FORMAT PENCAIRAN BELANJA HIBAH

DARI PENERIMA HIBAH

TAHUN ANGGARAN 2015

Contoh Format Permohonan

Pencairan dari penerima
hibah
(rangkap 4 (empat))

KOP
No. Telp./HP. ...........
................., ........................

Nomor
Lampiran
Perihal

: ..../..../ ......
: 1 (satu) bendel.
: Pengajuan pencairan belanja hibah
Uang kepada.........(diisi sesuai
Keputusan Bupati)...

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Bagian Bina Sosial
Setda Kabupaten Sukoharjo
di
SUKOHARJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/305/2015

tanggal 3 Maret 2015 tentang Pemberian Hibah se Kabupaten Sukoharjo
Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja
hibah

Uang

Kepada

..............(diisi

sesuai

Keputusan

Bupati)........sebesar Rp ...................... (dengan huruf.............)

untuk Tahun Anggaran 2015 dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diketahui oleh Kepala UPTD PU
Kecamatan (khusus fisik);
2. Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun
(apabila bantuan bersifat fisik);
3. Susunan pengurus organisasi penerima bantuan;
4. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
5. Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G);
6. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang
Sukoharjo atas nama penerima hibah;
7. Foto copy KTP penerima bantuan
8. Berita Acara Penyerahan Hibah; dan
9. Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari
penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan rencana, bermaterai Rp.6.000,00 (enam
ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :

Mengetahui :

Ketua RW XIX

Ketua RT 03

(Jimin Hadi Pranoto)

(Madyo)
Mengetahui :
Camat Mojolaban

Ketua

(Purwanto)
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah Palur

(Basuki Budi Santoso, SH, MH)

(Sugito)

Contoh Format Rencana

Penggunaan
Hibah
dari penerima hibah

KOP
No. Telp./HP. ...........

RENCANA PENGGUNAAN HIBAH

Jenis Bantuan
Jumlah Dana
Lokasi Kegiatan
Tahun Anggaran

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

III.
III.1
III.2
III.3
III.4

IV.
IV.1
IV.2
IV.3

: Belanja Hibah Uang Kepada ......(diisi sesuai Keputusan

Bupati)..........
: Rp........................(......dengan huruf..............)
: ......................................................................
: 2015

Uraian Belanja
2
Belanja Personalia

dst
Jumlah I

Volume
3

Rincian Penghitungan
Harga
Satuan
Satuan
4
5

Ket.
Jumlah
6

xxx

Belanja Barang dan

Jasa

dst
Jumlah II

xxx

Belanja Perjalanan/
Transport

dst
Jumlah III

xxx

Belanja lain-lain

dst
Jumlah IV

xxx

Jumlah I, II, III, IV

xxxx
Ketua

(Purwanto)

Contoh Format Rencana

Anggaran
Biaya
(RAB) dari penerima

Jenis Bantuan

Jumlah Dana
Lokasi Kegiatan
Tahun Anggaran

:
:
:

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

III.
III.1
III.2
III.3
III.4

IV.
IV.1
IV.2
IV.3

KOP
No. Telp./HP. ...........

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

(jika bersifat fisik)
Belanja Hibah Uang Kepada ......(diisi sesuai Keputusan
Bupati).......
Rp........................(......dengan huruf..............)
......................................................................
2015

Uraian Belanja
2
Belanja Personalia

dst
Jumlah I

Volume
3

Rincian Penghitungan
Harga
Satuan
Satuan
4

Ket.
Jumlah
5

xxx

Belanja Barang dan

Jasa

dst
Jumlah II

xxx

Belanja Perjalanan/
Transport

dst
Jumlah III

xxx

Belanja lain-lain

dst
Jumlah IV

xxx

Jumlah I, II, III, IV

xxxx

Mengetahui :
Kepala UPTD PU Kecamatan .

Ketua

(Nama Terang)

(Purwanto)

Contoh Format Gambar/

Sketsa dari penerima
hibah

Jenis Bantuan

Jumlah Dana
Lokasi Kegiatan
Tahun Anggaran

:
:
:

KOP
No. Telp./HP. ...........

GAMBAR
(jika bersifat fisik)
Belanja Hibah Uang Kepada ......(diisi sesuai Keputusan
Bupati)
Rp........................(......dengan huruf..............)
......................................................................
2015

Mengetahui :
Kepala UPTD PU Kecamatan .

(Nama Terang)

Ketua

(Purwanto)

Contoh Format Foto 0% dari

penerima hibah

Jenis Bantuan

Jumlah Dana
Lokasi Kegiatan
Tahun Anggaran

:
:
:

KOP
No. Telp./HP. ...........

FOTO 0%
(..jika bersifat fisik..)
Belanja Hibah Uang Kepada ......(diisi sesuai Keputusan
Bupati)
Rp........................(......dengan huruf..............)
......................................................................
2015

Ketua

(Purwanto)

Contoh
Format
Susunan
Pengurus
dari
penerima hibah

KOP
No. Telp./HP. ...........

SUSUNAN PENGURUS .............................

No.

Nama

Alamat

Keterangan

(sesuai KTP)

Kedudukan
dalam
Organisasi
Ketua

(sesuai KTP)

No. Telp/HP

Tri Wibowo

Sekretaris

(sesuai KTP)

085728014490

(sesuai KTP)

Bendahara

(sesuai KTP)

No. Telp/HP

Anggota/Seksi.
..
Anggota/Seksi.
..
Anggota/Seksi.
..

5
6

Ketua

(Purwanto)
Mengetahui :
Ketua RW ......

Mengetahui :
Ketua RT .......

(Jimin Hadi Pranoto)

(Madyo)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........

(Sugito)

FC BUKU REKENING BPD JATENG

CABANG SUKOHARJO
FORMAT NAMA BUKU REKENING :

NAMA ORGANISASI/NAMA KETUA

FC KTP KETUA, SEKRETARIS,

BENDAHARA ORGANISASI/
KELOMPOK

Contoh
Format
Susunan
Pengurus
dari
penerima hibah

KOP
No. Telp./HP. ...........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...................................................... (Sesuai KTP)

Jabatan

: Ketua ............................................

Alamat

: ...................................................... (Sesuai KTP)

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 64 Tahun 2014

Tanggal 31 Desember 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan ini
menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah uang kepada ..................... (diisi
sesuai SK) .................... Tahun 2015 Sebesar Rp........................... (.......dengan
huruf..........), akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang
kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila

dikemudian

hari

diketahui

terjadi

penyimpangan

dalam

penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian

menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

...................... , ..............................
Ketua
Meterai 6000

Tanda tangan

Cap
(Nama Terang)