SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

I.

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Nurmiati
Tandun, 10 Juni 1976
Perempuan
Indonesia / Islam
Ibu Rumah Tangga
KM 2 Tandun

Yang bertanda tangan di bawah ini

II.

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Asnita, S.Pd
Tandun, 19 Januari 1980
Perempuan
Indonesia / Islam
Guru
RT 10 RW 04 Tandun

III.

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

ARNI
Tandun, 10 Juli 1978
Perempuan
Indonesia / Islam
Guru
RT 10 RW 04 Tandun

IV.

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Yurman
Tandun, 15 April 1972
Laki - Laki
Indonesia / Islam
Guru
RT 10 RW 04 Tandun

Adalah benar merupakan AHLI WARIS anak dari :

V.

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Buyung Kadir
Sialang, 14 April 1930
Laki - laki
Indonesia / Islam
Tani
Tandun

Dan benar telah memberikan sebidang tanah seluas 3 Hektar

kepada Nurwati yang berada di kadapol (KM 6)
Saksi
1.
2.
3.

saksi :
ARNI
ASNITA
YURMAN

: 1. ....................................................
:
2. ...........................................
: 3. .....................................................