1 of 4

http://pmdk.polban.ac.id/tampilsiswa/printulangdaftar/1621911173539488

Bukti Pendaftaran Siswa PMDK BM POLBAN 2016

Bukti Pendaftaran ini ditempel pada halaman depan luar map.

(Diisi oleh Panitia Penerima Berkas)

Tanggal Ceklist Berkas :

(Diisi oleh Panitia Verifikasi Berkas)

Hasil Verifikasi Berkas :
Lolos
Lolos Dengan Catatan. Kode :
Tidak Lolos. Kode :

No. Urut Berkas Prodi :

Paraf Petugas :

Tanggal Verifikasi :
Tanda Tangan Verifikator :

Nama Verifikator :

D4-Teknik Informatika
Nama Pendaftar : SITI NITA KH
No. Peserta
: 1611103609
Asal SLTA
: MAN TALAGA
( Kab. Majalengka - Jawa Barat )

KETENTUAN KELENGKAPAN PEMBERKASAN:

Semua berkas disusun rapih dan diurutkan (mulai dari depan):
Pas Foto 4x6 sebanyak 2 buah diberi identitas (nama dan asal sekolah) masukkan kedalam plastik
Fotokopi KTP orang tua
Foto Kondisi tempat tinggal (masukkan ke dalam plastik)
Slip Gaji Orang tua (keterangan penghasilan)
Fotokopi rekening listrik
Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan Tidak Buta warna
FotokopiKartu Identitas KIP/BSM
Fotokopi Kartu Keluarga
Printout data siswa hasil pendaftaran
Fotokopi akte kelahiran
Fotokopi raport yang sudah dilegalisir (semester 1 s.d 5 ). Perhatian: tiap halaman fotokopi rapor wajib dilegalisir. Jika
penilaian pada rapor menggunakan nilai huruf (misal A, B, C, atau D) maka sekolah wajib mengkonversi menjadi nilai angka
dengan skala 1-100. Surat keterangan hasil konversi nilai yang dilegalisir oleh kepala sekolah wajib disertakan bersama-sama
rapor. Tanpa surat keterangan konversi nilai, berkas tidak akan diproses.
Fotokopi Sertifikat Bukti Prestasi yang sudah dilegalisir (jika ada, apabila lebih dari satu urut berdasarkan prioritas)
Surat pernyataan bersedia dilakukan survei
Peta lokasi tempat tinggal
Surat rekomendasi dari sekolah
Berkas yang sudah terurut dan tersusun dimasukkan kedalam Map berwarna Hijau

PMDK BM POLBAN 2016 - Tanggal Cetak : 12-04-2016 14:10

1611103609 - SITI NITA KH - MAN TALAGA - D4-Teknik Informatika (BM)

12/04/2016 13:12

2 of 4

http://pmdk.polban.ac.id/tampilsiswa/printulangdaftar/1621911173539488

Data Siswa Peserta PMDK BM POLBAN 2016

Data Siswa Hasil Pendaftaran PMDK ini dimasukkan di dalam map.

Nama Pendaftar
No. Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Kota/Kab. Alamat
Kode Pos
Telepon
Asal SLTA
No. Induk Siswa Nasional (NISN)
Jurusan SLTA
Program Studi Pilihan PMDK
Prestasi Non Akademik/Ekstrakurikuler
Bidang Prestasi
Level Perolehan Prestasi
Penerima Beasiswa KIP/BSM
No. Identitas Beasiswa KIP/BSM

: SITI NITA KH
: 1611103609
: Kab. Majalengka, Jawa Barat
: 20-06-1996
: Perempuan
Desa Haurgeulis Rt/Rw 001/002 Kecamatan
:
Bantarujeg Kabupaten Majalengka
: Kab. Majalengka, Jawa Barat
: 45464
: 085724317796
: MAN TALAGA
: 9965170613
: IPA-SMU/SMA
: D4-Teknik Informatika
: Ada
: Olimpiade science
Kota/Kabupaten (Sertakan Bukti Prestasi
:
Dilegalisir)
: YA
: 38n4go45464001

PMDK BM POLBAN 2016 - Tanggal Cetak : 12-04-2016 14:10

1611103609 - SITI NITA KH - MAN TALAGA - D4-Teknik Informatika (BM)

12/04/2016 13:12

3 of 4

http://pmdk.polban.ac.id/tampilsiswa/printulangdaftar/1621911173539488

Data Nilai Siswa Peserta PMDK BM POLBAN 2016

Data Siswa Hasil Pendaftaran PMDK ini dimasukkan di dalam map.

Nama Pendaftar
No. Peserta
Asal SLTA
Program Studi Pilihan PMDK
Nilai Matematika Semester ke-1
Nilai Fisika Semester ke-1
Nilai Kimia Semester ke-1
Nilai B. Indonesia Semester ke-1
Nilai B. Inggris Semester ke-1
Nilai Ekonomi/Akuntansi Semester ke-1

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

73
76
79
85
79
79

Nilai Matematika Semester ke-2

Nilai Fisika Semester ke-2
Nilai Kimia Semester ke-2
Nilai B. Indonesia Semester ke-2
Nilai B. Inggris Semester ke-2
Nilai Ekonomi/Akuntansi Semester ke-2

:
:
:
:
:
:

80
76
78
82
78
80

Nilai Matematika Semester ke-3

Nilai Fisika Semester ke-3
Nilai Kimia Semester ke-3
Nilai B. Indonesia Semester ke-3
Nilai B. Inggris Semester ke-3

:
:
:
:
:

81
86
81
88
83

SITI NITA KH
1611103609
MAN TALAGA
D4-Teknik Informatika
Nilai Matematika Semester ke-4
Nilai Fisika Semester ke-4
Nilai Kimia Semester ke-4
Nilai B. Indonesia Semester ke-4
Nilai B. Inggris Semester ke-4

:
:
:
:
:

83
86
83
84
85

Nilai Matematika Semester ke-5

Nilai Fisika Semester ke-5
Nilai Kimia Semester ke-5
Nilai B. Indonesia Semester ke-5
Nilai B. Inggris Semester ke-5

:
:
:
:
:

89
87
86
82
82

PMDK BM POLBAN 2016 - Tanggal Cetak : 12-04-2016 14:10

1611103609 - SITI NITA KH - MAN TALAGA - D4-Teknik Informatika (BM)

12/04/2016 13:12

4 of 4

http://pmdk.polban.ac.id/tampilsiswa/printulangdaftar/1621911173539488

Data Orang Tua Siswa Peserta PMDK BM BM POLBAN 2016

Data Siswa Hasil Pendaftaran PMDK ini dimasukkan di dalam map.

Data Ayah/Wali
Nama Ayah/Wali
Pendidikan Ayah/Wali
Pekerjaan Ayah/Wali
Penghasilan Ayah/Wali
Tanggungan Keluarga

:
:
:
:
:

Alamat Ayah/Wali

Kota/Kab. Alamat Ayah/Wali

Kode Pos
Telepon Ayah/Wali
Nama Instansi Ayah/Wali
Kota/Kab. Instansi Ayah/Wali
Telepon Instansi Ayah/Wali

:
:
:
:
:
:

Tono
SD
LAIN-LAIN
Rp 1.200.000
6
Desa Haurgeulis Rt/Rw 001/002 Kecamatan Bantarujeg Kabupaten
Majalengka
Kab. Majalengka, Jawa Barat
45464
085724317796
,

Data Ibu
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu

:
:
:
:

Alamat Ibu

Kota/Kab. Alamat Ibu

Kode Pos
Telepon Ibu
Nama Instansi Ibu
Kota/Kab. Instansi Ibu
Telepon Instansi Ibu

:
:
:
:
:
:

Een Ratnengsih
SD
LAIN-LAIN
Rp 600.000
Desa Haurgeulis Rt/Rw 001/002 Kecamatan Bantarujeg Kabupaten
Majalengka
Kab. Majalengka, Jawa Barat
45464

PMDK BM POLBAN 2016 - Tanggal Cetak : 12-04-2016 14:10

1611103609 - SITI NITA KH - MAN TALAGA - D4-Teknik Informatika (BM)

12/04/2016 13:12