segera dikoreksi
Pemberian vasopresor untuk meningkatkan resistensi aliran darah sistemik
dengan demikian meningkatkan aliran darah paru, dengan pilihan Methoxamine
20-40mg dilarutkan dalam 250 ml D5% atau Propanolol 0,1mg/kgBB
diencerkan dalam 50 ml D5%
4

Jika bayi tidak membaik dengan langkah-langkah tersebut harus dilakukan


Shunt Blalock-Taussig yang dimodifikasi, kadang dilakukan total koreksi jika
memadai.
2.2.2 Transposition of the Great Arteries (TGA)
Transposisi arteri besar adalah kelainan jantung yang serius namun jarang
ditemukan, dimana dua arteri utama yang meninggalkan atau keluar dari jantung
terbalik (bertukar). Transposisi arteri besar mengubah aliran sirkulasi darah di dalam
tubuh, menyebabkan darah yang mengandung sedikit O2 mengalir dari jantung ke
seluruh tubuh.10
Ada beberapa definisi yang digunakan untuk menggambarkan transposisi arteri
besar, mungkin definisi yang paling tepat adalah suatu kondisi dimana aorta muncul
dari ventrikel kanan dan arteri pulmonalis muncul dari ventrikel kiri.1

Gambar 2.2 Kelainan anatomi jantung pada TGA10


Manifestasi Klinis
Gejala yang terlihat pada transposisi arteri besar, yaitu:10
-

Kulit berwarna biru (sianosis)

Sesak napas

Kurangnya nafsu makan

Berat badan rendah

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis TGA dapat dilakukan dengan:1,3
-

Chest X-ray pada TGA dengan sekat ventrikel utuh menunjukkan gambaran
normal hingga kardiomegali ringan, mediastinum sempit. Pada TGA dengan
VSD terlihat kardiomegali sedang-berat dan peningkatan vaskular paru.

Elektrokardiogram pada TGA dengan sekat ventrikel utuh kemungkinan


normal dengan gambaran dominan sisi kanan. Pada TGA dengan VSD
menunjukkan gambaran biventrikuler hipertrofi dan pembesaran atrium kiri.

Penanganan
Managemen awal TGA sama dengan penanganan sianosis bayi lainnya, yaitu
pemantauan suhu bayi dan pemeliharaan keadaan

lingkungan bayi, pemberian

oksigen, pemberian natrium bikarbonat (biasanya 1-2 mEq/kgBB setengah diencerkan


dengan D5% setengah lagi diencerkan dengan D10%) bila dijumpai asidosis
metabolik (pH < 7,25), dan koreksi hipoglikemi.1,3
Pemberian

infus

prostaglandin

E1

(PGE1)

harus

dimulai

untuk

mempertahankan terbukanya duktus arteriosus untuk memperbaiki oksigenasi (dosis


0,05-0,20g/kgBB/menit). Bayi yang tetap hipoksia atau asidosis berat walaupun
dengan infus prostaglandin harus segera dilakukan septostomi atrium balon. Pada
tahun 1975, prosedur pertukaran arteria (Jatene) menjadi penanganan bedah pilihan
untuk neonatus dengan TGA dan sekat ventrikel kanan yang utuh.1,3
2.2.3 Tricuspid Atresia (TA)
Atresia trikuspid dapat didefinisikan sebagai tidak adanya atau tidak
terbentuknya katup trikuspid. Kelainan ini adalah PJB ketiga yang paling sering dan
juga penyebab sianosis yang paling umum yang bersamaan dengan adanya hipertrofi
ventrikel kiri.1,11

Gambar 2.3 Tricuspid Atresia11


Manifestasi Klinis
Gejala atresia trikuspid yang terlihat jelas setelah lahir, yaitu:11
-

Kebiruan pada kulit dan bibir (sianosis)


Sulit bernapas
Mudah lelah, terutama saat menyusu
Pertumbuhan lambat dan berat badan kurang

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis atresia trikuspid dapat dilakukan dengan:1,3
-

Chest X-ray menunjukan gambaran yang sangat bervariasi, pembesaran jantung


karena penonjolan kedua ventrikel, trunkus dapat menghasilkan bayangan yang
jelas yang menyertai perjalanan normal aorta asendens dan benjolan aorta (aorta

knob).
Elektrokardiogram menunjukan gambaran pembesaran atrium kanan, deviasi

aksis kiri, hipertrofi ventrikel kiri.


Ekokardiogram selain memperlihatkan hipertrofi atrium kanan, hipertrofi
ventrikel kiri, juga menunjukkan trunkus arteri besar yang menumpangi VSD

dan gambaran keluarnya cabang arteria pulmonalis.


Diagnosis dapat diperkuat lebih lanjut dengan kateterisasi jantung dan dengan
ventrikulografi kanan dan/atau kiri selektif.

Penanganan
Pembedahan korektif pada TA yang disebut prosedur Fontan-Kreutzer dan
modifikasinya, menunjukkan peningkatan prognosis pada pasien TA. Koreksi ini
biasanya dilakukan pada pasien yang berumur lebih dari 2 tahun.1,3
7

Pada bayi dengan saturasi O2 yang rendah dan tergantung pada aliran darah
duktal paru, duktus harus tetap terbuka dengan infus PGE 1, dengan dosis yang sama
yang diberikan pada pasien TOF dan TGA.1,3
2.2.4 Total Anomalous Pulmonary Venous Connection
Total Anomalous Pulmonary Venous Connection / Return (TAPVC / TAPVR)
yaitu kelainan aliran darah dimana semua keempat vena paru mengalir ke vena
sistemik atau atrium kanan dengan atau tanpa adanya obstruksi pada vena pulmonal.12
Pada TAPVR, tidak ada hubungan vena pulmonalis langsung ke atrium kiri, dan
semua darah yang kembali ke jantung (darah vena sistemik dan pulmonal) kembali ke
atrium kanan. Kelainan tempat masuk mungkin pada atrium kanan secara langsung,
vena kava superior atau inferior atau salah satu dari cabang-cabang utamanya, atau
vena kava superior kiri menetap yang bermuara ke dalam sinus koronarius. Pada
semua bentuk TAPVR ada percampuran darah teroksigenasi dan darah deoksigenasi
sebelum atau pada setinggi atrium kanan.3
Manifestasi Klinis
Pada bayi TAPVR dengan obstruksi vena pulmonalis mempunyai gejala yang
muncul pada usia 24-36 jam pertama, yaitu takipnea, takikardi, dan sianosis. Pada
pemeriksaan fisik akan ditemukan:12
-

Sianosis berat dengan distress pernafasan


Impuls jantung menonjol di daerah anterior, tetapi biasanya tidak ada pembesaran

jantung secara klinis


Terdapat suara jantung tambahan, seperti suara gallop

Gambar 2.4 Tipe-tipe kelainan jantung pada TAPVR12


Pada bayi TAPVR tanpa obstruksi vena pulmonalis mempunyai gejala yang
mirip dengan kelainan jantung atrial septal defect. Dapat dijumpai usaha pernapasan
yang lebih berat dari normal saat beraktifitas atau infeksi saluran napas yang berulang.
Sering kali pada pemeriksaan foto thorax dengan keluhan infeksi sistem pernapasan
ditemukan pembesaran jantung. Sianosis klinis biasanya ringan atau tidak ada.12
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis TAPVR dapat dilakukan dengan:3,13
-

Chest X-ray menunjukan gambaran khas pada anak yang lebih tua jika vena
pulmonalis masuk vena inominata dan vena kava superior kiri menetap. Ada
bayangan suprakardial besar yang ditimbulkan oleh vena kava superior kiri, vena
inominata kiri, dan vena kava superior yang dilatasi, bersama dengan bayangan
jantung, membentuk gambaran manusia salju. Namun pada awal masa bayi
gambaran ini tidak membantu diagnosis karena adanya timus.

Elektrokardiogram pada TAPVR non-obstruktif dan obstruktif akan terlihat

hipertrofi ventrikel kanan.


Ekokardiogram menunjukkan pembesaran ventrikel kanan dan patent foramen
ovale (PFO) dengan shunt dari kanan ke kiri pada setinggi atrium.

Penanganan
Penanganan awal pada pasien TAPVR dengan gagal jantung kongestif adalah
dengan inotopik yang tepat dan pemberian diuretik. Koreksi bedah TAPVR selama
masa bayi terindikasi, sebelum pembedahan bayi dapat distabilkan dengan PGE 1
untuk melebarkan duktus venosus dan arteriosus; beberapa mungkin memerlukan
septostomi atrial balon; namun hal ini sedikit atau tidak memberi manfaai bila ada
penyumbatan vena pulmonalis.3,13
Secara bedah, batang vena pulmonalis komunis dianastomosiskan secara
langsung ke atrium kiri, defek sekat atrium ditutup, dan hubungan sirkuit vena
sistemik terganggu.3,13
2.2.5 Truncus Arteriosus
Trunkus arteriosus adalah kelainan jantung yang jarang dijumpai, kelainan ini
ditandai dengan satu batang arteri (trunkus arteriosus) keluar dari jantung dan
memasok ke sirkulasi sistemik, pulmonal, dan koronaria.3
Menurut Collett dan Edwards pada tahun 1949, trunkus arteriosus terdapat 4
tipe, yaitu:14
1. Trunkus arteriosus tipe I

: Arteri pulmonalis utama keluar

dari sisi

posterior trunkus arteriosus menetap dan kemudian membelah menjadi arteri


pulmonalis kiri dan kanan.
2. Trunkus arteriosus tipe II

: Arteri pulmonalis kanan dan kiri keluar dari

lubang terpisah pada sisi posterior trunkus arteriosus.


3. Trunskus arteriosus tipe III : Arteri pulmonalis kanan dan kiri keluar dari
lubang terpisah pada sisi lateral trunkus arteriosus.
4. Trunkus arteriosus tipe IV : Aliran darah pulmonal berasal dari arteri
kolateral

aorto-pulmonal

besar

(MAPCA=

major

aorto-pulmonary

collateral arteries) yang keluar dari aorta transversum atau desendens.

10

Gambar 2.5 Tipe-tipe Trunkus Arteriosus menurut Collett & Edwards15


Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada pasien trunkus arteriosus biasanya akan muncul pada usia
beberapa minggu pertama kehidupan, seperti:15
-

Kulit berwarna biru (sianosis)


Sulit makan atau menyusu
Mengantuk secara berlebihan
Pertumbuhan yang buruk
Sesak napas (dipsnea)
Bernapas cepat (takipnea)
Detak jantung irreguler (aritmia)
Keringat berlebih (diaphoresis)

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis trunkus arteriosus dapat dilakukan dengan:3,13
-

Chest X-ray menunjukan gambaran jantung membesar, arkus aorta yang ke


kanan dijumpai hampir pada 50% penderita. Vakularisasi pulmonal akan

bertambah sesudah umur beberapa minggu pertama.


Elektrokardiogram menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan, kiri, atau

kombinasi.
Ekokardiogram menunjukkan trunkus arteri besar yang menumpangi VSD dan
gambaran keluarnya cabang arteri pulmonalis.

Penanganan
Perbaikan jantung terbuka trunkus arteriosus diselesaikan pada masa bayi. Pada
umur beberapa minggu pertama banyak bayi yang ditatalaksana dengan obat-obat anti
kongestif; namun, ketika tahanan vaskuler pulmonal turun, gejala gagal jantung
menjelek dan pembedahan terindikasi, biasanya pada umur 4-8 minggu.3

11

Pada pembedahan VSD ditutup, arteri pulmonalis dipisahkan dari trunkus, dan
keberlanjutan dibentuk antara ventrikel kanan dan arteria pulmonalis dengan saluran
homograf (perbaikan Rastelli).3

BAB III
KESIMPULAN
12

Penyakit jantung bawaan menimbulkan sianosis apabila penyumbatan pada aliran


keluar ventrikel kanan menimbulkan shunt intrakardial dari kanan ke kiri atau bila defek
anatomi kompleks, yang tidak disertai dengan stenosis pulmonal, menyebabkan
pencampuran aliran balik vena pulmonal dan sistemik dalam jantung. Kelainan jantung
bawaan sianotik yang paling banyak dan yang paling penting disebut 5 T, yaitu Tetralogy
of Fallot (TOF), Transposition of the Great Arteries (TGA), Tricuspid atresia, Total
anomalous pulmonary venous connection, dan Truncus arteriosus.
Manifestasi klinis yang dijumpai pada penyakit-penyakit jantung bawaan sianotik
umumnya adalah sama. Gejala umum yang dijumpai yaitu kulit berwarna biru (sianosis),
dipsnea, takipnea, yang diperberat dengan aktifitas, dan pertumbuhan yang lebih lambat
dari pada normalnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya dijumpai suara tambahan pada
jantung dan pembesaran jantung. Penegakan diagnosa pada penyakit jantung bawaan
dilakukan dengan pemeriksaan fisik, foto thoraks, elektrokardiogram, ekokardiogram, dan
kateterisasi jantung.
Penanganan pada penyakit jantung bawaan tipe sianotik adalah pembedahan.
Sebelum dilakukan pembedahan, pasien distabilisasikan dahulu keadaan umumnya,
dengan pemberian O2 dan koreksi keadaan suhu tubuh, asidosis metabolik, hipoglikemi,
dan

pemberian

infus

PGE1

(dosis

0,05-0,20g/kgBB/menit).

Tanpa

dilakukan

pembedahan, prognosis penderita PJB tipe sianotik umunya jelek, banyak dari penderita
meninggal selama masa bayi atau umur tahun pertama atau kedua.

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Syamansundar, P. Diagnosis and Management of Cyanotic Congenital Heart Disease:


Part I. Indian Journal of Pediatrics 2009; 76(1): 57-70
2. Rahayuningsih, Sri. Familial congenital heart disease in Bandung, Indonesia.
Paediatrica Indonesian 2013; 53:173-6
3. Bernstein, D. 2000. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik. Dalam: Kliegman, R. M.,
Behrman, R. E. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-15. Volume 2.

Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC. h. 1600-19


4. Hariyanto, Didik. Profil Penyakit Jantung Bawaan di Instalasi Rawat Inap Anak
RSUP Dr. M. Djamil Padang Januari 2008-Februari 2011. Sari Pediatri 2012;
14(3):152-7
5. Hoffman, J. I. E., 2007. Penyakit Jantung Bawaan. Dalam: Buku Ajar Pediatri
Rudolph. Edisi 20. Jakarta: EGC. h. 1603-04
6. Taufik Khaitami P. 2011. Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Orangtua Tentang
Penyakit Jantung Bawaan Pada Anak Di RSUP H. Adam Malik. Medan: Universitas
Sumatera Utara. h. 3
7. Asna Hidaya Binti Mohammed. 2015. Karakteristik Penyakit Jantung Bawaan pada
Neonatus di unit Neonatologi RSUP Haji Adam Malik Medan Periode 2011 2013.
Medan: Universitas Sumatera Utara. h. 3-4
8. Hoffman, J., Kaplan, S. The Incidence of Congenital Heart Disease. Journal of The
American College of Cardiology 2002; 39:1890-900
9. Bhimji,

S.

2014.

Tetralogy

of

Fallot.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/2035949-overview Diakses 23 September


2015
10. Mayoclinic Staff. 2015.

Transposition of The Great Arteries. Diunduh dari :

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/transposition-of-the-greatarteries/basics/definition/con-20043232 Diakses 23 September 2015

14

11. Syamsundar,

P.

2015.

Pediatric

Tricuspid

Atresia.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/900832-overview Diakses 23 September 2015


12. Wilson, A. 2015. Total Anomalous Pulmonary Venous Connection. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/899491-overview Diakses 23 September 2015
13. Syamansundar, P. Diagnosis and Management of Cyanotic Congenital Heart Disease:
Part II. Indian Journal of Pediatrics 2009; 76 (3) : 297-308
14. McElhinney,

D.

2015.

Truncus

Arteriosus.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/892489-overview Diakses 23 September 2015


15. Mayoclinic

Staff.

2012.

Truncus

Arteriosus.

Diunduh

dari

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/truncusarteriosus/basics/symptoms/con-20024974 Diakses 23 September 2015

15