Anda di halaman 1dari 27

REFERAT

HERNIA

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

PENDAHULUAN
Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya hernia dibagi atas hernia kongenital dan
hernia akuisita. Berdasarkan letaknya hernia diberi nama sesuai lokasi anatominya seperti hernia
diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dan lain-lain.
Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta
hernia femoralis. Hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia
lainnya sekitar 3%. Pada hernia di abdomen isi abdomen menonjol melalui defek atau bagian
lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding abdomen. Hernia terdiri atas cincin, kantong,
dan isi hernia.
Menurut sifatnya hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk.Bila
isi kantong tidak dapat direposisi kembali dalam rongga abdomen, disebut hernia ireponibel.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia, sehingga
isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen. Akibatnya terjadi
gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis istilah hernia inkarserata lebih dimaksudkan
untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase, sedangkan hernia strangulata digunakan
untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi. Bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia richter.
Operasi darurat hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah
operasi darurat apendisitis akut. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus
nomor satu di Indonesia.

TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA

I.

DEFINISI
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi abdomen menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding abdomen. Hernia
terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia (Jong, 2004). Hernia (Latin) merupakan penonjolan
bagian organ atau jaringan melalui lubang abnormal (Dorland,1998).
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang
keluar dari rongga peritonium melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari
pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis (Jong,
2004). Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang
melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi
segitiga Hesselbach (Arif Mansjoer,2000).
Dari beberapa pengertian diatas

dapat

disimpulkan

bahwa

hernia

adalah

ketidaknormalan tubuh berupa tonjolan yang disebabkan karena kelemahan pada dinding otot
abdomen, dapat kongenital maupun akuisita.
II. EPIDEMIOLOGI
Secara umum hernia sering terjadi pada orang yang sudah lanjut usia, karena pada usia
lanjut dinding otot polos abdomen sudah lemah, sehingga sangat berpeluang terjadinya hernia.
Adapun faktor presipitasi yang dapat mengakibatkan hernia antara lain obesitas, kehamilan,
mengejan, batuk kronis, mengangkat beban berat (jong, 2011).
Hernia abdominalis yang paling banyak terjadi adalah hernia inguinalis sekitar 75 % dan
sebagian besar dialami oleh pria dibandingkan oleh wanita. Hernia ini dapat disebabkan
karena lemahnya jaringan penyangga saluran kanalis inguinalis dan peningkatan tekanan
rongga perut yang berkepanjangan karena berbagai faktor (Raves, 2011).
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah apendicitis. Sampai
saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat. Dari
keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di
Amerika Serikat. Insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa,

5 8 % pada rentang usia 25 40 tahun dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun ( Courtney
Townsend, 2004).
Menurut data dari National Center for Health Statistics, hernia inguinalis menduduki
peringkat pertama lima besar tindakan operasi yang paling banyak dilakukan oleh ahli bedah
Amerika pada tahun 1991 yaitu sebanyak 680.000 kasus (Eubanks, 2001). Menurut Medical
Service (Ministry Of Health / MOH) menyatakan bahwa diantara sepuluh macam penyakit
yang menempati ranking tertinggi hospitalisasi pada tahun 2007 salah satu diantaranya adalah
hernia dengan prevalensi 1,8 % (Depkes). Sedangkan pola penyakit terbanyak pada penderita
rawat jalan di RSU di Indonesia pada tahun 2008, gejala hernia menempati peringkat ke 14
dengan jumlah penderita sebanyak 210.875 penderita, dan dirawat inap di RSU di Indonesia
hernia inguinalis juga menempati urutan ke 14 dengan jumlah penderita 20.400 penderita
(Depkes RI).
III.

ANATOMI
1. Dinding abdomen
Dinding abdomen mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
Dibagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan
di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding abdomen ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu
dari luar ke dalam, lapisan kulit yang terdiri dari, kutis dan subkutis, lemak subkutan, fasia
superfisial (scarpas fascia), ketiga otot dinding perut (m.oblikus abdominis eksternus,
m.oblikus abdominis internus, dan m.transversus abdominis), dan lapisan preperitoneum dan
peritoneum (fasia transversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum). Otot dibagian depan
tengah terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah
dipisahkan oleh lienea alba (syamsuhidajat, 2004).

Gambar 1. penampang lintang dinding perut (syamsuhidajat, 2004).


Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh
pendarahan dari cabang aa.interkostales VI-XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal
a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrika inferior. Persarafan
dinding perut berjalan secara segmental oleh n.torakalis VI-XII dan n.lumbalis I.
2. Regio inguinalis
a. Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding
anterior abomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Kanalis inguinalis terletak sejajar
dan tepat di atas ligamentum inguinale. Dinding kanalis inguinalis dibentuk oleh
muskulus obliquus externus abdominis dan di bentuk oleh fascia abdominalis (snell,
2006).
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4
cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan
eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus.
Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster,pleksus pampiniformis, arteri
testicularis, ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster,
limfatik, dan prosesus vaginalis (Mansjoer, 2000).
Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal.
Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial,

dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding
posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis
transversus abdominis (Burhitt,2003).
Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum
Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,dan ligamentum
inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut
sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia
indirect (Burhitt,2003).

Gambar 2. segitiga Hesselbachs


b. Kanalis femoralis
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal
dari ligamentum inguinalis, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis.
foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral
dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum
iliopektineale (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan
disebelah medial oleh ligamentum lakunare Glimbernati. Hernia femoralis keluar melalui
lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering
mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis (syamsuhidajat,2004).
c. Aponeurosis Obliqus External
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficialdan
profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversusabdominis,

mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. External oblique aponeurosis
menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina
iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum (Burhitt,2003).

Gambar 3. otot oblique (Burhitt,2003).


d. Otot Oblique internus
Otot oblique abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis, bagian
medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis
transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon.
adanya conjoined tendon yang sebenarnya telah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh
banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien (Burhitt,2003).
e. Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh
ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam
metode perbaikan laparoscopic (Burhitt,2003).
f. Preperitoneal Space
Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darahdan
saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus
cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral
berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini
berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dandibawah fascia iliaca dan dibawah
atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior

superior. Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah


jaringan lemak sangat bervariasi (Burhitt,2003).
IV.

ETIOLOGI
Berbagai penyebab dari hernia diantaranya, yaitu: (Mansjoer, 2000)
1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam
hidup.
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.
3. Kongenital
a. Hernia kongenital sempurna, yaitu dimana bayi sudah menderita hernia karena
adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
b. Hernia kongenital tidak sempurna, yaitu dimana bayi dilahirkan normal
(kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu
(predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia
melalui defek tersebut karenadipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal
(mengejan, batuk,menangis).
4. Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain :
a. Tekanan intraabdominal yang tinggi
Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan, baik saat BAB maupun
BAK
b. Konstitusi tubuh
Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikatnya yang sedikit.
Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya
jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat
c.
d.
e.
f.
g.
h.

V.

penyokong pada LMR


Banyaknya preperitoneal fat, baisanya terjadi pada orang gemuk
Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal
Sikatrik
Penyakit yang melemahkan dinding perut
Merokok
Diabetes mellitus

BAGIAN DAN JENIS HERNIA


Bagian-bagian hernia :
a. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki
kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
b. Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).
c. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
d. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
e. Locus minoris resistance (LMR).

Gambar 4. Bagian-bagian hernia (Snell, 2004)

Jenis-jenis Hernia : (syamsuhidajat (2004), burhitt (2003), Bhatia (2003))


a. Berdasarkan penyebabnya
Hernia bawaan atau kongenital
Hernia didapat atau akuisita
b. Berdasarkan isinya
Hernia usus halus
Hernia ometum
c. Berdasarkan terlihat dan tidaknya
Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya
Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi,
herniaobturaforia
d. Berdasarkan keadaannya
Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke
dalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau
vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia
irreponibel.

Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpeluntir
atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot

serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.


e. Berdasarkan tempatnya
Hernia Inguinalis adalah hernia isi abdomen yang tampak di daerah sela paha

(regio inguinalis)
Hernia femoralis adalah hernia isi abdomen yang tampak di daerah paha (fosa

femoralis)
Hernia umbilikalis adalah hernia isi abdomen yang tampak di daerah pusar
f. Berdasarkan sifatnya
Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernia keluar jika
berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk,

tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.


Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan

kedalam rongga.
g. Berdasarkan nama penemunya
Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral
Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linea semi sirkularis diatas
penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian
lateral
Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.
h. Jenis hernia lainnya
Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada

VI.

satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior


Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum

secaralengkap
Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

PATOFISIOLOGI
1. Hernia inguinalis
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.
hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih banyak pada pria dari
pada wanita karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan
wanita semasa janin. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk

pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk
melewati pintu yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah,
adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan
kelemahan otot dinding perut karena usia (karnadihardja, 2005).
Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis lateralis, dan laki-laki
lebih sering terkena dari pada perempuan (9:1), hernia dapat terjadi pada waktu lahir dan
dapat terlihat pada usia berapa pun. Insidensi pada bayi populasi umum 1% dan pada
bayi-bayi prematur dapat mendekati 5 %, hernia inguinal dilaporkan kurang lebih 30%
kasus terjadi pada bayi laki-laki dengan berat badan 1000 gr atau kurang.
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus
oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi
dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang
umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan
terjadinya hernia inguinalis lateralis (Jong, 2004).
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan
terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik
peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut
dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini
telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga abdomen tidak dapat melalui kanalis
tersebut namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis
kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal,
kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus
(karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis congenital. Pada orang
tua, kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris resistensie maka pada
keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal
tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (Mansjoer,
2000).
Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong
hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap

cincin hernia,akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit
dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi
usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi
penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah,konstipasi. Bila
inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Juga dapat terjadi bukan karena terjepit
melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis
metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis (syamsuhidajat (2004),
Bhatia (2003), Burhitt (2003)).
Ada 2 macam hernia inguinalis, yaitu :
a. Hernia Inguinalis Direk (Medialis)
Hernia inguinalis direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia inguinalis. Kantong
hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior kanalis
inguinalis medial terhadap arteria, dan vena epigastrika inferior, karena adanya tendo
conjunctivus (tendo gabungan insersio musculus obliquus internus abdominis dan
musculus transversus abdominis) yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan
penonjolan biasa, oleh karena leher kantong hernia lebar (Snell, 2006).
Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hesselbach. Karena hernia inguinalis direkta tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan
tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar
(karnadihardja, 2005).
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Inferior : ligamentum inguinale
Lateral : vasa epigastrika inferior
Medial : tepi m.rectus abdominis
Dasarnya dibentuk oleh fasia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus
abdominis.
Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian besar bersifat
bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan otot
dinding abdomen. (Snell, 2006).

Gambar 5. hernia inguinalis direk (Adams)


b. Hernia Inguinalis Indirek (Lateralis)
Hernia inguinalis indirek (lateralis) merupakan bentuk hernia yang paling sering
ditemukan dan diduga mempunyai penyebab kongenital. (Snell, 2006). Hernia ini disebut
lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal
sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis
inguinalis.
Hernia inguinalis lateralis keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari
annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan
sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus
kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam funikulus
spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan
testis ke skrotum (karnadihardja, 2005).

Gambar 6. hernia inguinalis indirek (Snell, 2006)


Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat
terjadi secara kongenital ataupun akuisita.
1. Hernia inguinalis indirekta kongenital
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali
tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga
tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk
ke dalam kantong peritoneum tersebut.
2. Hernia inguinalis indirekta akuisita
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.
Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis
yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung
peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan
tunika vaginalis propria testis.
2. Hernia Femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan
kira-kira 4 kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul
terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen eperti
mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini menghilang pada waktu berbaring. Penderita

sering datang dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan
lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v.femoralis dan lateral
tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya
isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
v.femoralis sepanjang 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha
(syamsuhidajat,2004).
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal
dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis.
Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral
dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudo dorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig.
Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah
medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum
kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia
femoralis (Palanivelu,2004).
Secara patofisiologi peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya
hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi
jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai
komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau
Shoyldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke
ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Komplikasi tersering ialah
strangulasi. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa
ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan
hernia Richter (syamsuhidajat,2004).
VII.

DIAGNOSA
1. Anamnesis
Pada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di inguinalis yang timbul
pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu
istirahat berbaring. Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaaan isi
hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adanya benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk bersin, atau mengejan dan menghilang setelah

berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai
mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren (Syamsuhidajat, 2004).
2. Pemeriksaan fisik (Gary (1997) dan Brian (2006))
a. Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin atau mengedan dan mnghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal
o Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke
medial, benjolan berbentuk lonjong.
o Medialis : benjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tonjolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.


Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.
Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.
Hernia perineum : benjolan di perineum.
b. Palpasi
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien
disuruh

mengejan.

Jika

terjadi

penonjolan

di

sebelah

medial

maka

dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.


Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu
pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka

dapat diasumsikan sebagai hernia inguinalis lateralis.


Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis)
ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti

hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.


Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini
disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat
direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai

mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan
kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat

paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.


Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal
Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung (hipertimpani) maka harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata.
d. Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami
obstruksi usus (hernia inkarserata).
e. Colok dubur
Tonjolan hernia yang nyeri merupakan tanda Howship-romberg (hernia
obturatoria).
f. Pemeriksaan Finger test, Ziemen test dan Tumb test
Finger test
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5
2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal
3. Penderita disuruh batuk
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis
Bila impuls disamping jari berarti Hernia Inguinalis Medialis

Gambar 7. Pemeriksaan Finger Test


Ziemen Test
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita)
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada


jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis
jari ke 4 : Hernia Femoralis

Gambar 8. Pemeriksaan Ziement test


Thumb test
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Medialis
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis

Gambar 9. Pemeriksaan Thumb test

3. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
o Leukosit > 10.000-18.000 / mm3
o Serum elektrolit meningkat
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi
supine dan posisi berdiri dengan manuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga
berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus
patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal pada pasien
yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi
yang menunjukkan hernia inguinalis (Gary, 1997).
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya
herniaobturator (Brian (2006)).
VIII. PENATALAKSANAAN
Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. Karena potensinya
menimbulkan komplikasi inkarserasii atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko yang
minimal dari operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi local). Khusus pada
hernia femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya
inkarserasi (Gary, 1997).
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak,
reposisi spontan lebih sering (karena cincin hernia yang lebih elastis). Reposisi dilakukan
secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong sedangkan tangan
kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap
sampai terjadi reposisi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia
yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur
hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai
sampai sekarang. Sebaiknya cara seperti ini tidak dianjurkan karena menimbulkan
komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding abdomen di daerah yang
tertekan, sedangkan strangulasi tetap mengancam.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang


rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operatif
hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu
dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan untuk memperkecil annulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis iguinalis. Hernioplastik lebih penting
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Hernia bilateral pada
orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap kecuali jika ada kontra
indikasi. Begitu juga pada anak-anak dan bayi, operasi hernia bilateral dilakukan dalam
satu tahap, terutama pada hernia inguinalis sinistra (Syamsuhidajat, 2004).
Strangulasi di tangani dengan nasogastric suction, rehisdrasi, perbaikan defisiensi
elektrolit, dan operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien stabil.
IX.

HERNIA LAIN (syamsuhidajat,2004)


Hernia umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit. Hernai ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini
lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi
lelaki dan perempuan.
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika
bayi menangis. Hernia ini umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi
inkarserasi.
Bila cincin hernia < 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi
berumur 6 bulan, kadang-kadang setelah 1 tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan
dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya
dengan pita perekat (plester) 2-3 minggu. Dapat pula memakai uang logam yang
dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia
1,5 tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin
hernia yang > 2 cm, jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan
dengan tindakan konservatif.

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada
anak, peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor
predisposisi. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah
dibuat seperti halnya pada anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya
operatif.

Hernia para-umbilikalis
Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di
tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang
terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

Hernia epigastrika
Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea
alba antara umbilikus dan prosesus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan
lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Gambar 10. Hernia berdasarkan lokasi (ADAMs)


Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya 1 lapis. Selain itu, linea alba di
sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga
merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika.
Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan
lipoma preperitoneal. Jika defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong
peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau

usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis,
lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada
kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar
ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merupakan reposisi
isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

Hernia ventralis
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum
melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama.
Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatriks adalah
infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik,
jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intraabdomen seperti pada asites, distensi usus
pasca bedah, atau batuk karena kelainan paru. Juga pada keadaan umum pasien yang
kurang baik, seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama.
Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastik khusus
dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan.
Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplasti bertujuan menutup defek di lapisan
muskulo-aponeurosis. Bila defek besar, diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi
ini sering disertai penyulit pasca bedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila
jaringan lunak di sekitar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplastik.

Hernia lumbalis
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada 2 buah trigonum masingmasing trigonum kostolumbasalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan
trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbasalis (Petit) berbentuk segitiga.
Trigonum Grijnfelt dibatasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus
internus abdominis, di posterior oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah
aponeurosis m.transversus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum
Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus
abdominis, dan di posterior oelh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah
m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.

Hernia pada kedua trigonoum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik atampak
dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi
kranial panggul dorsal. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia.
Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan
juga penutupan defek.

Hernia Littre
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung
divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel (1809), hernia Littre
dianggap sebagai herbai sebagian dinding usus yang pada waktu itu (sekitar tahun 1700)
belum disebut sebagai hernia Richter.

Hernia Spieghel
Hernia Spieghel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia
Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun,
tanpa perbedaan antara laki-laki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang
bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan

di sebelah atas titik

McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri
dari usus, omentum, atau ovarium. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan
ultrasonografi. Inkarserasi jarang terjadi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan
hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m. Internus
abdominis.

Hernia obturatoria
Hernia obturatoria

ialah,

hernia

melalui

foramen

obturatorium.

Kanalis

obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial
dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran
obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan
saraf , arteri, dan vena obturatoria.
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan
lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius (tahap 1), disusul oleh tonjolan

peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus (tahap
3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter, atau total (tahap 4).
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan parestesia di daerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada
n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda
Howship-Romberg. Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal
atau preperitoneal.

Hernia perinealis
Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar
panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder
setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus
dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar
panggul.
Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia
labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia
vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan
hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tampak dan teraba
benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu
hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dapat juga
dilakukan pemeriksaan penunjang ultrasonografi. Biasanya pengelolaan operatif
dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, peritoneal, atau kombinasi abdominal dan
perineal.

Hernia pantalon
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis
pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia
inguinalis.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya


baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaannya seperti pada hernia inguinalis yaitu
herniotomi dan hernioplasti.
X. KOMPLIKASI
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong, pada hernia ireponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu
besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitonial. Disini tidak timbul gejala klinis
kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.
Sumbatan dapat terjadi total atau parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih
kaku, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua
segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam
rongga peritonium, seperti huruf W. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan
perfusi jaringan isi hernia (syamsuhidajat,2004).
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan
jepitan pada cincin hernia makin bertambah, sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia terjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan
serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis, jika terjadi hubungan dengan dengan
rongga abdomen (Syamsuhidajat, 2004).

DAFTAR PUSTAKA

Bhatia, P & John, SJ. 2003. Laparoscopic Hernia Repair (a step by stepapproach). Edisi I. New
Delhi: Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute..
Brian, WE & Simon, PB. 2006.. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit HodderArnold.
Burhitt. HG & Quick. O.R.G. 2003. Essential Surgery . Edisi III. Hal 348-356
Gary, GW. 1997. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.Penerbit
Williams & Wilkins, a Waverly Company.

Mansjoer, Suprohaita, Wardhani. W.K., Setiowulan. W. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
III, Jilid II. Jakarta:

Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Hal 313-317


Palanivelu, C. 2004. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM
Foundation.. Hal 39-58
Price, S. A. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat. R, Jong WD. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Snell, Richard S. 2004. Clinical Anatomy for Medical Students, Fifth edition, New York