Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jln. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun Kalimantan Tengah 74511 Telp. (0537) 31033,31390,31545 Fax (0537)
31390. e-mail : rsudkualakurun@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN
POLIKLINIK

I.

Identitas Klien
Nama

Umur

Diagnosa Medik

Tanggal Pengkajian

Tanggal masuk

Alamat

II. Keluhan Utama


................................................................................................................................
TD :mmHg ; HR :..x/mnt ; Respirasi :..x/mnt ; Suhu :..C
Pengkajian Nyeri :
(P, Q, R, S, T ) :
PROVOCATY : ...............................................................
QUALITY : ......................................................................
REGION : .......................................................................
SCALE : .........................................................................
TIME : .............................................................................

III. Data Fokus


a. Inspeksi
Klien Tampak Lemah

Tampak ada luka atau benjolan

Klien Tampak Meringis


Lainya,...............................................

b. Auskultasi
Suara Napas Ronkhi,

Bising Usus Normal

Snoring,

Bising Usus Hiperaktif

Cracles,

Wheezhing

Vesikuler

Bunyi Jantung S1 dan S2 Tunggal

Lainya,.............................................................

c. Palpasi
Nyeri Tekan

Teraba adanya massa

Sebutkan,......................................................................

Sebutkan,..............................................................

Akral Teraba Hangat

Teraba Adanya Benjolan

Akral Teraba dingin

Sebutkan,..............................................................

Taktil Premitus (kiri/kanan)

Gatal pada kulit

d. Perkusi
Pada Abdomen dan Thorakal
Sonor

Shifting dullnes

Hipersonor

Timpani

Pekak

Sebutkan,.................................................................................

IV. Data Penunjang

Rontgen/EKG/USG

Laboratorium

V.

Asuhan Keperawatan
Diagnosa
( ) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

( ) Defisit Volume Cairan

Intervensi
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
2. Berikan O2 l/mnt, metode
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7. Berikan bronkodilator :
-
- .
-
8. Monitor status hemodinamik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

( ) Mual

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat


Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Ajarkan cara membuat larutan oralit (1;1/4 sendok teh)

Management Cairan
1. Pencatatan intake output secara akurat
2. Monitor status nutrisi
3. Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
sign adekuat)

Implementasi
(Entry Code
Intervention)

4. Anjurkan untuk makan pelan-pelan


5. Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
6. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
7. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
8. Kelola pemberian anti emetik........
( ) Diare

( ) Konstipasi

( ) Nyeri akut

( ) Nyeri Kronis

( ) Gangguan pola tidur

Diare Management
1. Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
2. Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
3. Evaluasi jenis intake makanan
4. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
5. Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
6. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
7. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
8. Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap
9. Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
10. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
11. Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Manajemen konstipasi
1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
5. Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
dalam waktu yang lama
8. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
1.

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk


lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Manajemen Nyeri
1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
3. Kelola anti analgetik ...........
4. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
5. Anjurkan untuk melakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Manajemen Tidur
a. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
b. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

c. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur


(membaca)
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman
e. Kolaborasi pemberian obat tidur
( ) Hipertermia

( ) Kerusakan integritas kulit

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

( ) Risiko infeksi

Monitor warna dan suhu kulit


Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Anjurkan klien untuk menghndari kerutan pada tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan


keperawatan

2. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung


3. Gunakan kateter untuk menurunkan infeksi kandung
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Kolaborasi terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas,
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Anjurkan keluargaKaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
VERIFIKASI PASIEN

DENGAN INI SAYA /KELUARGA MENYATAKAN AKAN MENGIKUTI ATURAN PERAWATAN SESUAI DENGAN
RENCANA KEPERAWATAN YANG TELAH DIRENCANAKAN,
ORANG TUA/
PERAWAT
KEPALA RUANGAN
KELUARGA

(............................................)
(.......................................
.................)

(.............................................)