Anda di halaman 1dari 1

SURVEI KEBUGARAN

Diundang oleh : ____________________________

No. Telp. Pengundang : _________________________

Mohon centang ( ) di kotak untuk jawaban YA

Angka Ajaib

Program

Apakah anda selalu sarapan ?


Apakah anda mudah capek ?
Apakah anda merasa mudah sakit ?
Apakah anda rutin berolahraga ? Jenis olahrag ______________________
Apakah anda merasa sering lapar atau selalu ingin makan ?
Apakah anda sering memakan fastfood, makanan instan atau makanan olahan ?
Apakah anda tahu ada hubungan antara makanan yang anda makan dan tingkat
kesehatan anda ?
Apakah anda minum paling sedikit delapan gelas air putih per hari ?
Apakah anda ingin menghilangkan kelebihan lingkar dan berat badan ?
Apakah anda ingin menambah berat badan anda ?
Apakah anda merokok ?
Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol ?
Apakah anda punya MASALAH KESEHATAN _________________________________________
Nama

Usia

No. HP

Jenis
Kelamin
%
Lemak

Tanggal

Lemak
Perut

Massa
Tulang

Tinggi
L/P
BMR

Berat Badan

Usia
Metabolis
me

Massa
Otot

Rating
Fisik

% Air

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Usia
Tinggi
Nama : _________________________________________

SURVEI KEBUGARAN
Tanggal

%
Lemak

Lemak
Perut

Massa
Tulang

BMR

INDEX LEMAK TUBUH


WANITA

Usia
Metabolis
me

2b

Berat
Sekaran
g1

PRIA

BAIK

SEDAN
G

BURUK

USIA

IDEAL

BAIK

SEDANG

BURUK

18.2

22.
1
22.
0
22.
7
24.
0
25.
6
27.
3
26.
2
29.
7
30.
7

25.0

>29.
6
>29.
8
>30.
5
>31.
5
>32.
8
>34.
1
>35.
1
>36.
2
>37.
3

2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
60+

10.8

14.
9
16.
5
18.
0
19.
3
20.
5
21.
5
22.
1
22.
7
23.
3

19.0

>23.
3
>24.
3
>25.
2
>26.
1
>26.
9
>27.
6
>28.
2
>28.
7
>29.
3

19.7
21.1
22.6
24.3
25.2
26.6
27.4

25.4
26.4
27.7
29.3
30.9
31.8
33.1
34.0

12.8
14.5
16.1
17.5
18.6
19.2
19.8
20.2

20.3
21.5
22.6
23.6
24.5
25.1
25.6
26.2

Rating
Fisik

Bera
t
Ideal

% Air

Program
Turun/Nai
k

Lema
k
Perut
Ideal3b

IDEAL

18.9

Massa
Otot

Angka Ajaib

Program

Silakan bawa Hasil Survei


Untukini
konsultasi
lebih lanjut,
Kebugaran
& ajak teman-teman
telpon/SMS
di Survei Kebugaran Anda
OASE CLUB
berikutnya.

NILA
0812 6817 0889
PIN BB 29442D85