Anda di halaman 1dari 12

Lampiran II

Peraturan Menteri Negara


Lingkungan Hidup
Nomor:
Tanggal:

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI


PENERAPAN DAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAERAH KABUPATEN/KOTA
I. UMUM
1. Nama Kabupaten/Kota

: Bireuen

2. Nama Propinsi

: Aceh

3. Nama Lembaga

: Dinas Pengelolaan Pasar

4. Nama Pimpinan Lembaga

5. Nama Kontak Person

6. Alamat Lembaga

7. No. Telp/Fax

8. E-mail

II. FAKTOR PERENCANAAN


A. Rencana Pencapaian SPM (RP-SPM) Bidang Lingkungan Hidup
1. Apakah lembaga Saudara sudah menyusun RP-SPM bidang lingkungan hidup?
a. Sudah

b. Belum

Apabila belum jelaskan alasannya: .


2. Apabila sudah, apakah muatan dari RP-SPM bidang lingkungan hidup tersebut
meliputi:
No
Muatan RP-SPM
1 Kondisi awal tingkat
pencapaian pelayanan
dasar
2 Target pelayanan dasar

Ya

Tidak

Ket

yang akan dicapai


Kemampuan, potensi,
kondisi, karakteristik dan
prioritas daerah

Catatan:
a. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih
b. Lampirkan dokumen RP-SPM bidang lingkungan

hidup

3. Apakah pada tahun sebelumnya, lembaga Saudara sudah melakukan kegiatan terkait
dengan 4 jenis pelayanan SPM bidang lingkungan hidup Kab/Kota?
a. Sudah

b. Belum

4. Jika sudah, apakah kegiatan tersebut dituangkan dalam dokumen RP-SPM bidang
lingkungan hidup?
a. Ya

b Tidak

Jelaskan:
No

Jenis Pelayanan

Pencegahan
pencemaran air

Pencegahan
pencemaran udara dari
sumber tidak bergerak

Informasi status
kerusakan tanah
dan/atau lahan untuk
produksi biomassa

Tindak lanjut
pengaduan masyarakat
akibat adanya dugaan
pencemaran/perusaka
n LH

Ada dlm dok


RP-SPM

Ada tapi tidak


dalam dok RP-SPM

Catatan:
a. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih
b. Lampirkan data pendukung dari 4 jenis pelayanan SPM bidang lingkungan
tidak dimasukkan dalam dokumen RP-SPM bidang lingkungan hidup

Ket

hidup, apabila

5. Apakah dalam dokumen RP-SPM mencantumkan target yang akan dicapai oleh daerah
untuk setiap jenis pelayanan SPM bidang lingkungan hidup dengan mengacu target
nasional?
a. Ya

b. Tidak

Jelaskan
No

Jenis Pelayanan

Pencegahan pencemaran
air

Pencegahan pencemaran
udara dari sumber tidak
bergerak

Informasi status kerusakan


tanah dan/atau lahan untuk
produksi biomassa

Tindak lanjut pengaduan


masyarakat akibat adanya
dugaan pencemaran /
perusakan LH

Ada dlm dok


RP-SPM

Tidak ada dalam


dok RP-SPM

Ket

Catatan:
a. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih
b. Lampirkan data pendukung, apabila tidak dicantumkan dalam dokumen RP-SPM bidang
lingkungan hidup

6. Apakah dalam dokumen RP-SPM bidang lingkungan hidup mencantumkan hal-hal


yang terkait dengan kemampuan, potensi, kondisi, karakteristik dan prioritas daerah?
a. Ya
No
1

b. Tidak
Kemampuan dan Potensi
Daerah
Kelembagaan
a. Badan
b. Kantor
c. Lainnya

Sarana dan Prasarana


a. Lab. Lingkungan
b. Pos pengaduan

Kebijakan daerah
a. RTRW
b. RPJMD
c. Renstra SKPD
d. Target tahunan SPM
e. Lainnya

Keterangan

Catatan:
a. Beri penjelasan pada setiap jawaban hal-hal terkait dengan kemampuan dan potensi daerah
b. Lampirkan data-data pendukungnya

B. Anggaran
1. Apakah lembaga Saudara sudah mengalokasikan anggaran penerapan SPM bidang
lingkungan hidup?
No
1

Jenis Pelayanan
Pencegahan pencemaran air

Pencegahan pencemaran
udara dari sumber tidak
bergerak

Informasi status kerusakan


tanah dan/atau lahan untuk
produksi biomassa

Tindak lanjut pengaduan


masyarakat akibat adanya
dugaan pencemaran /
perusakan LH

Sudah

Belum

Keterangan

Catatan: Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih

2. Jika sudah, dari manakah sumber anggaran penerapan dan pencapaian SPM bidang
lingkungan hidup tersebut dialokasikan?
No

Jenis Pelayanan

Pencegahan
pencemaran air

Pencegahan
pencemaran udara dari
sumber tidak bergerak

Informasi status
kerusakan tanah
dan/atau lahan untuk
produksi biomassa

Tindak lanjut
pengaduan masyarakat
akibat adanya dugaan
pencemaran/perusaka
n LH

Sumber
Anggaran*

Jumlah (Rp.)

Keterangan

Catatan:
a. Beri penjelasan pada kolom sumber anggaran, dimana sumber anggaran terdiri dari:
APBD (PAD, DAU, DAK, HPD atau sumber dana APBD lain yang sah)
Sumber lain (dekonsentrasi dan tugas perbantuan)
Perpaduan antara APBD dan sumber lain
b. Beri penjelasan besaran alokasi anggaran setiap jenis pelayanan SPM bidang lingkungan
hidup pada kolom jumlah

II. FAKTOR PELAKSANAAN


A. Kesesuaian antara Penerapan SPM dengan Juknis SPM yang Telah Ditetapkan
dan/atau PUU yang berlaku
1. Apakah ada kesesuaian penerapan SPM dengan juknis SPM yang telah ditetapkan
dalam Permen. LH No. 20 Tahun 2008 dan/atau peraturan perundang-undangan yang
berlaku?
No
1.

Jenis
Pelayanan
Pencegahan
pencemaran
air

Juknis SPM
a. Inventarisasi
dan
identifikasi
sumber
pencemar dan
kelengkapan
persyaratan
administratif

Ada data
inventarisasi

c. Penetapan
prioritas jenis
usaha dan/atau
kegiatan yang
akan dipantau
dan diawasi

> 5 usaha / kegiatan

e. Frekuensi
pengawasan
dan
pembinaan

> 1 contoh air limbah


dari setiap jenis
usaha/kegiatan/th

Tidak ada data


inventarisasi

< 5 usaha / kegiatan

Tidak ada
pengawasan dan
pembinaan
d. Parameter
kunci yang
dipantau

Pemukiman
(pH,BOD,TSS,minya
k, lemak)
a. > 5 parameter

Penerapan SPM

Keterangan

b. < 5 parameter
Rumah makan
(pH,BOD,TSS,minya
k,lemak)
a. > 5 parameter
b. < 5 parameter
Hotel (BOD, COD,
TSS, pH)
a. > 4 parameter
b. < 4 parameter
Rumah sakit (BOD,
COD, TSS, pH)
a. > 4 parameter
b. < 4 parameter

e. Laporan hasil
pemantauan

f.

2.

Pencegahan
pencemaran
udara dari
sumbet tidak
bergerak

Penyampaian
informasi
status
penaatan
usaha/kegiata
n

Industri (sesuai
dengan Kepmen LH
No.
51/MENLH/10/1995)
a. Sesuai Kepmen
b. Tidak sesuai
Kepmen
Ada data pemantauan
Tidak ada data
pemantauan
Ada laporan publik
(papan pengumuman,
media cetak, media
elektronik
Tidak ada laporan
publik

a. Inventarisasi
industria yang
potensial
mencemari
udara

Ada data
inventarisasi industri

c. Inventarisasi
cerobong yang
potensial

> 1 cerobong

Tidak ada data


inventarisasi

mencemari
udara dan
parameter
dominan yang
harus diukur
e. Pelaksanaan
pemantauan

Tidak ada cerobong

Pemeriksanaan alat
pengendali
pencemaran udara
(manual atau
otomatis)
a. Ada dokumen
hasil pemantauan
b. Tidak ada
dokumen hasil
pemantauan
Pemeriksaan teknis
cerobong (lubang
sampling, tangga,
lantai kerja, pagar
pengaman, sumber
listrik)
a. Ada dokumen
hasil pemantauan
b. Tidak ada
dokumen hasil
pemantauan

f.

Pengambilan
contoh uji
emisi udara

Sample uji emisi


a. > 1 sample uji
emisi/tahun
b. Tidak ada simple
uji emisi
Parameter yang
diukur
a. Sesuai jenis
industria

g. Pelaporan
hasil
pemantauan

b. Tidak sesuai jenis


industri
Ada laporan publik
(papan pengumuman,
media cetak, media
elektronik
Tidak ada laporan
publik

Informasi
a. Identifikasi
status
kondisi awal
kerusakan
tanah
lahan
Menghimpun data
dan/atau
sekunder (sifat
tanah untuk
dasar tanah,
produksi
iklim, topografi,
biomassa
penggunaan
tanah, potensi
kerusakan
tanah)
Overlay beberapa
peta untuk
memperoleh
gambaran areal
yang berpotensi
mengalami
kerusakan

d. Anlisis sifat
dasar tanah

Hasil laporan internal


dan eksternal

Hasil laporan internal

Hasil laporan
eksternal

Pengamatan dan
pengambilan contoh
tanah
a. Ada hasil
pengamatan
b. Tidak ada hasil
pengamatan
Analisis contoh tanah
a. Ada hasil anlisis

f.

b. Tidak ada hasil


anlisis
Evaluasi
Membandingkan
untuk
hasil anlisis sifat
penetapan
dasar tanah dengan
status
kriteria baku
kerusakan
kerusakan tanah
lahan dan/atau (salah satu parameter
tanah
terlampaui
lahan/tanah
dinyatakan rusak)
a. Ada hasil
perbandingan
b. Tidak ada hasil
perbandingan
Status kerusakan
lahan dan/atau tanah
a. Ada keputusan

penetapan (SK
Bupati /
Walikota)
b. Tidak ada
keputusan
penetapan
g. Penyampaian
informasi

Papan pengumuman
Media cetak
Media elektronik

Tindak
Lanjut
Pengaduan
Masy akibat
Adanya
Dugaan Penc
dan/atau
Perusakan
LH

Penerimaan
pengaduan

Ditindaklanjuti
dalam waktu > 10
hari
Ditindaklanjuti dalam
waktu < 10 hari

Penelaahan

> 5 hari
< 5 hari

Verifikasi
lapangan

Tersedianya laporan
verifikasi
Tidak tersedia
laporan verifikasi

Rekomendasi
tindak lanjut

Ada rekomendasi
tindak lanjut
Tidak ada
rekomendasi
tindaklanjut

Penyampaian
perkembangan
dan hasil tindak
lanjut verifikasi

Menginformasikan
perkembangan
kepada pengadu
Menyediakan
informasi publik
(data dan informasi
penanganan
pengaduan)

Catatan:
a. Beri penjelasan terkait penerapan SPM bidang lingkungan
lembaga LH daerah kabupaten/kota pada tahun berjalan
b. Lampirkan data-data pendukungnya

hidup yang sudah dilaksanakan

B. Program dan Kegiatan Penerapan SPM Bidang Lingkungan Hidup


1. Sebutkan program dan kegiatan dalam penerapan SPM bidang lingkungan hidup di
lembaga Saudara
No

Jenis Pelayanan

1.

Pengendalian
pencemaranair

2.

Pengendalian
pencemaran udara dari
sumber tidak bergerak

3.

Informasi status
kerusakan tanah dan/atau
lahan untuk produksi
biomassa

4.

Tindak Lanjut Pengaduan


Masy akibat Adanya
Dugaan Penc dan/atau
Perusakan LH

Program

Kegiatan

Catatan:
a. Beri penjelasan program dan kegiatan yang menunjang penerapan SPM bidang
b. Lampirkan data-data pendukungnya

Ket

lingkungan hidup

C. Realiasasi Pencapaian Target SPM Bidang Lingkungan Hidup


1. Berapakah realiasasi pencapaian target SPM bidang lingkungan hidup tahun ini di
lembaga Saudara?
No

Jenis Pelayanan

1.

Pencegahan
pencemaran air

2.

Pencegahan
pencemaran udara dari
sumber tidak bergerak

3.

Penyediaan informasi
status kerusakan lahan
dan/atau tanah untuk

Target Nasional
2009: 20%
2010: 40%
2011: 60%
2012: 80%
2014: 100%
2009: 20%
2010: 40%
2011: 60%
2012: 80%
2014: 100%
2009: 20%
2010: 40%
2011: 60%

Realisasi di
Daerah

Keterangan

produksi biomassa
4.

Tindak Lanjut
Pengaduan Masy akibat
Adanya Dugaan Penc
dan/atau Perusakan LH

2012: 80%
2014: 100%
2009: 50%
2010: 60%
2011: 70%
2012: 80%
2014: 90%

Catatan:
a. Beri penjelasan target pencapaian SPM bidang
b. Lampirkan data-data pendukungnya

lingkungan hidup pada tahun berjalan

D. Sinergi dan Kerjasama antar Pemerintah Daerah


1. Dalam rangka efisiensi dan efektifitas penerapan SPM bidang lingkungan hidup,
apakah lembaga Saudara melaksanakan sinergi dan kerjasama dengan pemerintah
daerah provinsi?
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, apakah bentuk sinergi dan kerjasama tersebut serta sebutkan pemerintah
daerah provinsi yang terlibat?

Sinergi dan Kerjasama


No

Jenis Pelayanan
Bentuk

1.

Pengendalian
pencemaranair

2.

Pengendalian
pencemaran udara
dari sumber tidak
bergerak

3.

Informasi status
kerusakan tanah
dan/atau lahan
untuk produksi
biomassa

4.

Tindak Lanjut
Pengaduan Masy
akibat Adanya
Dugaan Penc
dan/atau
Perusakan LH

Catatan:

Pemerintah Daerah
Provinsi

Ket

a.
b.

III.

Dalam rangka efisiensi dan efektifitas penerapan dan pencapaian SPM bidang lingkungan hidup, daerah
provinsi dan daerah kabupaten/kota dapat melakukan sinergi dan kerjasama, Sinergi dan kerjasama tersebut
merupakan inisiatif dari daerah dan disesuaikan dengan kondisi yang ada.
Yang dimaksud sinergi dan kerjasama adalah sinergi dan kerjasama dalam program, kegiatan, ataupun
anggaran dengan pemerintah daerah provinsi, contoh: menentukan prioritas objek SPM bidang
lingkungan hidup antara daerah kabupaten/kota dengan daerah provinsi, dll.

FAKTOR PELAPORAN
A. Tersedianya data dan informasi pelaksanaan SPM Bidang Lingkungan Hidup
1. Apakah lembaga Saudara sudah menyusun laporan penerapan dan pencapaian SPM
bidang lingkungan hidup tahun ini?
a. Sudah

b. Belum

2. Apabila sudah, data dan informasi apa saja yang disampaikan dalam laporan tersebut?
No
1.

Jenis Pelayanan
Pengendalian
pencemaranair

2.

Pengendalian
pencemaran udara dari
sumber tidak bergerak

3.

Informasi status
kerusakan tanah
dan/atau lahan untuk
produksi biomassa

4.

Tindak Lanjut
Pengaduan Masy akibat
Adanya Dugaan Penc
dan/atau Perusakan LH

Keterangan

Catatan:
Informasi yang harus disediakan antara lain: bukti publikasi, data sekunder, SK Tim, data dan informasi
penanganan pengaduan, hasil anlisis laboratorium, peta status kerusakan lahan dan/atau tanah, foto
kegiatan, dll