Perdarahan pada Kehamilan Muda

Masalah pada kehamilan muda dan tatalaksa

kasus sesuai dengan Program APK

Latar Belakang

Abortus merupakan salah satu penyulit pada awal

kehamilan

Menimbulkan dampak psikologis dan biologis

bagi seorang perempuan yang mengalaminya

Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajat

dan komplikasi yang terjadi.

Batasan
Abortus spontan (keguguran / miscarriage)
Abortus buatan / abortus provokatus medisinalis
penyakit sistemik
induksi haid atau menstrual regulation
cacat genetik
Abortus provokatus kriminalis
bukan atas indikasi medik
dilaksanakan oleh tenaga non-profesional

Batasan

Abortus adalah berakhirnya dan dilepaskannya

kehamilan dengan usia gestasi < 20 minggu atau
berat janin < 500 gram dari tempat implantasinya

Pada literatur tertentu, batasan tersebut

disesuaikan dengan viabilitas janin ekstrauterin
sehingga usia gestasi disebutkan dibawah 22
minggu

Etiologi Abortus
Kelainan Perkembangan Zigote
Faktor Maternal

Infeksi
Penyakit sistemik yang kronis
Gangguan hormonal
Alkohol dan merokok
Faktor imunologis
Abnormalitas organ reproduksi
Trauma fisik dan psikis

Faktor Paternalistik

Jenis dan Derajat Abortus

Abortus Iminens
Abortus Insipiens
Abortus Inkomplit
Abortus Komplit
Retensi Embrio (Missed Abortion)

Indikasi Abortus Medisinalis

Gangguan kesehatan (penyakit sistemik) yang

sangat mengancam keselamatan ibu

Kehamilan akibat perkosaan atau incest

Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe

physical deformities) atau retardasi mental

Indikasi dan Frekuensi Abortus Buatan

ABORTUS TERAPETIK
Indikasi dan frekuensi
Gawatdarurat
25.0%
Alasan medis
12.0%

Atas permintaan
40.0%

Aspek sosial
23.0%

Sumber: Van Look & von Hertzen, 1990

Dugaan terjadinya abortus:

Bila seorang wanita usia reproduksi
dengan gejala sebagai berikut:
terlambat haid
perdarahan per vaginam
spasme atau nyeri perut bawah
keluarnya massa kehamilan/konsepsi

JENIS ABORTUS
Diagnosis

Perdarahan

Serviks

Besar uterus

Gejala lain

Abortus
iminens

Sedikit
sedang

Tertutup
Lunak

Sesuai usia
kehamilan

Pt positif
Kram ringan
Uterus lunak

Abortus
insipiens

Sedang
banyak

Terbuka
Lunak

Sesuai atau
lebih kecil

Kram sedang/kuat
Uterus lunak

Abortus
inkomplit

Sedikit
banyak

Terbuka
Llunak

< usia
kehamilan

Kram kuat
Keluar jaringan
Uterus lunak

Abortus
komplit

Sedikit
tidak ada

Tertutup
Lunak

< usia
kehamilan

Sedikit/tanpa kram
Massa kehamilan (+/-)
Uterus agak kenyal

Penatalaksanaan Abortus

Prinsip pengobatan abortus inkomplit adalah

pembersihan sisa konsepsi dari dalam kavum
uteri

Evakuasi sisa konsepsimenggunakan AVM & DK

dapat dilakukan untuk usia kehamilan 12-14
minggu

Hasil penelitian aspirasi vakum lebih aman

dibandingkan dengan kuret tajam

Prosedur Klinik Evakuasi Sisa Konsepsi

Penilaian awal
Stabilisasi, evaluasi medik dan determinasi jenis abortus
Konseling pra-tindakan dan persetujuan tindakan medik
Persiapan peralatan
pasien
penolong
Pemeriksaan bimanual
Tindakan AVM
Evaluasi hasil tindakan
Pemeriksaan jaringan
Pemeriksaan bimanual pasca-tindakan
Konseling pasca-tindakan
Rekam medik dan (asuhan mandiri) instruksi tertulis

Penilaian Awal

Penilaian awal berkaitan dengan ketepatan diagnosis dan

melakukan tindakan resusitasi-stabilisasi

Kenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam

keselamatan pasien seperti syok, infeksi/ sepsis,
perdarahan hebat (masif) atau trauma intra-abdomen

Tegakkan diagnosis kerja, lakukan pemeriksaan penunjang

diagnosis, dan segera lakukan rencana terapi untuk
menyelamatkan jiwa pasien

Segera kenali komplikasi

yang dapat mengancam keselamatan ibu hamil
dengan perdarahan pada kehamilan muda:
Syok
Perdarahan hebat
Infeksi/Sepsis
Trauma intra abdomen

Evaluasi Medik

RIWAYAT MEDIK
INFORMASI KHUSUS

Alergi obat

Gangguan hematologi

Penggunaan obat jangka panjang

Minum jamu atau obat-obatan yang tidak jelas

Kondisi gangguan kesehatan lain

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

Gangguan kesehatan umum

Periksa keadaan paru, jantung dan ekstremitas

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Massa atau kelainan intra abdomen lainnya

Perut kembung dengan bising usus melemah

Nyeri ulang-lepas

Nyeri atau kaku dinding perut (pelvik/suprapubik)

PEMERIKSAAN PANGGUL

Pemeriksaan dengan spikulum (Inspekulo)

Pemeriksaan bimanual
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan golongan darah dan Hb

Uji kehamilan

Kendali Nyeri

Sebagian besar prosedur AVM untuk kasus

abortus inkomplit tidak mememerlukan
analgesia, sedativa, ataupun anestesia

Komunikasi Verbal (Verbocain) cukup efektif

untuk tindakan alih nyeri saat prosedur AVM

Pilih jenis analgesia dan sedativa yang sesuai

apabila dibutuhkan

Jenis Nyeri

Nyeri dalam akibat dilatasi serviks atau

rangsangan mekanik pada ostium serviks

Nyeri sebar atau difus akibat spasme dan

kontraksi atau kerokan pada dinding dalam
uterus

Penjalaran Sensasi Nyeri dari Serviks dan Uterus

Jalaran sensasi nyeri difus atau nyeri sebar

Jalaran sensasi nyeri

dalam

Masalah diagnosis dan penyulit prosedur

AVM

Perdarahan bukan akibat kehamilan

Kehamilan ektopik

Sindroma pascaabortus (hematometra akut)

Syok neurogenik (reaksi vaso-vagal)

Hamil Ektopik

Masalah teknis sebagai penyebab AVM tidak

bekerja efektif

Tabung AVM penuh

Kanula tercabut sebelum proses evakuasi selesai

Kanula tersumbat

Kegagalan membuat tekanan negatif di dalam

tabung AVM

Komplikasi selama Prosedur

Perforasi uterus

Robekan serviks

Syok, perdarahan lanjutan yang hebat

dan infeksi pascatindakan

Emboli udara

Konsep Kerja Peralatan AVM

Menggunakan tekanan negatif sekitar 1 atmosfir (26

inches/660 mmHg)

Tekanan negatif akan menghisap sisa konsepsi dari

dalam kavum uteri

Tekanan negatif disalurkan melalui kanula yang

kemudian dirotasikan dan digerakkan maju-mundur
sehingga semua mencakup semua dinding dalam kavum
uteri

Bagian-Bagian Peralatan AVM

Tabung pengisap (60 ml) dengan toraks pembuat tekanan

negatif, dilengkapi dengan ganjal penahan

Cincin penahan toraks (collar stop) agar toraks tidak

tercabut dari tabung

Pengatur katub (single/double valves) tekanan vakum yang

menyatu dengan konektor kanula

Berbagai diameter kanula dengan sepasang atau satu

lubang pengisap di bagian ujungnya

Adaptor kanula

Peralatan AVM
Adaptor
kanula
Tabung
(silinder)
Katup

Collar stop
Toraks

Kanula dan
titik tera
kavum uteri

Versi Lanjut Peralatan AVM

Mengurangi risiko infeksi

Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja

Gunakan sarung tangan DTT atau steril

Pastikan tabung AVM dalam kondisi bersih dan kanula

telah DTT atau steril

Gunakan antiseptik pada porsio dan teknik tanpa sentuh

untuk memasukkan kanula

Bekerja secara hati-hati dan hindarkan percikan atau

tumpahan darah/sisa konsepsi

Persiapan Klien

Siapkan kondisi emosional klien

Minta klien berkemih atau lakukan kateterisasi bila ia tidak

mampu untuk melakukannya

Bersihkan perut bawah, area genitalia, lipat paha dengan

sabun dan air bersih

Jangan melakukan pencukuran rambut pubis, bila

mengganggu lapang pandang lakukan pengguntingan

Pasang alas bokong dan alur darah ke tempat yang telah

disediakan

Upaya Menilai Adanya Penyulit

Tentukan arah, besar, dan konsistensi uterus

Perhatikan kondisi vagina dan serviks (kondisi sekret,

adanya pus atau cairan berbau, perdarahan > 1 minggu,
kondisi sisa konsepsi, gumpalan darah atau jaringan
yang terjepit pada serviks atau tertampung dalam
vagina, robekan atau adanya benda asing pada bukaan
serviks)

Tentukan arah dan besar uterus

Antefleksio dan
anteversio

Tentukan arah dan besar uterus

Retrofleksio
dan retroversio

Menyiapkan Tekanan Negatif

Kunci katup penahan
tekanan negatif
Pegang tabung vakum di
bagian tengahnya
Tarik toraks (plunger)
hingga ganjalnya terbuka
dan tertahan baik pada
keping penahan

Memasukkan kanula
Pasang
spekulum
Jepit porsio
dengan
tenakulum
Sambil
memutar
masukkan
kanula ke
dalam
kavum uteri

Mengukur kedalaman dan besar kavum uteri

Hitung
kedalaman
kavum uteri
dengan
melihat titik
tera yang
melalui
ostium
uteri
eksterna

Menghubungkan kanula dengan tabung AVM

Pegang
adaptor
kanula
dengan ibu
jari dan
telunjuk
Sambungkan
tabung
dengan
kanula
Pegang
tenakulum
dengan 3 jari
lainnya

Membuka katup tekanan negatif

Tekanan negatif akan
segera bekerja saat
katup dibuka
Perhatikan bahwa
sebagian sisa konsepsi
akan terhisap bila
tabung pengisap
berfungsi baik

Aspirasi Sisa Konsepsi

Rotasikan dan gerakkan
maju-mundur kanula
(tabung pengisap)
Sisa konsepsi akan terhisap
dan mengisi tabung
(tekanan negatif akan
hilang bila tabung penuh,
terjadi perforasi atau
kanula tercabut
Adanya busa, rasa bersabut
pada dinding uterus atau
jepitan serviks pada kanula
menunjukkan kavum uteri
telah bersih

Lepaskan koneksi kanula dan tabung jika:

Tabung
penuh dan
akan segera
digunakan
kembali
Prosedur
aspirasi telah
selesai

Lakukan
Pemeriksaan
Jaringan
Bersihkan darah
dari jaringan
Lakukan pada
alat penyaring
dan bila dengan
air
Perhatikan
adanya korionik
vili atau massa
konsepsi diatas
lampu periksa

Segera dekontaminasi dan proses peralatan

yang telah terpakai

Dilatasi dan Kuretase

Pasien perlu
dianestesi
karena dilatasi
serviks dengan
dilator/bougie
menimbulkan
nyeri hebat
Sendok kuret
lebih lebar
dari tangkai
kuret
Kerokan pada
dinding uterus
menimbulkan
nyeri difus

Asuhan Pascatindakan

Pastikan bahwa prosedur evakuasi telah membersihkan

seluruh sisa konsepsi

Observasi keadaan umum dan tanda vital klien minimal

2 jam pascatindakan

Bacakan, jelaskan, dan berikan Asuhan Mandiri atau

Instruksi Tertulis untuk klien dan pastikan
klien/keluarganya mengerti isinya, kapan melakukan
kunjungan ulang atau mencari klinik atau fasilitas
kesehatan untuk pertolongan segera

KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi di luar

kavum uteri

Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000

kehamilan

Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di tuba falopii

(82%), ampula (8%), ovarium (6%) dan usus (4%)

Selain ruptura tuba, dapat pula terjadi abortus tuba ke

saluran cerna

Lokasi Kehamilan Ektopik

Faktor predisposisi

radang pelvik
hamil ektopik sebelumnya
operasi pelvik
anomali tuba
endometriosis

perokok berat

Gejala klinik

trias klasik
amenore
nyeri perut bawah
perdarahan pervaginam
yang tidak sebanding
dengan kondisi ibu

Pemeriksaan USG

Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

Pemeriksaan USG transabdominam dapat mengenali

gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai
6500 IU

Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali

gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai
1500 IU

Diagnosis
Bila belum terganggu
Adanya kantong kehamilan di luar uterus dari hasil

temuan USG

Massa adneksa yang disertai amenore

Uji kehamilan positif tanpa disertai kantong gestasi

intrauterin

Reaksi Arias Stella dari spesimen endometrium yang

terlepas keluar uterus

Kehamilan Ektopik Terganggu

Amenore, perdarahan dan nyeri perut bawah
Gangguan hemodinamik yang tidak sesuai

dengan jumlah perdarahan pervaginam

Shifting dullness
Darah merah kehitaman, cair, disertai bekuan
kecil dari hasil kuldosentesis

Kuldosentesis

Penatalaksanaan
Kehamilan Ektopik

bila kondisi hemodinamik stabil, besar massa < 4 cm dan

tidak terdapat perdarahan intraabdomen 50 mg/m2
atau 1 mg/kg BB Methotrexate (tingkat keberhasilan 80%
jika hcG < 5000 IU dan diameter massa 3,5-4 cm)

observasi penurunan kadar hCG pada hari ketiga pascainjeksi

bila setelah 7 hari tak terlihat pengisutan kantong gestasi

dan terdeteksi pulsasi internal berikan dosis kedua

terapi dianggap gagal bila kantong gestasi membesar atau

-hCG meningkat > 2 kali dalam 3 hari.

Kontraindikasi MTX

Gejala ancaman atau terjadi ruptura kantong kehamilan

(misalnya, nyeri hebat yang persisten atau terdeteksi >300
mL cairan bebas intraperitoneal)
Kelainan fungsi hematologik, ginjal atau hepar
Immunodeficiency, gangguan fungsi respirasi, gastritis
Hipersensitivitas terhadap MTX (supresi sum-sum tulang,
RDS, dan iskemia usus)
Hamil majemuk (intra dan ekstra uterin)
Sedang menyusui bayinya
Tidak dapat mengikuti pemantauan pasca-MTX dan
tindak-lanjut
Tidak bisa mengakses RS jika terjadi kondisi gawat-darurat

Bila KET dan pasien masuk dalam keadaan syok,

stabilisasi (restorasi cairan)

Lanjutkan dengan laparotomi (salfingotomi atau

eksisi parsial atau lokal) segera setelah tekanan
sistolik > 90 mmHg dan nadi < 120/mnt.

Transfusi darah bila Hb < 6 g%.

Bila ditemukan banyak darah intraabdomen,

pertimbangkan untuk transfusi autologus

Parsial salfingektomi

Eksisi Segmental Tuba